功能性三叉神经痛手术
作者：李光华 梁继峰 刘学宽 刘昕 肖君
单位：李光华(威海市口 腔医院耳鼻咽喉科，264200)；梁继峰(济宁市第一人民医院神经外科)；刘学宽(济宁市第一人民医院神经外科)；刘昕(威海市口 腔医院耳鼻咽喉科，264200)；肖君(威海市口 腔医院耳鼻咽喉科，264200)
关键词：功能性手术；三叉神经痛；血管减压松解梳理术
山东医大基础医学院学报000312 摘要 目的:探讨既能根治三叉神经痛,又能保留其神经生理功能的功能性三叉神经痛手术方案。方法:采用耳后小切口乙状窦后入路行三叉神经血管减压松解梳理术,治疗三叉神经痛112例,包括桥小脑角区域肿瘤继发三叉神经痛15例。结果:全部病例均一次手术治愈,保全了三叉神经生理功能,随访3个月～3年,近期治愈率100%,无1例复发,仅部分病例留有面部麻木(此组病例因术前均做过无水酒精封闭等治疗)。术中发现责任血管91例,神经受压106例,占94.6%。结论:血管减压松解梳理术是治疗三叉神经痛理想的功能性术式。应用冷光源导光束直视手术,有利于责任血管的发现。处理好岩静脉能提高手术成功率。责任血管是指压迫三叉神经感觉根入根区敏感区的血管。
, http://www.100md.com
中图分类号 R 745.1+1 文献标识码:A
文章编号:1008-8202(2000)03-0158-02
Functional operation of trigeminal neuralgia
Li Guanghua
(Weihai Stomatology Hospital,Weihai,264200)
Liang Jifeng
(The First People′s Hospital of Jining City)
Liu Xuekuan2
, 百拇医药
(The First People′s Hospital of Jining City)
Abstract Objective: To explore the functional operation,which not only completely cure the trigeminal neuralgia,but also keep the physiological function of the trigeminal nerve. Method: 112 cases with trigeminal neuralgia,including 15 cases with cerebellopontile angle tumors,have been operated with vascular decompression and splitting of nerve roots. Results: All cases were cured,and kept the physiological function.Followed up 3 months to 3 years,the cure rate was 100%.Responsible vessels were found in 91 cases,the 106 roots entry zone of trigeminal nerve were pressed. Conclusions: The vascular decompression and splitting is the satisfying functional operation to the trigeminal neuralgia.Using the fibrous light bunch is beneficial to the discovery of responsible vessel.Doing better with the petrosal vein will increase the successful rate of operation.
, 百拇医药
Key words Functional operation;Trigeminal neuralgia;Vascular decompression and splitting
功能性三叉神经痛手术即在根治疼 痛发 作的同时保留了三叉神经的生理功能。我院自1995年开始采用耳后小切口乙状窦后入路神经 血管减压松解梳理术式行功能性三叉神经痛手术112例,治疗效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 112例中,男47例,女65例;26～84岁,病 程1～33年。其中I支痛7例,Ⅰ、Ⅱ支痛16例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛28例,Ⅲ支痛12例,Ⅱ、Ⅲ支 痛49例。术中发现责任血管91例,占81.3%,未发现责任血管6例,占5.4%。肿瘤继发三叉 神经痛15例,占13.3%,其中原发性胆脂瘤11例,神经鞘瘤1例,脑膜瘤3例。可见三叉神经受压 106例,占94.6%。伴高血压病19例,耳鸣11例,面肌痉挛4例。住院8～21d,平均13d。
, 百拇医药
1 .2 手术方法 局麻或全麻。患者仰卧取向健侧侧头位,上身抬高20°。耳后沟中点向枕结 节方向横切口5～6cm,以枕乳缝交点处钻颅,扩大骨窗,前至乙状窦后缘,上至横窦下缘约2cm ×3cm,上下径略大于前后径。用“⊥”切口切开硬脑膜,悬吊硬脑膜瓣,缓慢放出桥池脑 脊 液,待小脑下陷后,在冷光源导光束照明下,首先探查岩静脉,观察其属支、走行、怒张情况, 对阻挡视线、影响操作及怒张明显有破裂危险者,用双极电凝剪断。充分分离松解三叉神经 后根周围蛛网膜,探清责任血管,尤其要探清易遗漏的入根区桥脑腹内侧的血管。辩认分离 责任血管后,用毛涤纶片隔离,再梳理感觉后根区5～10个平面,用温生理盐水冲洗术野并灌 注适量温生理盐水补充脑脊液,间断缝合硬脑膜及头皮各层。
术后用抗生素5～8d,应用 地塞米松10～20mg 3～5d,一般不用脱水剂,只有5例肿瘤患者术后有反应性脑水肿用3～5 d甘露醇。
2 结 果
, 百拇医药
全部病例均一次手术保全三叉神经生理功能且治 愈,随访3个月～3年,近期治愈率100%,无1例复发。3例实性肿瘤中1例留有完全性面瘫,2例 遗留不完全面瘫。37例出现一过性口唇粘膜皮肤疱疹,均有不同程度的面部麻木感,一般在术 后8d～2个月内消失,53例术前曾行封闭、撕脱者遗留面部麻木感,但痛、温觉、触觉都存在 。
3 讨 论
3.1 三叉神经痛的病因 国内外文献归纳为血管压迫、 肿瘤压迫、蛛网膜粘连等[1-10]。不论是血管压迫、蛛网膜粘连或是其他原因, 其部位均在三叉神经根部。在治疗上应遵循功能神经外科治疗学原则,即在彻底去除病因的 同时最大限度地保留神经的生理功能。我们采用血管减压松解梳理术的综合术式[9] ,通过充分松解和分离粘连的蛛网膜和责任血管,使血管或小脑的正常搏动构不成机械性牵 拉刺激或损伤,不致于产生病理冲动而引发疼痛;同时通过对三叉神经感觉根适当贯穿梳理, 进一步去除了膜性粘连及异常电位蓄积,阻滞了异常传导刺激,从而根除疼痛的发作。适当梳 理对感觉神经根纤维不会造成严重损伤,所以,能保留神经的生理功能。实践证明,该术式确 能弥补单纯血管减压或单纯梳理术的不足,不致因单行血管减压时个别病例确实找不到责任 血管而束手无策。有责任血管而发现不了或发现责任血管而不予处理只行梳理是不科学的。 过分强调单纯梳理术的治疗效果也是难以令人致信的。因此,我们认为,功能性三叉神经痛手 术即血管减压松解梳理术是目前根治三叉神经痛理想的手术方法,可取代感觉根切断术。
, 百拇医药
3 .2 照明 本组病例多在冷光源导光束照明下完成手术。直视下操作,术者方便,视野 宽阔,能从不同角度很好地观察根区,不易遗漏责任血管,而且由于颅内血管神经红白分明,只 要视力正常,足以观察清楚,而且不失真。在显微镜下操作相对较清晰,但由于骨窗小,位置深 、视野局限、失真,所以,观察根区效果差,尤其对小脑下陷不满意者根本无法视清根区,容易 遗漏责任血管。在桥小脑角内窥镜下施行手术,观察更为全面,不易遗漏责任血管,但术者要 单手操作也有不便,可作为一种补充方法。本组5例在显微镜下及导光束照明下未发现责任血 管,改用内窥镜即观察到位于三叉神经根腹内侧隐藏的责任血管。
3.3 并发症的防治 岩静脉的损伤及破裂是桥小脑角区域手术中或手术后出血的主要原因,会发生严重并发症和 致手术失败。我们主张,硬脑膜采用“⊥”形切口。进入桥小脑角后首先探查和处理岩静 脉, 对影响操作,阻挡视线,怒张明显有破裂危险及影响小脑下陷者,首先电凝后剪断,既可增加 手术的安全性,又开阔了视野[9]。本组无1例术中及术后发生出血。术中轻柔操 作,保护好小脑避免过度受压,避免刺激脑干,术毕用温生理盐水彻底冲洗术腔防止血液残留 、灌注适量生理盐水补充脑脊液等可防止或减轻脑水肿、低颅压及气脑的发生。本组病例术 后常规测颅压,多数正常或偏低,无1例增高,所以,我们主张此类患者术后不必常规应用脱 水剂。另外,术中尽量避免打开乳突腔、严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的 关键。一旦打开了乳突气房应严格封闭。
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3.4 责任血管的辩认 近年,国内外学者报道, 血管压迫率为60%～95%不等[2、3、5、8],我们认为,结果差异大与选择手术方式 、显露根区不全及术者研究的血管压迫标准不尽相同或存在某些虚构现象[10 ]有关。从本组病例中我们发现,有些患者不止一条血管贴附神经。于局麻手术时发现,小 脑动脉分支呈袢状贴附于远离神经根区的往往不是责任血管,爬行于入根区(敏感区)有粘 连的细小血管或隐藏在三叉神经根腹内侧的血管则更有意义。吕福林等[6]研究发 现,在三叉神经出桥脑2～3mm处,为周围神经与中枢神经的移行区,缺乏雪旺氏细胞的包裹,临 床称为敏感区。他还发现,贯穿于神经感觉根的血管,剖开神经束将血管离开敏感区,疼 痛即终止。这更有说服力,因为正常的颅内血管无平滑肌及入颅时的缓冲是无搏动性的。 我们发现,有的患者责任血管搏动明显、颈动脉管口异常、缓冲力降低也是诱发疼痛的因素 之一,但这有待进一步研究。
作者简介：李光华(1962-)男，山东人，威海市口腔医院耳鼻咽喉科主任，副主任医师，主要从事喉科学的研究。
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参考文献
1，Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia[J].J Neuro Surg,1967,26:159
2，尹居中,等.三叉神经痛的病因及显微手术治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1989,4:225
3，桂训海,朱光君,王世巴.三叉神经痛与蛛网膜粘连的关系及治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,4:232
4，张开文.神经血管减压术[J].日本医学介绍,1990,1:44
5，刘学宽.耳后小切口三叉神经感觉根切断术临床及病理研究[J].中华神经外科杂志,1988,4:110
, 百拇医药
6，吕福林,陈援朝,郑鲁等.桥脑旁三叉神经微血管与临床关系的研究[J].中华神经外科杂志,1997,3:160
7，樊忠.桥小脑角血管压迫及其减压术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1989,1:58
8，李光华,梁继锋,刘学宽,等.血管减压梳理松解术治疗三叉神经痛[J].中国微侵袭神经外科杂志,1998,1:51
9，李光华,梁继锋,刘昕.桥小脑角手术中切断岩静脉的意义[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:528
10，樊兆民.显微血管压迫:神经科学中的虚构现象[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,1994,18:220
(收稿日期 2000-01-10), http://www.100md.com
单位：李光华(威海市口 腔医院耳鼻咽喉科，264200)；梁继峰(济宁市第一人民医院神经外科)；刘学宽(济宁市第一人民医院神经外科)；刘昕(威海市口 腔医院耳鼻咽喉科，264200)；肖君(威海市口 腔医院耳鼻咽喉科，264200)
关键词：功能性手术；三叉神经痛；血管减压松解梳理术
山东医大基础医学院学报000312 摘要 目的:探讨既能根治三叉神经痛,又能保留其神经生理功能的功能性三叉神经痛手术方案。方法:采用耳后小切口乙状窦后入路行三叉神经血管减压松解梳理术,治疗三叉神经痛112例,包括桥小脑角区域肿瘤继发三叉神经痛15例。结果:全部病例均一次手术治愈,保全了三叉神经生理功能,随访3个月～3年,近期治愈率100%,无1例复发,仅部分病例留有面部麻木(此组病例因术前均做过无水酒精封闭等治疗)。术中发现责任血管91例,神经受压106例,占94.6%。结论:血管减压松解梳理术是治疗三叉神经痛理想的功能性术式。应用冷光源导光束直视手术,有利于责任血管的发现。处理好岩静脉能提高手术成功率。责任血管是指压迫三叉神经感觉根入根区敏感区的血管。
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中图分类号 R 745.1+1 文献标识码:A
文章编号:1008-8202(2000)03-0158-02
Functional operation of trigeminal neuralgia
Li Guanghua
(Weihai Stomatology Hospital,Weihai,264200)
Liang Jifeng
(The First People′s Hospital of Jining City)
Liu Xuekuan2
, 百拇医药
(The First People′s Hospital of Jining City)
Abstract Objective: To explore the functional operation,which not only completely cure the trigeminal neuralgia,but also keep the physiological function of the trigeminal nerve. Method: 112 cases with trigeminal neuralgia,including 15 cases with cerebellopontile angle tumors,have been operated with vascular decompression and splitting of nerve roots. Results: All cases were cured,and kept the physiological function.Followed up 3 months to 3 years,the cure rate was 100%.Responsible vessels were found in 91 cases,the 106 roots entry zone of trigeminal nerve were pressed. Conclusions: The vascular decompression and splitting is the satisfying functional operation to the trigeminal neuralgia.Using the fibrous light bunch is beneficial to the discovery of responsible vessel.Doing better with the petrosal vein will increase the successful rate of operation.
, 百拇医药
Key words Functional operation;Trigeminal neuralgia;Vascular decompression and splitting
功能性三叉神经痛手术即在根治疼 痛发 作的同时保留了三叉神经的生理功能。我院自1995年开始采用耳后小切口乙状窦后入路神经 血管减压松解梳理术式行功能性三叉神经痛手术112例,治疗效果满意,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 112例中,男47例,女65例;26～84岁,病 程1～33年。其中I支痛7例,Ⅰ、Ⅱ支痛16例,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛28例,Ⅲ支痛12例,Ⅱ、Ⅲ支 痛49例。术中发现责任血管91例,占81.3%,未发现责任血管6例,占5.4%。肿瘤继发三叉 神经痛15例,占13.3%,其中原发性胆脂瘤11例,神经鞘瘤1例,脑膜瘤3例。可见三叉神经受压 106例,占94.6%。伴高血压病19例,耳鸣11例,面肌痉挛4例。住院8～21d,平均13d。
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1 .2 手术方法 局麻或全麻。患者仰卧取向健侧侧头位,上身抬高20°。耳后沟中点向枕结 节方向横切口5～6cm,以枕乳缝交点处钻颅,扩大骨窗,前至乙状窦后缘,上至横窦下缘约2cm ×3cm,上下径略大于前后径。用“⊥”切口切开硬脑膜,悬吊硬脑膜瓣,缓慢放出桥池脑 脊 液,待小脑下陷后,在冷光源导光束照明下,首先探查岩静脉,观察其属支、走行、怒张情况, 对阻挡视线、影响操作及怒张明显有破裂危险者,用双极电凝剪断。充分分离松解三叉神经 后根周围蛛网膜,探清责任血管,尤其要探清易遗漏的入根区桥脑腹内侧的血管。辩认分离 责任血管后,用毛涤纶片隔离,再梳理感觉后根区5～10个平面,用温生理盐水冲洗术野并灌 注适量温生理盐水补充脑脊液,间断缝合硬脑膜及头皮各层。
术后用抗生素5～8d,应用 地塞米松10～20mg 3～5d,一般不用脱水剂,只有5例肿瘤患者术后有反应性脑水肿用3～5 d甘露醇。
2 结 果
, 百拇医药
全部病例均一次手术保全三叉神经生理功能且治 愈,随访3个月～3年,近期治愈率100%,无1例复发。3例实性肿瘤中1例留有完全性面瘫,2例 遗留不完全面瘫。37例出现一过性口唇粘膜皮肤疱疹,均有不同程度的面部麻木感,一般在术 后8d～2个月内消失,53例术前曾行封闭、撕脱者遗留面部麻木感,但痛、温觉、触觉都存在 。
3 讨 论
3.1 三叉神经痛的病因 国内外文献归纳为血管压迫、 肿瘤压迫、蛛网膜粘连等[1-10]。不论是血管压迫、蛛网膜粘连或是其他原因, 其部位均在三叉神经根部。在治疗上应遵循功能神经外科治疗学原则,即在彻底去除病因的 同时最大限度地保留神经的生理功能。我们采用血管减压松解梳理术的综合术式[9] ,通过充分松解和分离粘连的蛛网膜和责任血管,使血管或小脑的正常搏动构不成机械性牵 拉刺激或损伤,不致于产生病理冲动而引发疼痛;同时通过对三叉神经感觉根适当贯穿梳理, 进一步去除了膜性粘连及异常电位蓄积,阻滞了异常传导刺激,从而根除疼痛的发作。适当梳 理对感觉神经根纤维不会造成严重损伤,所以,能保留神经的生理功能。实践证明,该术式确 能弥补单纯血管减压或单纯梳理术的不足,不致因单行血管减压时个别病例确实找不到责任 血管而束手无策。有责任血管而发现不了或发现责任血管而不予处理只行梳理是不科学的。 过分强调单纯梳理术的治疗效果也是难以令人致信的。因此,我们认为,功能性三叉神经痛手 术即血管减压松解梳理术是目前根治三叉神经痛理想的手术方法,可取代感觉根切断术。
, 百拇医药
3 .2 照明 本组病例多在冷光源导光束照明下完成手术。直视下操作,术者方便,视野 宽阔,能从不同角度很好地观察根区,不易遗漏责任血管,而且由于颅内血管神经红白分明,只 要视力正常,足以观察清楚,而且不失真。在显微镜下操作相对较清晰,但由于骨窗小,位置深 、视野局限、失真,所以,观察根区效果差,尤其对小脑下陷不满意者根本无法视清根区,容易 遗漏责任血管。在桥小脑角内窥镜下施行手术,观察更为全面,不易遗漏责任血管,但术者要 单手操作也有不便,可作为一种补充方法。本组5例在显微镜下及导光束照明下未发现责任血 管,改用内窥镜即观察到位于三叉神经根腹内侧隐藏的责任血管。
3.3 并发症的防治 岩静脉的损伤及破裂是桥小脑角区域手术中或手术后出血的主要原因,会发生严重并发症和 致手术失败。我们主张,硬脑膜采用“⊥”形切口。进入桥小脑角后首先探查和处理岩静 脉, 对影响操作,阻挡视线,怒张明显有破裂危险及影响小脑下陷者,首先电凝后剪断,既可增加 手术的安全性,又开阔了视野[9]。本组无1例术中及术后发生出血。术中轻柔操 作,保护好小脑避免过度受压,避免刺激脑干,术毕用温生理盐水彻底冲洗术腔防止血液残留 、灌注适量生理盐水补充脑脊液等可防止或减轻脑水肿、低颅压及气脑的发生。本组病例术 后常规测颅压,多数正常或偏低,无1例增高,所以,我们主张此类患者术后不必常规应用脱 水剂。另外,术中尽量避免打开乳突腔、严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的 关键。一旦打开了乳突气房应严格封闭。
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3.4 责任血管的辩认 近年,国内外学者报道, 血管压迫率为60%～95%不等[2、3、5、8],我们认为,结果差异大与选择手术方式 、显露根区不全及术者研究的血管压迫标准不尽相同或存在某些虚构现象[10 ]有关。从本组病例中我们发现,有些患者不止一条血管贴附神经。于局麻手术时发现,小 脑动脉分支呈袢状贴附于远离神经根区的往往不是责任血管,爬行于入根区(敏感区)有粘 连的细小血管或隐藏在三叉神经根腹内侧的血管则更有意义。吕福林等[6]研究发 现,在三叉神经出桥脑2～3mm处,为周围神经与中枢神经的移行区,缺乏雪旺氏细胞的包裹,临 床称为敏感区。他还发现,贯穿于神经感觉根的血管,剖开神经束将血管离开敏感区,疼 痛即终止。这更有说服力,因为正常的颅内血管无平滑肌及入颅时的缓冲是无搏动性的。 我们发现,有的患者责任血管搏动明显、颈动脉管口异常、缓冲力降低也是诱发疼痛的因素 之一,但这有待进一步研究。
作者简介：李光华(1962-)男，山东人，威海市口腔医院耳鼻咽喉科主任，副主任医师，主要从事喉科学的研究。
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参考文献
1，Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia[J].J Neuro Surg,1967,26:159
2，尹居中,等.三叉神经痛的病因及显微手术治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1989,4:225
3，桂训海,朱光君,王世巴.三叉神经痛与蛛网膜粘连的关系及治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,4:232
4，张开文.神经血管减压术[J].日本医学介绍,1990,1:44
5，刘学宽.耳后小切口三叉神经感觉根切断术临床及病理研究[J].中华神经外科杂志,1988,4:110
, 百拇医药
6，吕福林,陈援朝,郑鲁等.桥脑旁三叉神经微血管与临床关系的研究[J].中华神经外科杂志,1997,3:160
7，樊忠.桥小脑角血管压迫及其减压术[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1989,1:58
8，李光华,梁继锋,刘学宽,等.血管减压梳理松解术治疗三叉神经痛[J].中国微侵袭神经外科杂志,1998,1:51
9，李光华,梁继锋,刘昕.桥小脑角手术中切断岩静脉的意义[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:528
10，樊兆民.显微血管压迫:神经科学中的虚构现象[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册,1994,18:220
(收稿日期 2000-01-10), http://www.100md.com