上颌骨牵引成骨术矫治上颌牙弓狭窄
作者：周彦恒 王兴 林野 李自力 孙燕楠 贾培增
单位：周彦恒(北京医科大学口腔医学院正畸科 100081)；孙燕楠(北京医科大学口腔医学院正畸科 100081)；贾培增(北京医科大学口腔医学院正畸科 100081)；王兴(口腔颌面外科)林野(口腔颌面外科)；李自力(口腔颌面外科)
关键词：骨延长术；上颌骨；快速腭扩展
中华口腔医学杂志000305
【摘要】目的 观察上颌骨牵引成骨术矫治上颌牙弓狭窄的疗效。方法 对10例成年患者行上颌Le Fort I型截骨术(不移动骨块)，并手术截开腭中缝骨联结。以上颌快速扩弓装置(64｜46带环)，每日打开螺旋4次，共1.0 mm。其中2例行单侧扩大牙弓，矫正上颌单侧牙弓宽度不足。利用计算机图形数据分析系统对扩弓前后的后前位头颅定位片进行测量(上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙间的宽度)并通过上颌前部咬合片观察腭中缝的打开情况及新骨的形成。结果 上颌牙弓扩大能在短时期内完成。上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙扩大量分别达到3.84 mm、3.25 mm和5.61 mm。X线片显示，2～3个月时新骨充满打开的骨缝，完成上颌骨宽度的增加。上颌后牙有不同程度的颊向倾斜移动。结论 通过手术辅助的方法，以牙齿做支抗，行上颌骨宽度牵引成骨术可获满意的临床疗效。
, 百拇医药
Distraction osteogenesis for correction of maxillary constriction
ZHOU Yanheng,WANG Xing,LIN Ye,et al.
(Department of Orthodontics，School of Stomatology，Beijing Medical University,Beijing 100081，China)
【Abstract】Objective To study the methods and effects of distraction osteogenesis for correction of maxillary constriction.Methods 10 cases (5 males,and 5 females,aged 16-33 years,average 19.6) were treated by distraction osteogenesis for correction of maxillary constriction.Le Fort I osteotomy and palatal suture osteotomy for the upper jaw were made before opening of the Hyrax screw expander.Totally four times of opening the screw a day were performed.2 cases were expanded unilaterally.The AP head films were analyzed using Image and Database Analysis System (IDAS) before and after expansion.Results ①Expansion of upper arch was achieved done within a few days,and the maxilla,maxillary dental base and the posterior teeth were expanded as much as 3.84 mm,3.25 mm,and 5.61 mm respectively.②The new bone was formed between the opened suture in two weeks,and filled the suture in 2 to 3 months.③Maxillary teeth tipped bucally a little bit.Conclusions Distaction osteogenesis rapid maxillary expansion could get a good result following Le Fort I and palatal suture osteotomy for correction of maxillary constriction.
, 百拇医药
【Key words】Bone lengthening；Maxilla；Rapid maxillary expansion
上颌骨横向发育不足导致的上颌牙弓狭窄可引起后牙反
、上下颌咬合关系不良，甚至伴有前牙开或上下颌前后向不协调畸形。处于生长发育期的(13～15岁以下)患者通过上颌快速腭扩展(rapid maxillary expansion，RME)进行治疗，可取得显著效果[1-3]。成年患者的腭中缝及上颌其他骨缝已融合，单纯RME难以奏效。由于腭中缝和上颌骨的外侧壁及周围的骨缝的阻力，单纯的上颌扩弓只能以颊向倾斜上颌牙实现，无法取得真正意义上的上颌牙弓扩大。有报道，18岁以上的患者RME治疗后复发达63%[4]。对此通常采用上颌Le Fort I型分块截骨术，扩大上颌牙弓，但术后稳定性较差[5]。在成人期扩大上颌牙弓、矫治上下颌骨牙弓宽度不调的方法是手术辅助上颌快速腭扩展(surgically assisted rapid maxillary expansion，SA-RME或surgically assisted maxillary expansion，SME)[6，7]。此法是手术切开上颌骨外侧壁骨皮质及腭中缝，减小扩弓的阻力，利用Ilizarov[8]牵引成骨的原理，快速打开上颌骨缝并自行成骨。我们用这种方法治疗成人上颌骨牙弓狭窄并探讨其机制。
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材料和方法
1.临床资料：本组10例均来自北京医科大学口腔医学院正畸科患者。男女各5例，年龄16～33岁，平均19.6岁。患者的错类型：上颌后缩、下颌前突、前牙开、上颌牙弓狭窄4例；上颌前突、下颌后缩、前牙开、上颌牙弓狭窄1例；下颌偏斜、单侧后牙反、下颌牙弓过宽1例；上颌后缩、下颌前突、上颌牙弓狭窄1例；上颌后缩、上颌牙弓狭窄1例；唇腭裂继发上颌后缩、下颌前突、上颌牙弓狭窄、单侧后牙反1例。手术方法：除单侧反者行单侧Le Fort I型截骨术外，其余均行Le Fort I型截骨术+腭中缝截开术。
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2.手术及扩大牙弓方法：术前在
带环上焊接Hyrax螺旋扩大器，玻璃离子水门汀粘固(图1)。经鼻腔插管全身麻醉下常规Le Fort I型截骨术粘骨膜切开，骨膜下剥离显露前鼻棘、上颌梨状孔边缘、上颌窦前外后壁直达翼上颌连结，行Le Fort I型截骨，凿断翼上颌连结，凿断上颌窦内、后壁。自中切牙间截开牙槽嵴部骨质并向后截开腭侧骨板，分开腭中缝。术后5 d开始扩大上颌牙弓，每日打开螺旋扩大器4次(8：00、12：00、16：00和20：00)，每次90°，每日约扩大1 mm，直至预计的扩大量并需少量过矫正。扩弓完成后以自凝塑料将螺旋扩大器固定(图2)，保持3个月，继续其他正畸治疗。扩弓前后的正面像如图3，4。2例因单侧后牙反，仅单侧上颌牙弓扩大。手术时，仅在需要扩大牙弓侧截骨，对侧未截骨，其余8例均为双侧上颌牙弓扩大。全部患者均在术前、扩弓后拍摄后前位定位头颅正位片及上颌前部咬合片，资料完整的8例计入统计分析。 
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图1 Hyrax螺旋扩大器(扩弓前)
图2 上颌扩弓后牙弓大小的变化
图3 扩弓前像
图4 扩弓后像
3.X线头影测量方法：头颅正位片测量法：测量上颌牙弓基骨宽度。将X线片通过ACUS II型扫描仪以FotoLook 95 V2.08程序将扩弓前后的正位片存入计算机，用北京医科大学开发的影像数据分析系统程序(image database analysis system，IDAS)定点测量扩弓前后上颌骨、上颌牙弓基骨和上颌后牙的宽度(图5)。测量项目包括上颌骨宽度、上颌基骨宽度和上颌牙弓宽度。扩弓前后数据以SPSS软件包进行配对t检验。根据上颌前部咬合片观察腭中缝打开和成骨情况。
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标志点：
JL：左侧颧点
JR：右侧颧点
LP：左侧上颌骨牙槽基座点
RP：右侧上颌骨牙槽基座点
ULM：左侧磨牙颊侧面最外点
URM：右侧磨牙颊侧面最外点
图5 后前位正位片测量标志点示意图
结果
后前位头颅定位X线片测量结果见表1、2。从表1、2的测量结果和配对t检验结果可知，上颌骨最大扩大量达到8.05 mm,最小量为2.00 mm,平均3.80 mm，与扩弓前相比，上颌牙弓扩大量差异有极显著性 (P<0.001)。上颌牙弓基骨最大扩大量为4.04 mm,最小量为3.18 mm,平均为3.25 mm,与扩弓前相比差异有极显著性(P<0.001)。上颌磨牙的扩大量为3.20～8.34 mm,平均5.60 mm，与扩弓前差异有极显著性 (P<0.001)。上颌牙槽基骨与磨牙扩大的平均比率约为0.62(0.43～0.96),上颌骨与磨牙扩大的平均比率为0.69 (0.40～0.96)。这充分说明牵引成骨术扩大上颌牙弓时，上颌磨牙仍有不同程度的颊向倾斜移动。
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表1 上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙扩弓前后的宽度变化 病例序号
测量项目
治疗前(mm)
扩弓后
(mm)
扩弓前后差异
(mm)
上颌骨/磨牙宽度、牙弓基骨/磨牙宽度扩大比率
1
JL-JR
70.73
74.42
, 百拇医药
3.69
0.579278
LP-RP
67.20
71.24
4.04
0.634223
ULM-URM
63.66
70.03
6.37
2
JL-JR
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65.05
68.50
3.45
0.593804
LP-RP
61.90
65.23
3.33
0.573150
ULM-URM
58.85
64.66
5.81
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3
JL-JR
64.67
69.07
4.40
0.944206
LP-RP
63.30
65.30
2.00
0.429185
ULM-URM
61.40
, 百拇医药
66.06
4.66
4
JL-JR
73.02
75.89
2.87
0.817664
LP-RP
69.43
72.79
3.36
0.957265
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ULM-URM
66.87
70.38
3.51
5
JL-JR
68.24
71.80
3.56
0.507123
LP-RP
62.93
66.11
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3.18
0.452991
ULM-URM
61.37
68.39
7.02
6
JL-JR
64.81
67.22
2.41
0.406408
LP-RP
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59.71
63.47
3.76
0.634064
ULM-URM
57.64
63.57
5.93
7
JL-JR
69.58
77.63
8.05
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0.965228
LP-RP
65.98
69.62
3.64
0.436451
ULM-URM
62.26
70.60
8.34
8
JL-JR
62.38
, 百拇医药
64.64
2.26
0.706250
LP-RP
59.95
62.65
2.70
0.843750
ULM-URM
51.87
55.07
3.20
注：JL-JR：上颌骨宽度(双侧颧点连线)；LP-RP：上颌骨基骨宽度(双侧上颌骨牙槽基座点连线)；ULM-URM：上颌磨牙宽度(双侧磨牙颊面外侧点间连线)表2 扩弓前后上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙宽度比较 变量
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s
s
t值
P值
JLJR1-JLJR2
-3.836 2
1.842 9
0.651 5
-5.888
0.001
LPRP1-LPRP2
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-3.251 2
0.646 4
0.228 5
-14.227
0.000
ULMURM1-ULMURM2
-5.605 0
1.743 6
0.616 5
-9.092
0.000
, http://www.100md.com 注：各变量同表1注讨论
快速腭扩展(RME)是利用螺旋扩弓器打开腭中缝，扩大上颌牙弓。对于处于生长发育期的青少年患者，通过矫形力打开尚未融合的腭中缝，以增大上颌牙弓宽度。RME有年龄限制，一般女性14～15岁以下，男性15～16岁以下[9]。随着年龄增长，腭中缝逐渐融合，骨阻力变大，腭中缝很难打开，因此骨性开展的作用较小，而牙齿的颊向倾斜移动较多。成人时，骨缝完全融合，单纯的快速腭扩展几乎没有骨性开展作用，主要为牙齿的代偿性颊向倾斜移动。故当拆除矫治器后畸形易复发，又可导致牙龈退缩、牙槽骨吸收等牙周组织的损伤。因此，对于成年上颌牙弓狭窄者,不宜采用单纯的RME。一般采用手术辅助的上颌快速扩弓或分块手术的方法促使上颌牙弓扩大[6，7]。
单纯使用上颌Le Fort I型分块手术虽能解决部分上颌狭窄问题，但由于手术危险性较上颌整体手术增加。Lanigan等[10]研究正颌外科手术对血供的影响发现，有5例患者在上颌分块术后出现了无菌性坏死。他们认为上颌手术时宜尽可能减少分块截骨。另外，受腭部粘膜组织的限制，上颌骨不可能无限制通过分块手术增宽。当上颌骨宽度不足7 mm或以上，则无法采用上颌Le Fort I型分块截骨术纠正其狭窄[7]。正颌手术辅助快速扩大上颌牙弓的方法则较为有效。该法是在术前戴入快速扩弓的正畸矫治器装置，通过上颌手术消除上颌骨的阻力，扩大上颌牙弓。而且在中线和两侧截骨线处有新骨形成，既减少了牙齿的颊向倾斜移动，也增加了术后稳定性。
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一般认为，对成年患者采用手术的方法截开腭中缝联合，以助上颌牙弓的扩大。然而有研究表明，上颌骨扩大牙弓的主要阻力并不在上颌腭中缝，随着年龄的增长，骨阻力主要来自上颌骨联合。Kennedy等[11]通过动物实验表明，上颌骨部分截骨尤其是侧方截骨是辅助扩大上颌牙弓最有效的方法，称之为骨皮质切开辅助上颌快速扩弓术。叶湘玉等[12]对8例患者采用此法均取得满意效果，但仍存在10%～20%的复发。故其建议在扩大上颌牙弓宜过矫正达16%，以补偿其复发量。
牵引成骨术是利用Ilizarov[8]的牵引成骨理论，利用骨牵引器在截开的两个骨端间逐渐打开骨段，并促使骨断端间骨的生成。本组中10例成人上颌牙弓宽度不足者，上颌骨的扩大量最大达到8.05 mm,磨牙最大扩大量达到8.34 mm。由于解除了上颌骨周围和腭中缝处的阻力，不致使上颌后牙颊向倾斜。一般打开的骨缝处2周即可开始出现骨沉积，4～6周时新骨开始钙化，约2～3个月新骨改建完成(图6～8)。因此，牵引成骨完成扩大上颌牙弓后，宜以自凝塑料封闭原扩弓器螺旋，继续保持3个月，以防止畸形复发。
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本研究中上颌牙弓基骨/磨牙及上颌骨/磨牙扩大比率分别为0.62和0.69，较其他报道为低，但上颌骨牵引成骨术却有明显的扩大上颌骨和上颌牙弓基骨的作用。根据目前的研究结果，虽然进行了上颌Le Fort I型截骨术和上颌腭中缝劈开术，但因以第一双尖牙和磨牙做支抗，很难避免上颌支抗牙的颊向倾斜移动。仍有待进一步研究改进。
对于单侧反患者，可以截开腭中缝，并在反侧上颌骨侧方截骨。非反侧不必截骨。由于截骨侧骨阻力小，非截骨侧骨阻力大，因此在利用扩弓螺旋加力时，可产生单侧扩弓的效果，以矫正单侧反。对于颜面偏斜的患者常需要采用单侧扩弓的方法。本组病例中有2例行单侧扩弓。1例为先天性唇腭裂畸形，在牵引成骨术单侧扩弓时，上颌腭中缝未截开，只在反侧行上颌骨侧方截骨，达到了单侧扩弓的效果。另1例是下颌左偏、单侧后牙反，上颌在反侧侧切牙和中切牙间截开，扩大牙弓后单侧反得以良好的矫正。
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由于术后观察时间还较短，牵引成骨术扩大上颌牙弓后的长期稳定性仍需进一步研究。
图6 扩弓前上颌前部咬合片
图7 扩弓后上颌前部咬合片
图8 扩弓完成保持3个月后上颌前部咬合片
基金项目：北京医科大学口腔医学院1999年度新技术新疗法基金资助项目
参考文献
1，Wertz RA.Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the mid-palatal suture.Angle Orthod,1961，31:73-90.
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2，Haas AJ.Palatal expansion:just the beginning of dentofacial deformities.Am J Orthod,1970，57:219-255.
3，Bishara SE,Staley RN.Maxillary expansion:clinical implications.Am J Orthod Dentofaac Orthop,1987，91:3-14.
4，Wertz RA.Skeletal and dental changes accopanying rapid midpalatal suture openingg.Am J Orthod，1970，58：41-66.
5，Philips C，Medland WH，Fileds HW Jr，et al.Stability of surgical maxillary expansion.Int J Adult Orthod Orthognath Surg,1992,7:139-146.
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6，Pogrel MA，Kaban LB，Vargervik K，et al.Surgically assisted rapid maxillary expansion in adults.Int J Adult Orthod Orthognath Surg,1992,7:37-41.
7，Betts NJ,Vanarsdall RL,Higgins-Barber K,et al.Diagnosis and treatment of transverse maxillary deficiency.Int J Adult Orthod Orthgnath Surg,1995,10:75-96.
8，Ilizarov GA.Clinical applications of tension-stress effects for limb lenghening.Clin Orthop,1990,250:8-26.
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9，Buamrind S,Korn EL.Transverse development of human jaws between the ages of 8.5 and 15.5 years,studied longitudinally with the use of implants.J Dent Res,1990,69:1298-1306.
10，Lanigan DT,Hey JH,West RA.Aseptic necrosis following maxillary osteotomies:report of 36 cases.J Oral Maxillofac Surg,1990,48:142-145.
11，Kennedy JW,Bell WH,Kimbrough OL,et al.Osteotomy as an adjunct to rapid maxillary expansion.Am J Orthod,1976,70:123-137.
12，叶湘玉,周洪,刘建华,等.上颌骨骨皮质切开的快速扩弓的临床应用.华西口腔医学杂志,1992,10:42-44.
(收稿日期：2000-02-02), http://www.100md.com
单位：周彦恒(北京医科大学口腔医学院正畸科 100081)；孙燕楠(北京医科大学口腔医学院正畸科 100081)；贾培增(北京医科大学口腔医学院正畸科 100081)；王兴(口腔颌面外科)林野(口腔颌面外科)；李自力(口腔颌面外科)
关键词：骨延长术；上颌骨；快速腭扩展
中华口腔医学杂志000305
【摘要】目的 观察上颌骨牵引成骨术矫治上颌牙弓狭窄的疗效。方法 对10例成年患者行上颌Le Fort I型截骨术(不移动骨块)，并手术截开腭中缝骨联结。以上颌快速扩弓装置(64｜46带环)，每日打开螺旋4次，共1.0 mm。其中2例行单侧扩大牙弓，矫正上颌单侧牙弓宽度不足。利用计算机图形数据分析系统对扩弓前后的后前位头颅定位片进行测量(上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙间的宽度)并通过上颌前部咬合片观察腭中缝的打开情况及新骨的形成。结果 上颌牙弓扩大能在短时期内完成。上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙扩大量分别达到3.84 mm、3.25 mm和5.61 mm。X线片显示，2～3个月时新骨充满打开的骨缝，完成上颌骨宽度的增加。上颌后牙有不同程度的颊向倾斜移动。结论 通过手术辅助的方法，以牙齿做支抗，行上颌骨宽度牵引成骨术可获满意的临床疗效。
, 百拇医药
Distraction osteogenesis for correction of maxillary constriction
ZHOU Yanheng,WANG Xing,LIN Ye,et al.
(Department of Orthodontics，School of Stomatology，Beijing Medical University,Beijing 100081，China)
【Abstract】Objective To study the methods and effects of distraction osteogenesis for correction of maxillary constriction.Methods 10 cases (5 males,and 5 females,aged 16-33 years,average 19.6) were treated by distraction osteogenesis for correction of maxillary constriction.Le Fort I osteotomy and palatal suture osteotomy for the upper jaw were made before opening of the Hyrax screw expander.Totally four times of opening the screw a day were performed.2 cases were expanded unilaterally.The AP head films were analyzed using Image and Database Analysis System (IDAS) before and after expansion.Results ①Expansion of upper arch was achieved done within a few days,and the maxilla,maxillary dental base and the posterior teeth were expanded as much as 3.84 mm,3.25 mm,and 5.61 mm respectively.②The new bone was formed between the opened suture in two weeks,and filled the suture in 2 to 3 months.③Maxillary teeth tipped bucally a little bit.Conclusions Distaction osteogenesis rapid maxillary expansion could get a good result following Le Fort I and palatal suture osteotomy for correction of maxillary constriction.
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【Key words】Bone lengthening；Maxilla；Rapid maxillary expansion
上颌骨横向发育不足导致的上颌牙弓狭窄可引起后牙反
、上下颌咬合关系不良，甚至伴有前牙开或上下颌前后向不协调畸形。处于生长发育期的(13～15岁以下)患者通过上颌快速腭扩展(rapid maxillary expansion，RME)进行治疗，可取得显著效果[1-3]。成年患者的腭中缝及上颌其他骨缝已融合，单纯RME难以奏效。由于腭中缝和上颌骨的外侧壁及周围的骨缝的阻力，单纯的上颌扩弓只能以颊向倾斜上颌牙实现，无法取得真正意义上的上颌牙弓扩大。有报道，18岁以上的患者RME治疗后复发达63%[4]。对此通常采用上颌Le Fort I型分块截骨术，扩大上颌牙弓，但术后稳定性较差[5]。在成人期扩大上颌牙弓、矫治上下颌骨牙弓宽度不调的方法是手术辅助上颌快速腭扩展(surgically assisted rapid maxillary expansion，SA-RME或surgically assisted maxillary expansion，SME)[6，7]。此法是手术切开上颌骨外侧壁骨皮质及腭中缝，减小扩弓的阻力，利用Ilizarov[8]牵引成骨的原理，快速打开上颌骨缝并自行成骨。我们用这种方法治疗成人上颌骨牙弓狭窄并探讨其机制。, 百拇医药
材料和方法
1.临床资料：本组10例均来自北京医科大学口腔医学院正畸科患者。男女各5例，年龄16～33岁，平均19.6岁。患者的错
类型：上颌后缩、下颌前突、前牙开、上颌牙弓狭窄4例；上颌前突、下颌后缩、前牙开、上颌牙弓狭窄1例；下颌偏斜、单侧后牙反、下颌牙弓过宽1例；上颌后缩、下颌前突、上颌牙弓狭窄1例；上颌后缩、上颌牙弓狭窄1例；唇腭裂继发上颌后缩、下颌前突、上颌牙弓狭窄、单侧后牙反1例。手术方法：除单侧反者行单侧Le Fort I型截骨术外，其余均行Le Fort I型截骨术+腭中缝截开术。, http://www.100md.com
2.手术及扩大牙弓方法：术前在
带环上焊接Hyrax螺旋扩大器，玻璃离子水门汀粘固(图1)。经鼻腔插管全身麻醉下常规Le Fort I型截骨术粘骨膜切开，骨膜下剥离显露前鼻棘、上颌梨状孔边缘、上颌窦前外后壁直达翼上颌连结，行Le Fort I型截骨，凿断翼上颌连结，凿断上颌窦内、后壁。自中切牙间截开牙槽嵴部骨质并向后截开腭侧骨板，分开腭中缝。术后5 d开始扩大上颌牙弓，每日打开螺旋扩大器4次(8：00、12：00、16：00和20：00)，每次90°，每日约扩大1 mm，直至预计的扩大量并需少量过矫正。扩弓完成后以自凝塑料将螺旋扩大器固定(图2)，保持3个月，继续其他正畸治疗。扩弓前后的正面像如图3，4。2例因单侧后牙反，仅单侧上颌牙弓扩大。手术时，仅在需要扩大牙弓侧截骨，对侧未截骨，其余8例均为双侧上颌牙弓扩大。全部患者均在术前、扩弓后拍摄后前位定位头颅正位片及上颌前部咬合片，资料完整的8例计入统计分析。 , 百拇医药
图1 Hyrax螺旋扩大器(扩弓前)
图2 上颌扩弓后牙弓大小的变化
图3 扩弓前
像图4 扩弓后
像3.X线头影测量方法：头颅正位片测量法：测量上颌牙弓基骨宽度。将X线片通过ACUS II型扫描仪以FotoLook 95 V2.08程序将扩弓前后的正位片存入计算机，用北京医科大学开发的影像数据分析系统程序(image database analysis system，IDAS)定点测量扩弓前后上颌骨、上颌牙弓基骨和上颌后牙的宽度(图5)。测量项目包括上颌骨宽度、上颌基骨宽度和上颌牙弓宽度。扩弓前后数据以SPSS软件包进行配对t检验。根据上颌前部咬合片观察腭中缝打开和成骨情况。
, 百拇医药
标志点：
JL：左侧颧点
JR：右侧颧点
LP：左侧上颌骨牙槽基座点
RP：右侧上颌骨牙槽基座点
ULM：左侧磨牙颊侧面最外点
URM：右侧磨牙颊侧面最外点
图5 后前位正位片测量标志点示意图
结果
后前位头颅定位X线片测量结果见表1、2。从表1、2的测量结果和配对t检验结果可知，上颌骨最大扩大量达到8.05 mm,最小量为2.00 mm,平均3.80 mm，与扩弓前相比，上颌牙弓扩大量差异有极显著性 (P<0.001)。上颌牙弓基骨最大扩大量为4.04 mm,最小量为3.18 mm,平均为3.25 mm,与扩弓前相比差异有极显著性(P<0.001)。上颌磨牙的扩大量为3.20～8.34 mm,平均5.60 mm，与扩弓前差异有极显著性 (P<0.001)。上颌牙槽基骨与磨牙扩大的平均比率约为0.62(0.43～0.96),上颌骨与磨牙扩大的平均比率为0.69 (0.40～0.96)。这充分说明牵引成骨术扩大上颌牙弓时，上颌磨牙仍有不同程度的颊向倾斜移动。
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表1 上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙扩弓前后的宽度变化 病例序号
测量项目
治疗前(mm)
扩弓后
(mm)
扩弓前后差异
(mm)
上颌骨/磨牙宽度、牙弓基骨/磨牙宽度扩大比率
1
JL-JR
70.73
74.42
, 百拇医药
3.69
0.579278
LP-RP
67.20
71.24
4.04
0.634223
ULM-URM
63.66
70.03
6.37
2
JL-JR
, http://www.100md.com
65.05
68.50
3.45
0.593804
LP-RP
61.90
65.23
3.33
0.573150
ULM-URM
58.85
64.66
5.81
, http://www.100md.com
3
JL-JR
64.67
69.07
4.40
0.944206
LP-RP
63.30
65.30
2.00
0.429185
ULM-URM
61.40
, 百拇医药
66.06
4.66
4
JL-JR
73.02
75.89
2.87
0.817664
LP-RP
69.43
72.79
3.36
0.957265
, http://www.100md.com
ULM-URM
66.87
70.38
3.51
5
JL-JR
68.24
71.80
3.56
0.507123
LP-RP
62.93
66.11
, http://www.100md.com
3.18
0.452991
ULM-URM
61.37
68.39
7.02
6
JL-JR
64.81
67.22
2.41
0.406408
LP-RP
, http://www.100md.com
59.71
63.47
3.76
0.634064
ULM-URM
57.64
63.57
5.93
7
JL-JR
69.58
77.63
8.05
, http://www.100md.com
0.965228
LP-RP
65.98
69.62
3.64
0.436451
ULM-URM
62.26
70.60
8.34
8
JL-JR
62.38
, 百拇医药
64.64
2.26
0.706250
LP-RP
59.95
62.65
2.70
0.843750
ULM-URM
51.87
55.07
3.20
注：JL-JR：上颌骨宽度(双侧颧点连线)；LP-RP：上颌骨基骨宽度(双侧上颌骨牙槽基座点连线)；ULM-URM：上颌磨牙宽度(双侧磨牙颊面外侧点间连线)表2 扩弓前后上颌骨、上颌牙弓基骨、上颌后牙宽度比较 变量
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s
s
t值
P值
JLJR1-JLJR2
-3.836 2
1.842 9
0.651 5
-5.888
0.001
LPRP1-LPRP2
, 百拇医药
-3.251 2
0.646 4
0.228 5
-14.227
0.000
ULMURM1-ULMURM2
-5.605 0
1.743 6
0.616 5
-9.092
0.000
, http://www.100md.com 注：各变量同表1注讨论
快速腭扩展(RME)是利用螺旋扩弓器打开腭中缝，扩大上颌牙弓。对于处于生长发育期的青少年患者，通过矫形力打开尚未融合的腭中缝，以增大上颌牙弓宽度。RME有年龄限制，一般女性14～15岁以下，男性15～16岁以下[9]。随着年龄增长，腭中缝逐渐融合，骨阻力变大，腭中缝很难打开，因此骨性开展的作用较小，而牙齿的颊向倾斜移动较多。成人时，骨缝完全融合，单纯的快速腭扩展几乎没有骨性开展作用，主要为牙齿的代偿性颊向倾斜移动。故当拆除矫治器后畸形易复发，又可导致牙龈退缩、牙槽骨吸收等牙周组织的损伤。因此，对于成年上颌牙弓狭窄者,不宜采用单纯的RME。一般采用手术辅助的上颌快速扩弓或分块手术的方法促使上颌牙弓扩大[6，7]。
单纯使用上颌Le Fort I型分块手术虽能解决部分上颌狭窄问题，但由于手术危险性较上颌整体手术增加。Lanigan等[10]研究正颌外科手术对血供的影响发现，有5例患者在上颌分块术后出现了无菌性坏死。他们认为上颌手术时宜尽可能减少分块截骨。另外，受腭部粘膜组织的限制，上颌骨不可能无限制通过分块手术增宽。当上颌骨宽度不足7 mm或以上，则无法采用上颌Le Fort I型分块截骨术纠正其狭窄[7]。正颌手术辅助快速扩大上颌牙弓的方法则较为有效。该法是在术前戴入快速扩弓的正畸矫治器装置，通过上颌手术消除上颌骨的阻力，扩大上颌牙弓。而且在中线和两侧截骨线处有新骨形成，既减少了牙齿的颊向倾斜移动，也增加了术后稳定性。
, 百拇医药
一般认为，对成年患者采用手术的方法截开腭中缝联合，以助上颌牙弓的扩大。然而有研究表明，上颌骨扩大牙弓的主要阻力并不在上颌腭中缝，随着年龄的增长，骨阻力主要来自上颌骨联合。Kennedy等[11]通过动物实验表明，上颌骨部分截骨尤其是侧方截骨是辅助扩大上颌牙弓最有效的方法，称之为骨皮质切开辅助上颌快速扩弓术。叶湘玉等[12]对8例患者采用此法均取得满意效果，但仍存在10%～20%的复发。故其建议在扩大上颌牙弓宜过矫正达16%，以补偿其复发量。
牵引成骨术是利用Ilizarov[8]的牵引成骨理论，利用骨牵引器在截开的两个骨端间逐渐打开骨段，并促使骨断端间骨的生成。本组中10例成人上颌牙弓宽度不足者，上颌骨的扩大量最大达到8.05 mm,磨牙最大扩大量达到8.34 mm。由于解除了上颌骨周围和腭中缝处的阻力，不致使上颌后牙颊向倾斜。一般打开的骨缝处2周即可开始出现骨沉积，4～6周时新骨开始钙化，约2～3个月新骨改建完成(图6～8)。因此，牵引成骨完成扩大上颌牙弓后，宜以自凝塑料封闭原扩弓器螺旋，继续保持3个月，以防止畸形复发。
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本研究中上颌牙弓基骨/磨牙及上颌骨/磨牙扩大比率分别为0.62和0.69，较其他报道为低，但上颌骨牵引成骨术却有明显的扩大上颌骨和上颌牙弓基骨的作用。根据目前的研究结果，虽然进行了上颌Le Fort I型截骨术和上颌腭中缝劈开术，但因以第一双尖牙和磨牙做支抗，很难避免上颌支抗牙的颊向倾斜移动。仍有待进一步研究改进。
对于单侧反
患者，可以截开腭中缝，并在反侧上颌骨侧方截骨。非反侧不必截骨。由于截骨侧骨阻力小，非截骨侧骨阻力大，因此在利用扩弓螺旋加力时，可产生单侧扩弓的效果，以矫正单侧反。对于颜面偏斜的患者常需要采用单侧扩弓的方法。本组病例中有2例行单侧扩弓。1例为先天性唇腭裂畸形，在牵引成骨术单侧扩弓时，上颌腭中缝未截开，只在反侧行上颌骨侧方截骨，达到了单侧扩弓的效果。另1例是下颌左偏、单侧后牙反，上颌在反侧侧切牙和中切牙间截开，扩大牙弓后单侧反得以良好的矫正。, 百拇医药
由于术后观察时间还较短，牵引成骨术扩大上颌牙弓后的长期稳定性仍需进一步研究。
图6 扩弓前上颌前部咬合片
图7 扩弓后上颌前部咬合片
图8 扩弓完成保持3个月后上颌前部咬合片
基金项目：北京医科大学口腔医学院1999年度新技术新疗法基金资助项目
参考文献
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(收稿日期：2000-02-02), http://www.100md.com