高度近视的病理机转及治疗近况
作者：黄仲委 杨华
单位：黄仲委(广州中医药大学第一附属医院眼科，广州 510405)；杨华(攀枝花市第五人民医院眼科)
关键词：高度近视；病理
中国中医眼科杂志000333 [摘 要]综述了近年来有关高度近视病理研究的概况和高度近视的治疗进展。
中图分类号：R777.11 文献标识码：A 文章编号：1002-4379(2000)03-0178-03
A summary about pathogenesis and treatment of myopia
HOANG Zhongwei, YANG Hua.
Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Gunagzhou 510405, China
, 百拇医药
[Abstract]A current information on pathologic research of high myopia was summarized, and an advance of treatment was reviewed.
[Key words]high myopia；pathology
高度近视是指屈光度大于-6.00D的一类屈光不正。其患病率在我国约为1.5%，占近视眼的5%，男女发病率大体相似〔1〕。其特点为眼轴进行性延长，近视度数逐年加深，球后段扩张，伴视网膜脉络膜退行性变从而引起视功能障碍，由于伴有各种并发症，严重影响视功能，故又称病理性近视，是永久性致盲的主要眼病之一。
1 高度近视病理机转的认识
高度近视的病因目前仍不十分清楚，包括种族遗传因素，并涉及眼的解剖、生理、血供、营养和植物神经系统、免疫系统、内分泌系统等。但仍以遗传学说和机械学说为主。
, 百拇医药
临床上很多患者有家族史，家系群体调查和遗传学分析认为高度近视基本属常染色体隐性遗传〔2〕。但遗传因素的作用环节，球后段病变形成的机制尚未明了。机械学说认为眼轴的增长是眼内的扩张力和球壁抵抗力相互作用的结果，由于眼球的扩张力大大超过了球壁的抵抗力使眼轴不断延长，尤其是后极部巩膜逐渐变薄，在此过程中产生了对视网膜和脉络膜的牵引而引起后极部病变的发生〔3〕。也有推测这种变薄不是眼内压影响，而是眼球后极部巩膜有先天性脆弱的因素。电子显微镜也证实了高度近视后极部巩膜胶原纤维板层结构不清、排列松散、纤维走向紊乱、巩膜葡萄肿处胶原纤维颗粒样变性及空泡样变性，这种巩膜伸展性改变可能是高度近视发生发展的重要原因〔4〕。
在人或一些动物生命早期，对其进行形觉剥夺可造成轴性近视，Liang等认为形觉剥夺造成视网膜感光细胞外节延伸，向视网膜色素上皮层施压，脉络膜变薄，大血管闭塞，并使巩膜主动延伸，或诱发其过度生长，眼轴增长〔5〕。Shih发现剥夺性近视眼脉络膜血流量较对照组下降，认为下降机制与眼轴增长造成脉络膜变薄有关〔6〕。任力NFDA1等亦提出：单眼形觉剥夺后，患侧视网膜通过视神经传导到视中轴的信息量减少、消失，可能反馈性引起局部神经生长因子及其它神经递质、受体的量增加或减少，使眼球后段发育生长加快，而缺乏神经分布的晶状体和传入神经丰富的角膜没有发生相应变化，这可能是导致近视眼发生的原因〔7〕。近年的研究发现：多巴胺是调节眼球生长的主要活性物质，向剥夺眼内注射多巴胺受体激动剂阿扑吗啡，能抑制剥夺眼轴延长。阿扑吗啡是作用到视网膜或视网膜色素上皮的D2受体，推论多巴胺可能通过调节视网膜色素上皮细胞层的生物调节因子的释放来控制眼球生长〔8〕。
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高度近视在后期视力往往难以矫正，原因在于眼轴延长造成各种眼底损害，其中黄斑部视网膜下新生血管可引起严重的视力障碍，被认为是一系列黄斑部疾患发生机理的关键。余杨桂等认为高度近视进行过程中，由于眼底微循环障碍，脉络膜毛细血管及色素上皮萎缩，进而使黄斑部毛细血管拱环某一象限缺损，视网膜无血管区面积扩大，这可能是视网膜下新生血管发生的有关因素〔9〕。而从脉络膜来的新生血管又和视网膜漆裂纹关系密切，可能就是从这一裂
纹处进入视网膜下的〔10〕。
2 中医对高度近视的认识及治疗
高度近视早期属中医能近怯远范畴，随着病情发展出现玻璃体混浊、眼底出血、视网膜脉络膜变性甚至脱落，患者出现眼前黑花飞舞，视远不清，视近亦不清，或视力剧降，则分别划归中医之“云雾移睛”、“视瞻昏渺”、“暴盲”等范畴，统属于瞳神疾病〔11〕。历代医家对本病病机有多种论述，归纳起来分两大类：心阳不足、肝肾两虚。现代各医家通过临床观察、总结，多从肾、肝、脾入手，以补益肝肾、健脾益气为主，兼以养血、补血、活血通络。
, 百拇医药
陈达夫将屈光不正辨证为厥阴气机不舒，对高度近视中后期合并视网膜病变及玻璃体混浊者，根据黄斑属脾，视网膜属肝之六经理论辨证为肝肾亏虚、真阴暗耗、脾失健运、清阳不升，并用驻景丸加减方以补益肝肾、醒脾利湿〔12〕。黄叔仁则根据五论学说对高度近视辨证为肝肾阴虚，精血不能上濡目窍，兼有瘀血，用自制九子还睛煎以滋补肝肾、益精明目、活血通络为治，治疗高度近视110例，随访2～5年有效率为78.2%〔13〕。
高度近视的中医治疗目前多着重于黄斑出血，一些学者认为高度近视变性出血以虚证为多，用四物汤加减主以滋阴养血、辅以行瘀活血〔14〕。亦有学者将其辨证为脾虚为主，肾虚次之，治以健脾补肾，养血明目为本，寓止血活血于健脾之中，使气有所养，血有所摄，利于血归目脉经络，脏腑精气汇聚黄斑，精津亢盛，神光发越〔15〕。以上辨证用于临床均有一定效果。
高度近视眼球后极部向后扩张形成后巩膜葡萄肿，这是本病视功能障碍的重要原因，单纯中药治疗效果并不理想。文献报告〔16，17〕通过280只高度近视眼的检查发现：51.1%的患者合并有后巩膜葡萄肿，并提出以后巩膜增强术结合中药中医防治的方法。他们认为后巩膜葡萄肿及视网膜萎缩变性的形成与肝肾不足有关，指出：肝主身之筋膜，以自体的阔筋膜加强局部后巩膜寓中医的同类相补之意，在局部菲薄化的巩膜与阔筋膜条带间形成结实粘连，阻止局部眼球后扩张，并用补肝肾、益气活血中药促使局部后巩膜再建新的血管以改善巩膜脉络膜营养供应，在中药协同下起到良性组织刺激作用，改善全身状态的同时改善后极部微循环，防止眼膜组织变性萎缩，对50只高度近视眼进行上述综合疗法后效果满意，这为高度近视治疗指出了新的思路和途径。
, 百拇医药
3 高度近视的治疗近况
高度近视的治疗主要有矫正屈光异常，控制眼轴延长及治疗眼底病变三个方面。
矫正屈光不正包括配镜、角膜屈光手术和屈光性晶状体手术。
为控制眼轴延长，后巩膜增强(加固)术是报道较多、较为有效的病因治疗方法，可机械加固眼球后极部〔18〕。近年由于手术方法不断改进，并发症减少，加之手术设备要求简单，因此临床应用逐年增加，多数学者对其治疗作用持肯定态度〔19〕。
文献报告〔20，21〕后巩膜增强术治疗的术后随访，均显示此术确能阻止高度近视患者眼轴增长和屈光度进行性发展。另有报道术眼P-VEP的P100波幅上升，潜时缩短，波形转规则〔22〕。亦有发现术后患者视网膜黄斑部光敏度有提高〔23〕。对术后患者随访复查，通过眼底、荧光造影、视觉电生理、视野的对照检查得到相似结论，认为此术对高度近视病理性改变的发展有阻止作用，对功能性改变有轻度改善作用〔24〕。对于手术时机尚未统一认识，但现在很多学者倾向于认为高度近视患者10岁以前已开始有眼底组织损害，20岁以后青年期则急剧发展，手术应尽可能在儿童期进行〔25〕。
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近视眼的形成和发展机制复杂，因素很多，后巩膜增强术仅改变了巩膜薄弱的因素，要阻止近视发展还应兼顾其他因素，如对高度近视视网膜下新生血管的治疗，目前认为较有效的方法是行氩绿或氪激光封闭新生血管，可改善局部营养及代谢，防止出血等并发症的发生，保护视功能。用荧光素眼底血管造影结合靛青绿血管造影的检查方法能早期准确发现视网膜下新生血管，有利于治疗〔26〕。对激光治疗的高度近视患者随访，认为激光可在短期内阻止有脉络膜新生血管的年青患者中心视力下降〔27〕。对高度近视眼合并黄斑裂孔者是否采用激光封闭裂孔，目前仍有争议。也有认为：高度近视眼黄斑裂孔引起视网膜脱离的患者多数有后极部巩膜葡萄肿，部分患者黄斑区脉络膜严重萎缩，中心视力严重损害，旁中心视力成为主要视力，围绕黄斑裂孔缘进行激光光凝不会对其残余的视力造成严重损害，并能明显提高视网膜脱离手术的成功率〔28〕。
参考文献
1，汪芳润.近视眼[M].上海：上海医科大学出版社，1996.19-284.
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2，顾扬顺.高度近视眼底病变研究进展[J].眼科新进展，1993，13(2)：56-58.
3，关国华.后巩膜加固术在病理性近视中的应用[J].实用眼科杂志，1989，7(4)：217-219.
4，戴 纬.变性近视超微结构研究[J].眼屈光专辑，1991，10：22-29.
5，liang H,Grewther D D,Grewther S G,et al.Arole for photoreceptor outer segments in the induction of deprivation myopia[J].Vision Res,1995,35(9):1217-1225.
6，Shin Y E,Fitzgetald M E,Nortor T T,et al.Reduction in choroid blood flowoccurs in chicks wearing goggles that in duce eye grouth toward myopia[J].Curren Eye Research,1993,12:219-227.
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9，余杨桂，关国华，黄仲委，等.高度近视与黄斑部视网膜下新生血管(105眼眼底荧光血管造影分析)[J].眼底病，1989，3(1)：6-8.
10，关国华，李志英，余杨桂，等.高度近视之漆裂纹损害[J].实用眼科杂志，1987，5(5)：271-273.
11，郭子光.现代中医治疗学[M].成都：四川省科学技术出版社，1988.656-659.
, 百拇医药
12，罗国芬.陈达夫中医眼科临床经验[M].成都：四川省科学技术出版社，1985.218.
13，黄叔仁.九子还睛煎治疗高度近视的临床观察[J].中医杂志，1991，12：30-32.
14，赵亚滨.四物汤加味治疗高度近视并发黄斑出血41例[J].浙江中医杂志，1988，1：21.
15，顾文斌.辨证治疗高度近视黄斑出血32例[J].中国中医眼科杂志，1992，2(2)：89-90.
16，黄仲委，关国华，李志英，等.高度近视的后巩膜葡萄肿损害的病理探讨[J].广州中医学院学报，1989，5(4)：196-201.
17，余杨桂，关国华，黄仲委，等.高度近视后巩膜葡萄肿的特征及中西结合防治[J].中国中医眼科杂志，1991，1(1)：27-29.
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18，詹宇坚，关国华，王舜杏，等.后巩膜增强术治疗高度近视(附108眼分析)[J].实用眼科杂志，1993，11(5)：271-273.
19，龙心光.巩膜加固术治疗高度近视的研究进展[J].国外医学眼科分册，1994，18(6)：335-340.
20，王勤美.后巩膜加固术治疗高度近视临床分析[J].中华眼科杂志，1996，32(1)：41-44.
21，彭耀崧，关国华，王幼生，等.后巩膜增强术治疗高度近视远期疗效观察[J].中国实用眼科杂志，1997，15(8)：466-467.
22，黄仲委、关国华，余杨桂，等.后巩膜增强术与视觉诱发电位[J].中西结合眼科杂志，1997，15(1)：1-3.
23，刘汉强.后巩膜加固术治疗儿童高度近视[J].中国实用眼科杂志，1995，13(7)：415-417.
, 百拇医药
24，刘 乔.后巩膜加固术远期效果观察[J].眼视光学杂志，1999，1(2)：83-85.
25，关国华，王幼生，黄仲委，等.儿童青少年病理性近视与后巩膜增强术[J].中国实用眼科杂志，1996，14(3)：146-148.
26，吴德正.高度近视黄斑出血的荧光素眼底血管造影和靛青绿血管造影分析[J].中华眼科杂志，1998，34(4)：267-270.
27，周 健.高度近视眼底病变及其治疗[J].中华眼底病杂志，1993，9(2)：120-124.
28，吕 林.高度近视黄斑裂孔视网膜脱离的玻璃体手术和激光光凝治疗[J].中华眼底病杂志，1998，14(4)：199-201
收稿日期：1999-08-23, 百拇医药
单位：黄仲委(广州中医药大学第一附属医院眼科，广州 510405)；杨华(攀枝花市第五人民医院眼科)
关键词：高度近视；病理
中国中医眼科杂志000333 [摘 要]综述了近年来有关高度近视病理研究的概况和高度近视的治疗进展。
中图分类号：R777.11 文献标识码：A 文章编号：1002-4379(2000)03-0178-03
A summary about pathogenesis and treatment of myopia
HOANG Zhongwei, YANG Hua.
Department of Ophthalmology,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Gunagzhou 510405, China
, 百拇医药
[Abstract]A current information on pathologic research of high myopia was summarized, and an advance of treatment was reviewed.
[Key words]high myopia；pathology
高度近视是指屈光度大于-6.00D的一类屈光不正。其患病率在我国约为1.5%，占近视眼的5%，男女发病率大体相似〔1〕。其特点为眼轴进行性延长，近视度数逐年加深，球后段扩张，伴视网膜脉络膜退行性变从而引起视功能障碍，由于伴有各种并发症，严重影响视功能，故又称病理性近视，是永久性致盲的主要眼病之一。
1 高度近视病理机转的认识
高度近视的病因目前仍不十分清楚，包括种族遗传因素，并涉及眼的解剖、生理、血供、营养和植物神经系统、免疫系统、内分泌系统等。但仍以遗传学说和机械学说为主。
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临床上很多患者有家族史，家系群体调查和遗传学分析认为高度近视基本属常染色体隐性遗传〔2〕。但遗传因素的作用环节，球后段病变形成的机制尚未明了。机械学说认为眼轴的增长是眼内的扩张力和球壁抵抗力相互作用的结果，由于眼球的扩张力大大超过了球壁的抵抗力使眼轴不断延长，尤其是后极部巩膜逐渐变薄，在此过程中产生了对视网膜和脉络膜的牵引而引起后极部病变的发生〔3〕。也有推测这种变薄不是眼内压影响，而是眼球后极部巩膜有先天性脆弱的因素。电子显微镜也证实了高度近视后极部巩膜胶原纤维板层结构不清、排列松散、纤维走向紊乱、巩膜葡萄肿处胶原纤维颗粒样变性及空泡样变性，这种巩膜伸展性改变可能是高度近视发生发展的重要原因〔4〕。
在人或一些动物生命早期，对其进行形觉剥夺可造成轴性近视，Liang等认为形觉剥夺造成视网膜感光细胞外节延伸，向视网膜色素上皮层施压，脉络膜变薄，大血管闭塞，并使巩膜主动延伸，或诱发其过度生长，眼轴增长〔5〕。Shih发现剥夺性近视眼脉络膜血流量较对照组下降，认为下降机制与眼轴增长造成脉络膜变薄有关〔6〕。任力NFDA1等亦提出：单眼形觉剥夺后，患侧视网膜通过视神经传导到视中轴的信息量减少、消失，可能反馈性引起局部神经生长因子及其它神经递质、受体的量增加或减少，使眼球后段发育生长加快，而缺乏神经分布的晶状体和传入神经丰富的角膜没有发生相应变化，这可能是导致近视眼发生的原因〔7〕。近年的研究发现：多巴胺是调节眼球生长的主要活性物质，向剥夺眼内注射多巴胺受体激动剂阿扑吗啡，能抑制剥夺眼轴延长。阿扑吗啡是作用到视网膜或视网膜色素上皮的D2受体，推论多巴胺可能通过调节视网膜色素上皮细胞层的生物调节因子的释放来控制眼球生长〔8〕。
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高度近视在后期视力往往难以矫正，原因在于眼轴延长造成各种眼底损害，其中黄斑部视网膜下新生血管可引起严重的视力障碍，被认为是一系列黄斑部疾患发生机理的关键。余杨桂等认为高度近视进行过程中，由于眼底微循环障碍，脉络膜毛细血管及色素上皮萎缩，进而使黄斑部毛细血管拱环某一象限缺损，视网膜无血管区面积扩大，这可能是视网膜下新生血管发生的有关因素〔9〕。而从脉络膜来的新生血管又和视网膜漆裂纹关系密切，可能就是从这一裂
纹处进入视网膜下的〔10〕。
2 中医对高度近视的认识及治疗
高度近视早期属中医能近怯远范畴，随着病情发展出现玻璃体混浊、眼底出血、视网膜脉络膜变性甚至脱落，患者出现眼前黑花飞舞，视远不清，视近亦不清，或视力剧降，则分别划归中医之“云雾移睛”、“视瞻昏渺”、“暴盲”等范畴，统属于瞳神疾病〔11〕。历代医家对本病病机有多种论述，归纳起来分两大类：心阳不足、肝肾两虚。现代各医家通过临床观察、总结，多从肾、肝、脾入手，以补益肝肾、健脾益气为主，兼以养血、补血、活血通络。
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陈达夫将屈光不正辨证为厥阴气机不舒，对高度近视中后期合并视网膜病变及玻璃体混浊者，根据黄斑属脾，视网膜属肝之六经理论辨证为肝肾亏虚、真阴暗耗、脾失健运、清阳不升，并用驻景丸加减方以补益肝肾、醒脾利湿〔12〕。黄叔仁则根据五论学说对高度近视辨证为肝肾阴虚，精血不能上濡目窍，兼有瘀血，用自制九子还睛煎以滋补肝肾、益精明目、活血通络为治，治疗高度近视110例，随访2～5年有效率为78.2%〔13〕。
高度近视的中医治疗目前多着重于黄斑出血，一些学者认为高度近视变性出血以虚证为多，用四物汤加减主以滋阴养血、辅以行瘀活血〔14〕。亦有学者将其辨证为脾虚为主，肾虚次之，治以健脾补肾，养血明目为本，寓止血活血于健脾之中，使气有所养，血有所摄，利于血归目脉经络，脏腑精气汇聚黄斑，精津亢盛，神光发越〔15〕。以上辨证用于临床均有一定效果。
高度近视眼球后极部向后扩张形成后巩膜葡萄肿，这是本病视功能障碍的重要原因，单纯中药治疗效果并不理想。文献报告〔16，17〕通过280只高度近视眼的检查发现：51.1%的患者合并有后巩膜葡萄肿，并提出以后巩膜增强术结合中药中医防治的方法。他们认为后巩膜葡萄肿及视网膜萎缩变性的形成与肝肾不足有关，指出：肝主身之筋膜，以自体的阔筋膜加强局部后巩膜寓中医的同类相补之意，在局部菲薄化的巩膜与阔筋膜条带间形成结实粘连，阻止局部眼球后扩张，并用补肝肾、益气活血中药促使局部后巩膜再建新的血管以改善巩膜脉络膜营养供应，在中药协同下起到良性组织刺激作用，改善全身状态的同时改善后极部微循环，防止眼膜组织变性萎缩，对50只高度近视眼进行上述综合疗法后效果满意，这为高度近视治疗指出了新的思路和途径。
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3 高度近视的治疗近况
高度近视的治疗主要有矫正屈光异常，控制眼轴延长及治疗眼底病变三个方面。
矫正屈光不正包括配镜、角膜屈光手术和屈光性晶状体手术。
为控制眼轴延长，后巩膜增强(加固)术是报道较多、较为有效的病因治疗方法，可机械加固眼球后极部〔18〕。近年由于手术方法不断改进，并发症减少，加之手术设备要求简单，因此临床应用逐年增加，多数学者对其治疗作用持肯定态度〔19〕。
文献报告〔20，21〕后巩膜增强术治疗的术后随访，均显示此术确能阻止高度近视患者眼轴增长和屈光度进行性发展。另有报道术眼P-VEP的P100波幅上升，潜时缩短，波形转规则〔22〕。亦有发现术后患者视网膜黄斑部光敏度有提高〔23〕。对术后患者随访复查，通过眼底、荧光造影、视觉电生理、视野的对照检查得到相似结论，认为此术对高度近视病理性改变的发展有阻止作用，对功能性改变有轻度改善作用〔24〕。对于手术时机尚未统一认识，但现在很多学者倾向于认为高度近视患者10岁以前已开始有眼底组织损害，20岁以后青年期则急剧发展，手术应尽可能在儿童期进行〔25〕。
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近视眼的形成和发展机制复杂，因素很多，后巩膜增强术仅改变了巩膜薄弱的因素，要阻止近视发展还应兼顾其他因素，如对高度近视视网膜下新生血管的治疗，目前认为较有效的方法是行氩绿或氪激光封闭新生血管，可改善局部营养及代谢，防止出血等并发症的发生，保护视功能。用荧光素眼底血管造影结合靛青绿血管造影的检查方法能早期准确发现视网膜下新生血管，有利于治疗〔26〕。对激光治疗的高度近视患者随访，认为激光可在短期内阻止有脉络膜新生血管的年青患者中心视力下降〔27〕。对高度近视眼合并黄斑裂孔者是否采用激光封闭裂孔，目前仍有争议。也有认为：高度近视眼黄斑裂孔引起视网膜脱离的患者多数有后极部巩膜葡萄肿，部分患者黄斑区脉络膜严重萎缩，中心视力严重损害，旁中心视力成为主要视力，围绕黄斑裂孔缘进行激光光凝不会对其残余的视力造成严重损害，并能明显提高视网膜脱离手术的成功率〔28〕。
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收稿日期：1999-08-23, 百拇医药