口内入路的颌骨牵引成骨技术
作者：王兴 林野 周彦恒 范海东 李自力 伊彪
单位：王兴(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；林野(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；范海东(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；李自力(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；伊彪(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；周彦恒(正畸科)
关键词：骨延长术；口颌系统畸形；上颌骨；下颌骨
中华口腔医学杂志000303 【摘要】目的 探讨口内入路的颌骨牵引成骨技术在牙颌面畸形矫治中的应用。方法 使用6种不同类型的口内牵引器分别水平向延长上颌骨和下颌骨体，水平垂直双向延长下颌骨升支以及垂直向延长牙槽嵴，以矫正重度上颌后缩畸形、小下颌畸形、半侧颜面发育不全畸形以及颌骨缺损畸形等，共12例。结果 12例不同类型的颌骨牵引成骨除1例因牵引器故障，中途更换，另1例发生下颌下缘骨折并发症外，无感染、成骨不良、骨不愈合及开
等并发症，12例成骨及矫治效果均满意。结论 口内入路的颌骨牵引成骨技术是治疗诸多常规正颌外科手术难以满意矫治的疑难病例的有效方法，且安全简便，术后稳定性好，值得推广应用。
, http://www.100md.com
Intraoral distraction osteogenesis
WANG Xing* ,LIN Ye,ZHOU Yanheng,et al.
(Department of Oral Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Beijing Medical University,Beijing 100081，China)
【Abstract】Objective To study the application of intraoral distraction osteogenesis in correction of various dentofacial deformities.Methods From 1997,12 cases with various dentofacial deformities were corrected by using 6 kind of intraoral distractor.3 cases of them were the patients with cleft palate who have severe secondary maxillary hypoplasia.4 cases with hemifacial microsomia,2 cases with micrognathia and 3 cases with partial mandibular defect.The maxillae were elongated from 10 mm to 15 mm,the mandibles were elongated from 15 mm to 25 mm,the vertical mandibular distraction was from 10-15 mm.Results All cases were corrected satisfactorily and have no any complications.In 1 case the distracor did not work during distraction and was replaced .Another case the mandibular margin fractured after distraction,the rigid fixation was performed for it.Conclusions The intraoral distraction osteogenesis provides a new method with many advantages for those dentofacial deformities that are difficult correct by using ordinary orthognathic surgery.
, 百拇医药
【Key words】Bone lengthening；Stomatognathic system abnormalities；Maxilla；Mandible
美国学者McCarthy等[1] 于1992年首次报告了采用口外法牵引成骨技术(distraction osteogenesic)成功矫治半侧颜面发育不全畸形4例，引起了世界各国学者的关注。但口外法颌骨牵引成骨遗留的颜面皮肤瘢痕和易损伤面神经分支的缺点也使许多学者对其产生疑虑。1996年口内入路的牵引器在欧洲研制成功，它为常规正颌外科手术难以满意矫治的疑难病例提供了新的手段，并具有独特的优势。
我们报告自1997年7月以来，使用6种不同的口内牵引器完成的4种不同类型的上下颌骨牵引成骨病例并讨论有关的临床问题。
材料和方法
1.临床资料：本组共12例，均来自北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科就诊患者。男性8例，女性4例，平均年龄26.3岁(14～54岁)；腭裂继发上颌骨发育不全3例,半侧颜面发育不全畸形4例,重度小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructives sleep apnea syndrome,OSAS)2例，下颌骨体部、牙槽突缺失3例(表1)。分别使用德国Martin公司、德国Medicon公司及中国慈北口腔器械公司生产的牵引器。
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2.上颌骨水平向牵引成骨：腭裂继发上颌骨发育不全3例分别行高位台阶式Le FortⅠ型截骨，使用Martin公司生产的下颌骨水平向牵引器，将其远中固定臂固定于台阶式截骨线上方的颧牙槽嵴处，将其近中臂固定于截骨线下方的磨牙根尖上骨壁(图1)。间隙期5 d，根据术前设计牵引长度每日4次、每次牵引0.25 mm(每日1 mm)分别达到牵引合适长度。观察稳定4个月，Ⅱ期手术拆除牵引器并观察牵引间隙内成骨情况。
表1 12例颌面畸形患者临床情况 序号
性别
年龄(岁)
诊断
牵引延长类型
牵引长度
(mm)
, 百拇医药
随访时间
(月)
成骨情况
并发症
1
男
24
小下颌畸形
下颌骨体右侧水平延长
15
27
良好
无
, 百拇医药
2
女
19
腭裂继发上颌骨发育不全畸形
双侧上颌骨水平延长
15
24
良好
无
3
男
21
腭裂继发上颌骨发育不全畸形
, 百拇医药
双侧上颌骨水平延长
10
22
良好
无
4
女
25
重度半侧颜面发育不全畸形
下颌右侧升支垂直延长
20
19
良好
, 百拇医药
无
5
女
19
轻度半侧颜面发育不全畸形
下颌右升支垂直水平延长
15
15
良好
更换牵引器
6
男
20
, 百拇医药
中度半侧颜面发育不全畸形
下颌右升支垂直延长
15
14
良好
无
7
男
25
腭裂继发上颌骨发育不全畸形
双侧上颌骨水平延长
10
14
, 百拇医药
很好
无
8
男
45
下颌骨右侧缺损
下颌体右后部垂直延长
15
12
良好
下颌下缘骨折
9
男
, 百拇医药
23
重度小下颌畸形伴OSAS
下颌骨双侧垂直向延长
25
10
良好
无
10
女
14
重度半侧颜面发育不全畸形
下颌左升支垂直水平延长
15
, 百拇医药
9
良好
无
11
男
27
牙槽突缺失
下颌前部牙槽骨垂直延长
10
7
良好
无
12
, 百拇医药 男
54
下颌骨左侧缺损
下颌左侧后部牙槽骨垂直延长
10
7
良好
无
注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
图1 上颌骨牵引成骨示意图(Martin牵引器)
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图2 使用国产牵引器行下颌骨前下方向牵引成骨
3.下颌骨体的水平向牵引成骨:1例重度小下颌畸形伴重度OSAS患者行下颌双侧水平及垂直双向牵引,截骨线置于下颌角部位下颌阻生第3磨牙的后上方。呈自后下斜向前上的方向，使用国产牵引器向前下方向牵引延长25 mm(图2)。另1例在原下颌骨左侧缺失重建术后，于下颌骨右侧磨牙后方截骨并安置Medicon公司下颌骨体牵引器水平牵引延长下颌骨右侧15 mm(图3)。其间隙期及稳定期同下颌升支牵引成骨。
4.下颌骨升支部位的垂直、水平双向牵引成骨： 半侧颜面发育不全畸形4例均伴有上颌骨发育不对称畸形及平面严重偏斜，其中3例行标准Le FortⅠ型截骨并在患者平面下降后形成的骨间隙内植骨，后行升支水平或斜形骨皮质截骨，根据牵引成骨的方向设计截骨线及牵引器安放位置，安置牵引器(图4)。另1例行Le FortⅠ型不全截骨(保留上颌骨后壁，鼻中隔及健侧翼上颌连接处不截断)，后行升支截骨，安置牵引器，并在颌侧结扎条件下行上下颌同步牵引延长。间隙期为5 d，牵引期各病例设计不同，每日分4次牵引共1 mm，完成牵引后稳定期2个月。截骨时保留升支内神经血管不被截断。 
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图3 下颌骨水平向牵引成骨示意图(Medicon牵引器)
图4 下颌升支部位水平垂直双向牵引成骨示意图(Martin牵引器)
图5 牙槽骨增高牵引成骨示意图(Martin牵引器)
5.下颌骨垂直向牵引成骨：3例中2例系局部肿瘤切除术后(保留下颌下缘)形成的局部软硬组织缺损，1例因外伤导致局部牙槽突缺失。首先在缺失部位形成可移动骨块，然后安置垂直向牙槽骨增高牵引器(图5)，分别延长15 mm和10 mm，使牙槽嵴顶高度达到其颌骨的牙槽骨水平。稳定期2个月后，Ⅱ期手术时完成种植体植入。
结果
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12例不同类型的上下颌骨牵引成骨患者，其牵引成骨的方向和牵引长度除1例外均达到术前设计要求，全部病例的成骨质量均满意，无感染，无成骨不良和牵引方向失误等并发症发生(图6～8)。
本组1例，牵引过程中及时更换了发生故障的牵引器，完成了牵引，其成骨质量未受影响。1例下颌骨右侧体部垂直向牵引，牵引完成后发现其下颌下缘骨折(因截骨形成可移动骨块后，剩余颌骨下缘过窄，牵引力较大所致)，随即行小型钛板(miniplate)坚固内固定恢复下颌下缘的正常解剖位置及连续性。稳定期后见15 mm骨牵引间隙内成骨良好，并同时植入3颗种植体。另1例重度半侧颜面发育不全畸形病例，在颌间结扎情况下行上下颌骨牵引成骨，尽管升支牵引成骨达20 mm，且成骨过程顺利，成骨质量良好，但因牵引过程中升支近心骨段同时发生后上方向的移位且使用的牵引器最长牵引幅度为20 mm，使畸形矫治效果受到影响。Ⅱ期手术同时行双颌外科手术及骨移植术继续予以矫正，以改善畸形矫治效果。
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图6 手术前后正面像
图7 手术前后侧面像
图8 手术前后像
讨论
一、口内入路颌骨牵引成骨技术的优点及应用前景
20世纪50年代，原苏联学者Ilizarov等[2，3]在大量实验和临床研究工作的基础上，提出了牵引成骨技术的基本原理，为这一技术应用在肢体长骨提供了生物学基础，他规范了在肢体长骨的应用技术细节。由于颌骨的解剖生理特征，加之颜面结构对人类容貌美的重要性，使这一技术应用于颌骨的研究与临床实践推迟了许多年。1973年Snyder等[4]曾成功使用其设计的口外牵引器使1只狗的半侧下颌骨牵引延长了15 mm。直至到1992年McCarthy等[1]才首次报告了口外法牵引成骨的临床应用。口内法牵引成骨的出现仅3年，却立即在全世界范围内形成热潮。这一技术为常规正颌外科所难以矫治的病例提供了新的手段，改变了传统外科治疗思路，充分利用机体生物组织的生长潜能。其治疗程序、手术操作大大减化，手术风险明显降低，术后稳定性得以提高，受术者的年龄也大大提前。这些优点决定了这一技术发展的强大生命力。1998年以前，国际学术会议上展示的病例大多集中于矫治小颌畸形、半侧颜面发育不全畸形[5-7]，现在这一技术不仅应用在下颌骨，也成功应用于上颌骨、牙槽嵴升高，并开始用于肿瘤切除下颌骨术后的重建。
, 百拇医药
二、关于上颌骨牵引成骨的研究
上颌骨完全不同于下颌骨，上颌窦的存在、骨结构的特点能否应用牵引成骨技术还是一个疑问，1998年欧洲颌面外科学术会议上牵引成骨专题分会场内全部报告中,除本作者报告的3例上颌骨牵引成骨外,其余均为下颌骨牵引成骨。1997年美国学者Martin Chen曾报告9例颅面发育不全综合征患者使用Le Fort Ⅲ型截骨并于颧骨部位截骨线两侧安放他自制的个体化牵引器成功延长面中部结构[8]。本组的3例上颌骨牵引延长均为腭裂继发上颌骨发育不全畸形患者，常规Le FortⅠ型截骨术由于腭裂修复术后腭部瘢痕组织的影响，前移幅度受到限制(5～6 mm)，且需植骨并行坚固内固定，尽管如此，其不稳定性导致的术后复发仍是一大难题，本组病例成功的证明，口内牵引成骨技术是矫治此类畸形的有效方法。在牵引过程中患者的疼痛反应明显大于下颌骨的牵引成骨。因此M Chen提出不留间隙期，术中开始牵引及术后快速(5 d内)完成牵引(牵引速度不受每日1 mm的限制)的新思路,并在面中整体牵引延长中取得成功。但Le FortⅠ型截骨能否采用这一方法，有待深入研究。本组3例遵循了Ilizarov法则，在牵引过程中辅以药物镇痛治疗。
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三、小颌畸形伴重度OSAS的牵引成骨治疗
临床因外伤、感染等造成的双侧颞下颌关节强直导致重度小颌畸形伴重度OSAS，传统治疗方法为先行双侧假关节成形术，解除开口困难，待其稳定后再行正颌外科手术前徙下颌骨，悬吊舌骨以改善容貌并扩大上气道间隙，改善呼吸功能。但手术风险大，矫治效果并不理想。本组1例患者于3岁时外伤致双侧颞下颌关节强直伴重度小颌畸形及重度OSAS，在局麻下行颌下切口入路，下颌角部位斜形截骨，两侧对称安置牵引器，成功地将下颌骨两侧向前向下延长25 mm，不仅容貌明显改善，而且上气道间隙由不足1 mm增加到12 mm。上气道狭窄得以解除,睡眠呼吸状况明显改善。待其稳定后再行双侧假关节成形术。作者体会对这类复杂畸形的矫治首先采用下颌骨牵引成骨使其延长至理想解剖位置，解除OSAS，同时使伴随的严重发育不足的软组织得以延长，是较常规手术更为安全有效的手段。
四、正畸治疗的配合
临床选择颌骨牵引成骨技术矫治的病例，大多合并严重的错畸形，对错畸形只能通过正畸矫治，这也正是口腔医生开展颌骨牵引成骨技术的优势所在。本组12例(除3例颌骨局部缺失行垂直向牵引延长外)均在治疗过程中有正畸医生参与讨论与设计,并在进入稳定期后开始正畸治疗，从而达到更为理想的矫治效果。这也是口腔颌面外科医生开展这一技术必须高度重视的问题。
, 百拇医药
口内入路的颌骨牵引成骨技术的许多基础及临床应用研究尚需深入进行，各种牵引器尚在不断研究开发与完善之中。
参考文献
1，McCarthy JG,Schreiber J,Karp N，et al.Lengthening the human mandible by gradual distraction.Plast Reconstr Surg,1992,89:1-8.
2，Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part I.The influence of stability of fixation and soft-tissue preservation.Clin Orthop,1989,238:249-281.
, 百拇医药
3，Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues.Part II.The influence of the rate and frequency of distraction.Clin Orthop,1989,239:263-285.
4，Snyder CC,Levine GA,Swanson HM,et al.Mandibular lengthening by gradual distraction.Preliminary report.Plast Resconstr Surg,1973,51:506-508.
5，Papageorge MB,Apostolidis C.Simultaneous mandibular distraction and arthroplasty in a patient with temporomandibular joint ankylosis and mandibular hypoplasia.J Oral Maxillofac Surg,1999,57:328-333.
, 百拇医药
6，Monasterio FO,Molina F,Andrade L,et al.Simultaneous mandibular and maxillary distraction in hemifacial microsomia in adults: avoiding occlusal disasters.Plast Reconstr Surg,1997,100:852-861.
7，Cohen SR,Si mms C,Burstein FD.Mandibular distraction osteogenesis in the treatment of upper airway obstruction in children with craniofacial deformities.Plast Reconstr Surg,1998,101:312-318.
8，Chen M,Toth BA.Le Fort III advancement with gradual distraction using internal devices.Plast Reconstr Surg,1997,100:819-830.
(收稿日期：1999-12-17), 百拇医药
单位：王兴(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；林野(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；范海东(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；李自力(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；伊彪(北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科 100081)；周彦恒(正畸科)
关键词：骨延长术；口颌系统畸形；上颌骨；下颌骨
中华口腔医学杂志000303 【摘要】目的 探讨口内入路的颌骨牵引成骨技术在牙颌面畸形矫治中的应用。方法 使用6种不同类型的口内牵引器分别水平向延长上颌骨和下颌骨体，水平垂直双向延长下颌骨升支以及垂直向延长牙槽嵴，以矫正重度上颌后缩畸形、小下颌畸形、半侧颜面发育不全畸形以及颌骨缺损畸形等，共12例。结果 12例不同类型的颌骨牵引成骨除1例因牵引器故障，中途更换，另1例发生下颌下缘骨折并发症外，无感染、成骨不良、骨不愈合及开
等并发症，12例成骨及矫治效果均满意。结论 口内入路的颌骨牵引成骨技术是治疗诸多常规正颌外科手术难以满意矫治的疑难病例的有效方法，且安全简便，术后稳定性好，值得推广应用。, http://www.100md.com
Intraoral distraction osteogenesis
WANG Xing* ,LIN Ye,ZHOU Yanheng,et al.
(Department of Oral Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Beijing Medical University,Beijing 100081，China)
【Abstract】Objective To study the application of intraoral distraction osteogenesis in correction of various dentofacial deformities.Methods From 1997,12 cases with various dentofacial deformities were corrected by using 6 kind of intraoral distractor.3 cases of them were the patients with cleft palate who have severe secondary maxillary hypoplasia.4 cases with hemifacial microsomia,2 cases with micrognathia and 3 cases with partial mandibular defect.The maxillae were elongated from 10 mm to 15 mm,the mandibles were elongated from 15 mm to 25 mm,the vertical mandibular distraction was from 10-15 mm.Results All cases were corrected satisfactorily and have no any complications.In 1 case the distracor did not work during distraction and was replaced .Another case the mandibular margin fractured after distraction,the rigid fixation was performed for it.Conclusions The intraoral distraction osteogenesis provides a new method with many advantages for those dentofacial deformities that are difficult correct by using ordinary orthognathic surgery.
, 百拇医药
【Key words】Bone lengthening；Stomatognathic system abnormalities；Maxilla；Mandible
美国学者McCarthy等[1] 于1992年首次报告了采用口外法牵引成骨技术(distraction osteogenesic)成功矫治半侧颜面发育不全畸形4例，引起了世界各国学者的关注。但口外法颌骨牵引成骨遗留的颜面皮肤瘢痕和易损伤面神经分支的缺点也使许多学者对其产生疑虑。1996年口内入路的牵引器在欧洲研制成功，它为常规正颌外科手术难以满意矫治的疑难病例提供了新的手段，并具有独特的优势。
我们报告自1997年7月以来，使用6种不同的口内牵引器完成的4种不同类型的上下颌骨牵引成骨病例并讨论有关的临床问题。
材料和方法
1.临床资料：本组共12例，均来自北京医科大学口腔医学院口腔颌面外科就诊患者。男性8例，女性4例，平均年龄26.3岁(14～54岁)；腭裂继发上颌骨发育不全3例,半侧颜面发育不全畸形4例,重度小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructives sleep apnea syndrome,OSAS)2例，下颌骨体部、牙槽突缺失3例(表1)。分别使用德国Martin公司、德国Medicon公司及中国慈北口腔器械公司生产的牵引器。
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2.上颌骨水平向牵引成骨：腭裂继发上颌骨发育不全3例分别行高位台阶式Le FortⅠ型截骨，使用Martin公司生产的下颌骨水平向牵引器，将其远中固定臂固定于台阶式截骨线上方的颧牙槽嵴处，将其近中臂固定于截骨线下方的磨牙根尖上骨壁(图1)。间隙期5 d，根据术前设计牵引长度每日4次、每次牵引0.25 mm(每日1 mm)分别达到牵引合适长度。观察稳定4个月，Ⅱ期手术拆除牵引器并观察牵引间隙内成骨情况。
表1 12例颌面畸形患者临床情况 序号
性别
年龄(岁)
诊断
牵引延长类型
牵引长度
(mm)
, 百拇医药
随访时间
(月)
成骨情况
并发症
1
男
24
小下颌畸形
下颌骨体右侧水平延长
15
27
良好
无
, 百拇医药
2
女
19
腭裂继发上颌骨发育不全畸形
双侧上颌骨水平延长
15
24
良好
无
3
男
21
腭裂继发上颌骨发育不全畸形
, 百拇医药
双侧上颌骨水平延长
10
22
良好
无
4
女
25
重度半侧颜面发育不全畸形
下颌右侧升支垂直延长
20
19
良好
, 百拇医药
无
5
女
19
轻度半侧颜面发育不全畸形
下颌右升支垂直水平延长
15
15
良好
更换牵引器
6
男
20
, 百拇医药
中度半侧颜面发育不全畸形
下颌右升支垂直延长
15
14
良好
无
7
男
25
腭裂继发上颌骨发育不全畸形
双侧上颌骨水平延长
10
14
, 百拇医药
很好
无
8
男
45
下颌骨右侧缺损
下颌体右后部垂直延长
15
12
良好
下颌下缘骨折
9
男
, 百拇医药
23
重度小下颌畸形伴OSAS
下颌骨双侧垂直向延长
25
10
良好
无
10
女
14
重度半侧颜面发育不全畸形
下颌左升支垂直水平延长
15
, 百拇医药
9
良好
无
11
男
27
牙槽突缺失
下颌前部牙槽骨垂直延长
10
7
良好
无
12
, 百拇医药 男
54
下颌骨左侧缺损
下颌左侧后部牙槽骨垂直延长
10
7
良好
无
注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
图1 上颌骨牵引成骨示意图(Martin牵引器)
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图2 使用国产牵引器行下颌骨前下方向牵引成骨
3.下颌骨体的水平向牵引成骨:1例重度小下颌畸形伴重度OSAS患者行下颌双侧水平及垂直双向牵引,截骨线置于下颌角部位下颌阻生第3磨牙的后上方。呈自后下斜向前上的方向，使用国产牵引器向前下方向牵引延长25 mm(图2)。另1例在原下颌骨左侧缺失重建术后，于下颌骨右侧磨牙后方截骨并安置Medicon公司下颌骨体牵引器水平牵引延长下颌骨右侧15 mm(图3)。其间隙期及稳定期同下颌升支牵引成骨。
4.下颌骨升支部位的垂直、水平双向牵引成骨： 半侧颜面发育不全畸形4例均伴有上颌骨发育不对称畸形及
平面严重偏斜，其中3例行标准Le FortⅠ型截骨并在患者平面下降后形成的骨间隙内植骨，后行升支水平或斜形骨皮质截骨，根据牵引成骨的方向设计截骨线及牵引器安放位置，安置牵引器(图4)。另1例行Le FortⅠ型不全截骨(保留上颌骨后壁，鼻中隔及健侧翼上颌连接处不截断)，后行升支截骨，安置牵引器，并在颌侧结扎条件下行上下颌同步牵引延长。间隙期为5 d，牵引期各病例设计不同，每日分4次牵引共1 mm，完成牵引后稳定期2个月。截骨时保留升支内神经血管不被截断。 , http://www.100md.com
图3 下颌骨水平向牵引成骨示意图(Medicon牵引器)
图4 下颌升支部位水平垂直双向牵引成骨示意图(Martin牵引器)
图5 牙槽骨增高牵引成骨示意图(Martin牵引器)
5.下颌骨垂直向牵引成骨：3例中2例系局部肿瘤切除术后(保留下颌下缘)形成的局部软硬组织缺损，1例因外伤导致局部牙槽突缺失。首先在缺失部位形成可移动骨块，然后安置垂直向牙槽骨增高牵引器(图5)，分别延长15 mm和10 mm，使牙槽嵴顶高度达到其颌骨的牙槽骨水平。稳定期2个月后，Ⅱ期手术时完成种植体植入。
结果
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12例不同类型的上下颌骨牵引成骨患者，其牵引成骨的方向和牵引长度除1例外均达到术前设计要求，全部病例的成骨质量均满意，无感染，无成骨不良和牵引方向失误等并发症发生(图6～8)。
本组1例，牵引过程中及时更换了发生故障的牵引器，完成了牵引，其成骨质量未受影响。1例下颌骨右侧体部垂直向牵引，牵引完成后发现其下颌下缘骨折(因截骨形成可移动骨块后，剩余颌骨下缘过窄，牵引力较大所致)，随即行小型钛板(miniplate)坚固内固定恢复下颌下缘的正常解剖位置及连续性。稳定期后见15 mm骨牵引间隙内成骨良好，并同时植入3颗种植体。另1例重度半侧颜面发育不全畸形病例，在颌间结扎情况下行上下颌骨牵引成骨，尽管升支牵引成骨达20 mm，且成骨过程顺利，成骨质量良好，但因牵引过程中升支近心骨段同时发生后上方向的移位且使用的牵引器最长牵引幅度为20 mm，使畸形矫治效果受到影响。Ⅱ期手术同时行双颌外科手术及骨移植术继续予以矫正，以改善畸形矫治效果。
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图6 手术前后正面像
图7 手术前后侧面像
图8 手术前后
像讨论
一、口内入路颌骨牵引成骨技术的优点及应用前景
20世纪50年代，原苏联学者Ilizarov等[2，3]在大量实验和临床研究工作的基础上，提出了牵引成骨技术的基本原理，为这一技术应用在肢体长骨提供了生物学基础，他规范了在肢体长骨的应用技术细节。由于颌骨的解剖生理特征，加之颜面结构对人类容貌美的重要性，使这一技术应用于颌骨的研究与临床实践推迟了许多年。1973年Snyder等[4]曾成功使用其设计的口外牵引器使1只狗的半侧下颌骨牵引延长了15 mm。直至到1992年McCarthy等[1]才首次报告了口外法牵引成骨的临床应用。口内法牵引成骨的出现仅3年，却立即在全世界范围内形成热潮。这一技术为常规正颌外科所难以矫治的病例提供了新的手段，改变了传统外科治疗思路，充分利用机体生物组织的生长潜能。其治疗程序、手术操作大大减化，手术风险明显降低，术后稳定性得以提高，受术者的年龄也大大提前。这些优点决定了这一技术发展的强大生命力。1998年以前，国际学术会议上展示的病例大多集中于矫治小颌畸形、半侧颜面发育不全畸形[5-7]，现在这一技术不仅应用在下颌骨，也成功应用于上颌骨、牙槽嵴升高，并开始用于肿瘤切除下颌骨术后的重建。
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二、关于上颌骨牵引成骨的研究
上颌骨完全不同于下颌骨，上颌窦的存在、骨结构的特点能否应用牵引成骨技术还是一个疑问，1998年欧洲颌面外科学术会议上牵引成骨专题分会场内全部报告中,除本作者报告的3例上颌骨牵引成骨外,其余均为下颌骨牵引成骨。1997年美国学者Martin Chen曾报告9例颅面发育不全综合征患者使用Le Fort Ⅲ型截骨并于颧骨部位截骨线两侧安放他自制的个体化牵引器成功延长面中部结构[8]。本组的3例上颌骨牵引延长均为腭裂继发上颌骨发育不全畸形患者，常规Le FortⅠ型截骨术由于腭裂修复术后腭部瘢痕组织的影响，前移幅度受到限制(5～6 mm)，且需植骨并行坚固内固定，尽管如此，其不稳定性导致的术后复发仍是一大难题，本组病例成功的证明，口内牵引成骨技术是矫治此类畸形的有效方法。在牵引过程中患者的疼痛反应明显大于下颌骨的牵引成骨。因此M Chen提出不留间隙期，术中开始牵引及术后快速(5 d内)完成牵引(牵引速度不受每日1 mm的限制)的新思路,并在面中整体牵引延长中取得成功。但Le FortⅠ型截骨能否采用这一方法，有待深入研究。本组3例遵循了Ilizarov法则，在牵引过程中辅以药物镇痛治疗。
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三、小颌畸形伴重度OSAS的牵引成骨治疗
临床因外伤、感染等造成的双侧颞下颌关节强直导致重度小颌畸形伴重度OSAS，传统治疗方法为先行双侧假关节成形术，解除开口困难，待其稳定后再行正颌外科手术前徙下颌骨，悬吊舌骨以改善容貌并扩大上气道间隙，改善呼吸功能。但手术风险大，矫治效果并不理想。本组1例患者于3岁时外伤致双侧颞下颌关节强直伴重度小颌畸形及重度OSAS，在局麻下行颌下切口入路，下颌角部位斜形截骨，两侧对称安置牵引器，成功地将下颌骨两侧向前向下延长25 mm，不仅容貌明显改善，而且上气道间隙由不足1 mm增加到12 mm。上气道狭窄得以解除,睡眠呼吸状况明显改善。待其稳定后再行双侧假关节成形术。作者体会对这类复杂畸形的矫治首先采用下颌骨牵引成骨使其延长至理想解剖位置，解除OSAS，同时使伴随的严重发育不足的软组织得以延长，是较常规手术更为安全有效的手段。
四、正畸治疗的配合
临床选择颌骨牵引成骨技术矫治的病例，大多合并严重的错
畸形，对错畸形只能通过正畸矫治，这也正是口腔医生开展颌骨牵引成骨技术的优势所在。本组12例(除3例颌骨局部缺失行垂直向牵引延长外)均在治疗过程中有正畸医生参与讨论与设计,并在进入稳定期后开始正畸治疗，从而达到更为理想的矫治效果。这也是口腔颌面外科医生开展这一技术必须高度重视的问题。, 百拇医药
口内入路的颌骨牵引成骨技术的许多基础及临床应用研究尚需深入进行，各种牵引器尚在不断研究开发与完善之中。
参考文献
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(收稿日期：1999-12-17), 百拇医药