正畸和正颌手术联合矫治牙颌畸形
作者：曾融生 杨小平 王大为 朱双林 廖贵清
单位：曾融生(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；杨小平(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；王大为(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；朱双林(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；廖贵清(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)
关键词：颌畸形；正畸学，矫治；正颌外科
中华口腔医学杂志000304 【摘要】目的 探讨正畸和正颌手术联合矫治牙颌畸形对于提高疗效、减少复发的临床意义。方法 对45例牙颌畸形患者行术前正畸-正颌手术-术后正畸模式的矫治，并与同期未进行术前、术后正畸的64例正颌手术病例比较，观察矫治后的颌面外形、咬合关系及疗效稳定性。结果 正畸和正颌手术联合矫治组治疗后咬合关系良好，咀嚼功能改善率为62.6%，畸形复发率为2.2%；单纯正颌手术组咀嚼功能改善率为42.2%，畸形复发率为7.8%。结论 正畸和正颌手术联合矫治牙颌畸形是提高矫治效果，达到颌、
平衡并减少畸形复发的理想方法。
, 百拇医药
Correction of dento-maxillofacial deformities by using both of orthodontics and orthognathic surgery
ZENG Rongsheng,YANG Xiaoping,WANG Dawei,et al.
(Department of Oral Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Sun Yet-sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510060,China)
【Abstract】Objective To study the clinical results and stability after correction of dento-maxillofacial deformities by using both of orthodontics and orthognathic surgery.Methods A group of 45 patients with dento-maxillofacial deformities were corrected by preoperative orthodontics-orthognathic surgery-postoperative orthodontics procedure.As a control,another group of 64 patients with the deformities were corrected by orthognathic surgery only.The facial appearance,occlusion and stability of two groups after correction were investigated and compared.Results In orthodontics and orthognathic surgery group,62.2% of patients declared that their mastication were improved.Relapse rate of deformities was 4.4%.In orthognathic surgery group,42.2% of patients declared that their mastication were improved.Relapse rate of deformities was 9.4%.Conclusions Using both of orthodontics and orthognathic surgery to correct dento-maxillofacial deformities is a good approach to improve results of correction,keep balance of occlusion and reduce the relapse of the deformities.
, http://www.100md.com
【Key words】Jaw deformalities;Orthodontics，corrective;Orthognathic surgery
因颌骨比例失调所致面部畸形或不对称，常伴有牙列紊乱，如牙列拥挤、个别牙移位及牙体长轴代偿性倾斜等，不但严重影响患者的面容，也使咀嚼功能甚至语言受到不同程度的干扰。对于这类牙颌畸形患者，单纯采用正畸治疗无法矫正畸形，而只采用正颌手术虽能改善颌面外形，但难于重建良好的咬合关系。应用正畸和正颌手术联合矫治才能获得高水平、满意而稳定的疗效[1]。1994年以来，我们对45例牙颌畸形患者进行正畸和正颌手术联合矫治，并与同期进行的64例单纯正颌手术病例进行临床疗效对比，现报告如下。
材料和方法
1.一般资料：自1993～1998年对109例牙颌畸形患者进行矫治，男性35例，女性74例。年龄17～40岁，平均24.6岁。实验组：45例，采用术前正畸-正颌手术-术后正畸矫治；对照组：64例，单纯行正颌手术矫治(表1)。
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表1 109例牙颌畸形的临床诊断及矫治方法(例) 临床诊断
实验组
对照组
上颌前突
13
18
上颌后缩
7
11
下颌前突
18
27
下颌偏斜
, http://www.100md.com
7
8
合计
45
64
2.矫治过程：实验组：术前正畸包括排齐个别牙及牙列，扩大狭窄的牙弓，纠正牙体长轴代偿性倾斜及移动牙齿留出所需的牙间隙以便截骨。随后的正颌手术采用常规术式(表2)，截骨段之间全部采用小型钛夹板内固定。术后3个月可行正畸，关闭过大的牙间隙，调整尖窝关系，增加咬合稳定性。对照组：确诊后，采用正颌手术矫正畸形的病例，伴有严重移位的个别牙也一并手术矫正，截骨段间全部采用小型钛夹板内固定。未进行术前术后正畸治疗。
表2 109例牙颌畸形的畸形分类及选用正颌术式(例) 正颌术式
上颌前突
, http://www.100md.com
上颌后缩
下颌前突
下颌偏斜
A组
B组
A组
B组
A组
B组
A组
B组
上颌前牙根尖下截骨
4
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6
0
0
0
0
0
0
上下颌前牙根尖下截骨
9
12
0
0
0
0
, 百拇医药
0
0
Le Fort I型截骨
0
0
7
11
0
0
0
0
下颌体Step截骨
0
, 百拇医药 0
0
0
3
3
0
1
升支斜行或垂直截骨
0
0
0
0
13
23
, 百拇医药
3
2
升支矢状劈开截骨
0
0
0
0
2
1
4
5
合 计
13
18
, 百拇医药
7
11
18
27
7
8
注：A组为实验组；B组为对照组 3.观察方法：本组病例随访1～5年。≤1年：12例，>1年：31例，>2年：27例，>3年：25例，>4年：14例。通过临床及X线检查测量观察患者术后骨愈合情况、畸形的复发情况(随访时截骨块及其牙齿回复移动至原截骨移动距离的1/2以上为复发)，询问患者治疗前后咀嚼的主观感觉，以此评价咀嚼功能的变化[2]。
结果
2例上颌前牙根尖下截骨术后半年出现中切牙牙髓坏死，2例术后1年因异物感而需取出内固定的小型钛夹板，其余病例无明显并发症。X线检查未见截骨段骨不愈合现象。实验组治疗后1年随访时，28例自觉咀嚼功能较治疗前改善(28/45，62.6%)，尤其在下颌前突及下颌偏斜患者中，改善率达84.0%(21/25)；14例自觉无明显改善，占31.1%(14/45)；3例自觉治疗后咀嚼功能较治疗前差(3/45，6.7%)。对照组治疗后1年随访时，27例自觉咀嚼功能较治疗前改善(27/64，42.2%)，其中下颌前突及下颌偏斜患者改善率为54.3%(19/35)，明显低于实验组(P<0.01)；28例患者自觉咀嚼功能无明显改善(28/64，43.8%)；9例诉咀嚼功能较治疗前差(9/64，14.1%)。随访期内，畸形复发8例(7.3%)，其中2例在实验组中(1例上颌后缩、1例下颌前突)，复发率为4.4%；6例在对照组中(2例上颌后缩、1例上颌前突、3例下颌前突)，复发率为9.4%。两者差异有显著性(P<0.01)。
, 百拇医药
讨论
1.对于牙颌畸形患者一般由正畸科医师接诊，如单纯用正畸治疗无法矫治时，则应由正畸科和正颌外科医师共同组成诊治小组，通过临床、X线检查及牙颌模型分析，确诊并分类，制定一系列正畸和正颌手术联合矫治治疗计划并分步实施[3]。治疗计划应让患者及其家属充分了解，以获得他们在治疗过程中的配合和坚持。因为一旦整个治疗计划按步骤实施后，如患者因某些原因(如惧怕手术)而中断治疗，则使相当一部分病例出现严重的后果。如本组病例中较常见的下颌前突患者，往往存在下前牙牙体长轴代偿性内倾。在正畸-正颌手术联合矫治过程中，首先应术前正畸，矫正内倾的下前牙后，再施行下颌体或升支截骨后退术，如术前正畸后患者不愿接受正颌手术，则势必造成更为严重的下颌前突及丧失前牙咬合功能(图1～3)。如患者对术前正畸不理解，甚至产生医疗纠纷。
图1 下颌前突X线侧位片，术前正畸前
, 百拇医药
图2 术前正畸后
图3 术后正畸后
2.牙颌畸形，特别是伴有严重颌骨畸形的患者经常存在着牙量骨量不协调，上下牙弓长宽高度不协调，个别牙错位等情况。相当一部分骨性牙颌畸形患者的上下牙体长轴代偿性倾斜，在下颌前突、上颌后缩及偏颌畸形患者中最常见。单纯正颌手术矫治虽使不协调的颌骨位置得到矫正，使畸形的外观得到相当程度的改善，但术中和术后难以建立较好的关系，甚至为了移动颌骨骨段而放弃大多数牙的尖窝接触或为了减少个别牙或不协调的牙弓干扰而不能获得最好效果的骨段移位[1]。术前正畸可有针对性的矫正影响术中和术后重建的因素，使术中移动骨段时能顺利建，再经过术后正畸，达到良好的咬合关系(图4，5)，使患者的咀嚼功能达到明显的改善。本研究实验组治疗后咀嚼功能改善率为62.6%，明显高于对照组(42.2%)，而在下颌前突和下颌偏斜病例中，经正畸和正颌手术联合治疗后，咀嚼功能改善率达84.0%，远远高于对照组(54.3%)，显示术前、术后正畸对于提高治疗后咀嚼功能的重要性。
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图4 下颌前突正畸-正颌联合矫治术前咬合情况
图5 下颌前突术后正畸治疗前后咬合情况
3.随着正颌手术的广泛开展，术后畸形的复发一直受到重视，并成为正颌外科重点研究的课题之一。不同作者报道的复发率相差较大，约在3.5%～60%之间[4，5]。早期截骨段之间采用钢丝拴结固定，复发率较高，目前采用小钢板(钛板)螺钉坚固内固定，复发率明显减低[6]。本组109例截骨段全部采用坚固内固定，矫治后复发率为7.3%。其中对照组复发率为9.4%，而实验组复发率为4.4%，两者差异有显著性。这主要是因为实验组在术前正畸及正颌手术基础上，已初步获得正常的颌骨位置关系和咬合关系，但由于术后新建立的关系难以立即取得平衡，新
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位也会受到咀嚼肌肉及韧带的牵引，要获得理想的口、、颌系统功能，则需要术后正畸，通过精细调整上下牙列的咬合关系，拮抗咀嚼肌群的牵引，使颌周组织在新的位置上有一个适应和改建的过程[1，7]，是术后长期保持疗效和预防复发的重要因素。
参考文献
1，傅民魁，张丁.牙颌面畸形外科治疗的术前术后正畸.中华口腔医学杂志，1996，31：248-250.
2，陈波，张震康，王兴，等.正颌外科手术后患者满意度调查.现代口腔医学杂志，1999， 13：42-43.
3，Bell WH.Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery.VolⅠ.1st ed.Philadelphia：WB Saunders,1992.1-100.
, http://www.100md.com
4，Welch TB.Stability in the correction of dentofacial deformities:a comprehensive review.J Oral Maxillofac Surg,1989,47：1142-1148.
5，韩志峰，王勇，王颖，等.正颌外科矫正牙颌面畸形300例总结.现代口腔医学杂志，1999，13：27-30.
6，Egbert M,Hepworth B,Myall R,et al.Stability of Le FortⅠosteotomy with maxillary advancement:a comparison of combined wire fixation and rigid fixation.J Oral Maxillofac Surg,1995,53:243-251.
7，房兵，邱蔚六，叶少波.正颌治疗前后咀嚼肌肌电变化的初步探讨.上海口腔医学，1999，8：143-146.
(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药
单位：曾融生(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；杨小平(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；王大为(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；朱双林(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)；廖贵清(中山医科大学口腔医学院口腔颌面外科 广州，510060)
关键词：颌畸形；正畸学，矫治；正颌外科
中华口腔医学杂志000304 【摘要】目的 探讨正畸和正颌手术联合矫治牙颌畸形对于提高疗效、减少复发的临床意义。方法 对45例牙颌畸形患者行术前正畸-正颌手术-术后正畸模式的矫治，并与同期未进行术前、术后正畸的64例正颌手术病例比较，观察矫治后的颌面外形、咬合关系及疗效稳定性。结果 正畸和正颌手术联合矫治组治疗后咬合关系良好，咀嚼功能改善率为62.6%，畸形复发率为2.2%；单纯正颌手术组咀嚼功能改善率为42.2%，畸形复发率为7.8%。结论 正畸和正颌手术联合矫治牙颌畸形是提高矫治效果，达到颌、
平衡并减少畸形复发的理想方法。, 百拇医药
Correction of dento-maxillofacial deformities by using both of orthodontics and orthognathic surgery
ZENG Rongsheng,YANG Xiaoping,WANG Dawei,et al.
(Department of Oral Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Sun Yet-sen University of Medical Sciences，Guangzhou 510060,China)
【Abstract】Objective To study the clinical results and stability after correction of dento-maxillofacial deformities by using both of orthodontics and orthognathic surgery.Methods A group of 45 patients with dento-maxillofacial deformities were corrected by preoperative orthodontics-orthognathic surgery-postoperative orthodontics procedure.As a control,another group of 64 patients with the deformities were corrected by orthognathic surgery only.The facial appearance,occlusion and stability of two groups after correction were investigated and compared.Results In orthodontics and orthognathic surgery group,62.2% of patients declared that their mastication were improved.Relapse rate of deformities was 4.4%.In orthognathic surgery group,42.2% of patients declared that their mastication were improved.Relapse rate of deformities was 9.4%.Conclusions Using both of orthodontics and orthognathic surgery to correct dento-maxillofacial deformities is a good approach to improve results of correction,keep balance of occlusion and reduce the relapse of the deformities.
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【Key words】Jaw deformalities;Orthodontics，corrective;Orthognathic surgery
因颌骨比例失调所致面部畸形或不对称，常伴有牙列紊乱，如牙列拥挤、个别牙移位及牙体长轴代偿性倾斜等，不但严重影响患者的面容，也使咀嚼功能甚至语言受到不同程度的干扰。对于这类牙颌畸形患者，单纯采用正畸治疗无法矫正畸形，而只采用正颌手术虽能改善颌面外形，但难于重建良好的咬合关系。应用正畸和正颌手术联合矫治才能获得高水平、满意而稳定的疗效[1]。1994年以来，我们对45例牙颌畸形患者进行正畸和正颌手术联合矫治，并与同期进行的64例单纯正颌手术病例进行临床疗效对比，现报告如下。
材料和方法
1.一般资料：自1993～1998年对109例牙颌畸形患者进行矫治，男性35例，女性74例。年龄17～40岁，平均24.6岁。实验组：45例，采用术前正畸-正颌手术-术后正畸矫治；对照组：64例，单纯行正颌手术矫治(表1)。
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表1 109例牙颌畸形的临床诊断及矫治方法(例) 临床诊断
实验组
对照组
上颌前突
13
18
上颌后缩
7
11
下颌前突
18
27
下颌偏斜
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7
8
合计
45
64
2.矫治过程：实验组：术前正畸包括排齐个别牙及牙列，扩大狭窄的牙弓，纠正牙体长轴代偿性倾斜及移动牙齿留出所需的牙间隙以便截骨。随后的正颌手术采用常规术式(表2)，截骨段之间全部采用小型钛夹板内固定。术后3个月可行正畸，关闭过大的牙间隙，调整尖窝关系，增加咬合稳定性。对照组：确诊后，采用正颌手术矫正畸形的病例，伴有严重移位的个别牙也一并手术矫正，截骨段间全部采用小型钛夹板内固定。未进行术前术后正畸治疗。
表2 109例牙颌畸形的畸形分类及选用正颌术式(例) 正颌术式
上颌前突
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上颌后缩
下颌前突
下颌偏斜
A组
B组
A组
B组
A组
B组
A组
B组
上颌前牙根尖下截骨
4
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6
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上下颌前牙根尖下截骨
9
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Le Fort I型截骨
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下颌体Step截骨
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升支斜行或垂直截骨
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升支矢状劈开截骨
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合 计
13
18
, 百拇医药
7
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18
27
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注：A组为实验组；B组为对照组 3.观察方法：本组病例随访1～5年。≤1年：12例，>1年：31例，>2年：27例，>3年：25例，>4年：14例。通过临床及X线检查测量观察患者术后骨愈合情况、畸形的复发情况(随访时截骨块及其牙齿回复移动至原截骨移动距离的1/2以上为复发)，询问患者治疗前后咀嚼的主观感觉，以此评价咀嚼功能的变化[2]。
结果
2例上颌前牙根尖下截骨术后半年出现中切牙牙髓坏死，2例术后1年因异物感而需取出内固定的小型钛夹板，其余病例无明显并发症。X线检查未见截骨段骨不愈合现象。实验组治疗后1年随访时，28例自觉咀嚼功能较治疗前改善(28/45，62.6%)，尤其在下颌前突及下颌偏斜患者中，改善率达84.0%(21/25)；14例自觉无明显改善，占31.1%(14/45)；3例自觉治疗后咀嚼功能较治疗前差(3/45，6.7%)。对照组治疗后1年随访时，27例自觉咀嚼功能较治疗前改善(27/64，42.2%)，其中下颌前突及下颌偏斜患者改善率为54.3%(19/35)，明显低于实验组(P<0.01)；28例患者自觉咀嚼功能无明显改善(28/64，43.8%)；9例诉咀嚼功能较治疗前差(9/64，14.1%)。随访期内，畸形复发8例(7.3%)，其中2例在实验组中(1例上颌后缩、1例下颌前突)，复发率为4.4%；6例在对照组中(2例上颌后缩、1例上颌前突、3例下颌前突)，复发率为9.4%。两者差异有显著性(P<0.01)。
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讨论
1.对于牙颌畸形患者一般由正畸科医师接诊，如单纯用正畸治疗无法矫治时，则应由正畸科和正颌外科医师共同组成诊治小组，通过临床、X线检查及牙颌模型分析，确诊并分类，制定一系列正畸和正颌手术联合矫治治疗计划并分步实施[3]。治疗计划应让患者及其家属充分了解，以获得他们在治疗过程中的配合和坚持。因为一旦整个治疗计划按步骤实施后，如患者因某些原因(如惧怕手术)而中断治疗，则使相当一部分病例出现严重的后果。如本组病例中较常见的下颌前突患者，往往存在下前牙牙体长轴代偿性内倾。在正畸-正颌手术联合矫治过程中，首先应术前正畸，矫正内倾的下前牙后，再施行下颌体或升支截骨后退术，如术前正畸后患者不愿接受正颌手术，则势必造成更为严重的下颌前突及丧失前牙咬合功能(图1～3)。如患者对术前正畸不理解，甚至产生医疗纠纷。
图1 下颌前突X线侧位片，术前正畸前
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图2 术前正畸后
图3 术后正畸后
2.牙颌畸形，特别是伴有严重颌骨畸形的患者经常存在着牙量骨量不协调，上下牙弓长宽高度不协调，个别牙错位等情况。相当一部分骨性牙颌畸形患者的上下牙体长轴代偿性倾斜，在下颌前突、上颌后缩及偏颌畸形患者中最常见。单纯正颌手术矫治虽使不协调的颌骨位置得到矫正，使畸形的外观得到相当程度的改善，但术中和术后难以建立较好的
关系，甚至为了移动颌骨骨段而放弃大多数牙的尖窝接触或为了减少个别牙或不协调的牙弓干扰而不能获得最好效果的骨段移位[1]。术前正畸可有针对性的矫正影响术中和术后重建的因素，使术中移动骨段时能顺利建，再经过术后正畸，达到良好的咬合关系(图4，5)，使患者的咀嚼功能达到明显的改善。本研究实验组治疗后咀嚼功能改善率为62.6%，明显高于对照组(42.2%)，而在下颌前突和下颌偏斜病例中，经正畸和正颌手术联合治疗后，咀嚼功能改善率达84.0%，远远高于对照组(54.3%)，显示术前、术后正畸对于提高治疗后咀嚼功能的重要性。, http://www.100md.com
图4 下颌前突正畸-正颌联合矫治术前咬合情况
图5 下颌前突术后正畸治疗前后咬合情况
3.随着正颌手术的广泛开展，术后畸形的复发一直受到重视，并成为正颌外科重点研究的课题之一。不同作者报道的复发率相差较大，约在3.5%～60%之间[4，5]。早期截骨段之间采用钢丝拴结固定，复发率较高，目前采用小钢板(钛板)螺钉坚固内固定，复发率明显减低[6]。本组109例截骨段全部采用坚固内固定，矫治后复发率为7.3%。其中对照组复发率为9.4%，而实验组复发率为4.4%，两者差异有显著性。这主要是因为实验组在术前正畸及正颌手术基础上，已初步获得正常的颌骨位置关系和咬合关系，但由于术后新建立的
关系难以立即取得平衡，新, http://www.100md.com
位也会受到咀嚼肌肉及韧带的牵引，要获得理想的口、
、颌系统功能，则需要术后正畸，通过精细调整上下牙列的咬合关系，拮抗咀嚼肌群的牵引，使颌周组织在新的位置上有一个适应和改建的过程[1，7]，是术后长期保持疗效和预防复发的重要因素。参考文献
1，傅民魁，张丁.牙颌面畸形外科治疗的术前术后正畸.中华口腔医学杂志，1996，31：248-250.
2，陈波，张震康，王兴，等.正颌外科手术后患者满意度调查.现代口腔医学杂志，1999， 13：42-43.
3，Bell WH.Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery.VolⅠ.1st ed.Philadelphia：WB Saunders,1992.1-100.
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4，Welch TB.Stability in the correction of dentofacial deformities:a comprehensive review.J Oral Maxillofac Surg,1989,47：1142-1148.
5，韩志峰，王勇，王颖，等.正颌外科矫正牙颌面畸形300例总结.现代口腔医学杂志，1999，13：27-30.
6，Egbert M,Hepworth B,Myall R,et al.Stability of Le FortⅠosteotomy with maxillary advancement:a comparison of combined wire fixation and rigid fixation.J Oral Maxillofac Surg,1995,53:243-251.
7，房兵，邱蔚六，叶少波.正颌治疗前后咀嚼肌肌电变化的初步探讨.上海口腔医学，1999，8：143-146.
(收稿日期：1999-11-11), 百拇医药