早期精神病的临床干预
作者：杨彦春 祝卓宏
单位：杨彦春(610041 成都，华西医科大学附一院精神科)；祝卓宏(乌鲁木齐，解放军23医院)
关键词：
临床精神医学杂志000337 近10年对精神病的早期干预引起了国内外学者极大兴趣，不少国家已成立早期精神病研究和治疗中心，如新西兰、澳大利亚等。澳大利亚精神病学家Ainlie提出：“不仅要进行精神分裂症的早期诊断，而且要对精神病状态前的精神分裂症进行诊断”。目前对早期精神病的临床研究旨在疾病的早期阶段找出对将发生精神分裂症具有高度敏感性和特异性的生物、心理和行为标记。
1 早期精神病的概念及临床特点
早期精神病是指一组精神障碍，包括精神分裂症的前驱期，精神分裂症的首次发作，短暂的一过性精神病，妄想发作，首次具有精神病特征的情感障碍，轻微的精神病症状(指注意障碍，感知障碍，奇异思维等，未达到精神分裂症诊断标准)，精神分裂样障碍[1]。
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早期精神分裂症实际上是一个回顾性的概念，即那些后来发展为真正的精神分裂症患者的早期阶段。McGlashan(1998)[1]提出其特点为：①症状具有不稳定性；②症状常常是非特异性的，常在此阶段难以区分精神分裂症的起病与其它精神障碍，因此难以在第一次发作时诊断为精神分裂症；③多不符合疾病的诊断标准；④症状与功能的关系是可变的；⑤不一定发展为充分的精神病状态；⑥不是人格特征的连续发展，而是新近发生的症状或社会功能的下降；⑦常合并其它精神障碍；⑧阴性症状在一部分患者是可逆的，不同于慢性期的阴性症状。
2 早期精神分裂症
Yung等(1998)[2]提出了精神分裂症早期的3个阶段：即病前期，前驱期，首次精神病发病期。
2.1 病前期
2.1.1 特质危险因素与高危人群：部分精神分裂症有发病前的潜在的病理损害，这种损害成为精神分裂症发病的特质危险因素，如一级亲属中精神分裂症的家族史，母孕期暴露于流感，围产期及出生早期的产科并发症，儿童期神经行为缺陷，分裂型人格，低于正常水平的病前社会功能[3～4]，还有长期在养育院生活，生长在应激的家庭中，早期与父母分离[4]。具有这些因素的个体叫高危人群。
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2.1.2 反映高危人群特质危险因素的心理行为标记：有学者提出测定反映特质危险因素[5～6]的一些测定：①轻微的躯体结构的偏离；②感知觉异常量表评定(perception abreaction scale，PAS),奇异思维量表(magical ideation scale，MIS)及社交乐趣缺失(social anhedonia scale，SAS)量表显示精神病倾向；③注意测验(连续操作任务，注意跨度测试显示注意障碍)；④神经心理测验(词汇记忆、空间记忆、故事记忆及内容记忆可显示某些神经心理功能异常)。
2.2 前驱期
2.2.1 前驱期指明显的特征性症状出现以前疾病早期的症状和体征，包括一些非特异性症状[5]，如焦虑、抑郁、失眠等。前驱期可以几天到几年。
2.2.2 高危精神状态：Mcglashan(1996)称前驱期为“高危精神状态”即个人处于一种增高了的发生实际精神病危险的特殊精神状态[6]，可表现为注意力下降，始动性减退，抑郁心境，睡眠障碍，焦虑，社交退缩，社会角色功能减退，易激惹。特异性较高的前驱期症状如选择性的注意障碍，感知异常，其它轻微的精神病性症状[7]。
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Chapman (1996)[8]就检出一些对以后发生精神分裂症有特异性的临床症状，如选择性注意障碍，感知障碍，称为精神分裂症的早期症状，并认为这种早期症状是精神分裂症的一部分，是精神病症状的原发体验。
Yung及McGorry(1996)[5]对21例近期首发精神病患者的前驱期研究发现，焦虑86%、易激惹86%、抑郁76%、乏力62%、社交退缩71%，其它是轻微的精神病性症状，如感知障碍62%、妄想心境62%、多疑11%，一般非特异性症状出现更早，接着是比较明显的偏离正常，逐渐接近精神病发作。
2.2.3 前驱期与精神分裂症的关系：Larsen等(1996)[9]认为前驱期是精神病状态前的精神分裂症综合征，是疾病的一部分而不是特定的前驱特征。强调对精神分裂症的治疗应从前驱期开始，即此期开始使用抗精神病药。
从前驱期到精神病的发展过程并不都是平缓的，也可能是波动起伏的。个人的应付资源，生活境况及当时的应激水平都会影响这一过程的发展，很难说患者在某个时刻正好越过了那条界线而成为了精神分裂症。
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出现前驱期症状的个体并非一定会发展为精神分裂症，这是因为首先前驱症状常无特异性，可能反映了不同的潜在的精神疾病。增强个体的应付能力、社会支持或其它因素，可以防止、延缓或改变精神状态，使高危精神状态发生变化。
Keshavan等(1998)[10]将具有特质危险的高危人群与状态危险因素的人体结合起来，加上发病的高峰年龄因素大大增加了对前驱期的早期精神分裂症的预测力，降低了假阳性。
2.3 精神分裂症是一组谱性障碍
精神分裂症的理论患病率为10%，而表现出精神分裂症谱性障碍的总患病率为5%(Power，1998)[11]，大部分具有危险倾向的个人表现正常。
Yung等对早期精神分裂症的研究提出早期精神分裂症的过程包括3个阶段，病前期、前驱期、首次精神病发作[2]，可用下图表示：
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图1精神分裂症谱性障碍
3 早期精神分裂症的临床干预
3.1 早期干预的临床意义
(1)未治疗的精神病期(untreated duration of psychosis,UDP)是后期的精神病理损害和致残的关键期，此期愈长，后期治疗反应愈差，缓解和恢复不完全。早期干预可以缩短未治疗的精神病期。
(2)早期是生物学损害明显的时期，此期的干预可及时纠正异常的生物学过程，阻止疾病的发展，防止继发性的阴性症状。维持人格发展的连续性。
(3)早期是治疗反应是最佳的时期，能达到用药少，疗效好，副作用小的优点。
(4)早期干预可以阻止部分病例发展成充分的精神分裂症。
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(5)干预合并的精神疾病，预防继发性疾病。
(6)维持个体的心身发育和社会功能。
(7)了解早期治疗反应对后期疗效和预后的预测意义。
3.2 早期干预的对象
Power等(1998)[11～12]对首次精神病发作的早期治疗提出了早期干预的对象包括3类群体。
(1)特质危险因素+状态危险因素+年龄危险因素的个体(真正的高危人群)。
(2)较轻的或阈下的精神病症状(2个以上的前驱症状)，如异常的行为，不一致的、模糊不清的隐喻性语言，怪异的观念或带有魔力的思想，异常的感知体验。
(3)短暂的精神病经历，症状在1周内自发缓解者(排除器质性脑疾病)。
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3.3 操作程序
确定高危人群及临床评估，应尽可能收集以下临床资料：①社会功能下降的时间；②任何精神症状的第一次发作；③阳性精神症状的第一次发作；④阴性精神症状的第一次发作；⑤第一次发病的时间和病程；⑥第一次治疗情况；⑦第一次住院情况；⑧简明精神症状评定量表(BPRS)；⑨病前适应量表(premorbid adjustment scale，PAS)评定；10阳性症状与阴性症状量表(PANSS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、生活质量量表(QLS)量表评分。
3.4 早期干预的标准治疗策略
Linszen (1998)[13]的研究提出了早期干预的标准治疗策略包括：
(1)抗精神病药治疗：使用抗精神病药的指针为第一次阳性症状的出现持续24小时以上，明显的社会功能下降持续3月，原发性阴性症状持续3月。对药物的选择性应对阳性，阴性症状有效，无药物反应或药物反应小，一般不影响日常生活、学习。服用方便，依从性高。非典型抗精神病药是较理想的早期干预药，EPS低，此外，病人临床综合症的表现形式及严重程度也是重要的药物选择的参考因素。用药原则从小剂量开始，低剂量使用，根据症状的严重程度逐渐增加治疗强度，一般不预防性使用抗胆碱能药，用药应具有一定的时间限制，因并不能肯定一定会发展成充分的精神分裂症，长期用药无充分依据。一般治疗时间不超过一年，以消除症状，恢复社会功能，改善生活质量为缓解指标。
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(2)家庭教育和支持：Addington (1998)[14]在对早期精神病患者的心理和家庭干预研究中提出了家庭教育和支持是早期干预重要的一部分。
(3)社区为基础的个别治疗：个别治疗主要是指早期精神病患者的个别心理治疗。特别强调认知心理治疗，应激处理技术，应付方式的学习、社交技能训练，以减少应激，增强自尊和自信，减轻羞愧感，纠正错误的认知方式为目标[15]。
参考文献
1，McGlashan T.Early detection and intervention of schizophrenia rationale and research.Br J Psychiatry,1998,172(suppl 33):3
2，Yung AR,Philips LJ,McGorry PD.Prediction of psychosis.Br J Psychiatry，1998,172(suppl 33)：14
, http://www.100md.com
3，Lincoln C,Harrigan S,McGorry PD.Understanding the topography of the early psychosis pathyways.Br J Psychiatry，1998，172(suppl 33)：21
4，Cornblatt B,Obuchowski M,Schnur D.Hillside study of risk and early detection in schizophrenia.Br J Psychiatry,1998,172(suppl 33)：26
5，Yung AR,McGorry PD,Farlane CA,et al.Monitoring and care of young people at incipient riskof psychosis.Schizophrenia Bulletin,1996,22：283
, 百拇医药
6，Mcglashan TH.Early detection and intervention in schizophrenia:research.Schizophreia Bulletin,1996,22：327
7，Larsen TK,Johannessen JO,Opjondsmoen S.First-episode schizophrenia with long duration of untreated psychosis.Br J Psychiatry，1998,172(suppl 33)：45
8，Chapman JP.The early symptoms of schizophrenia.Br J pyguiatry,1996,112：225
9，Larsen TK,Johannessen JO,et al.First-episode schizophrenia Ⅱ premorbia patters by gender.Schizophrenia Bulletin,1996,2：257
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10，Keshavan MS,Schooler NR,Sweeney JA.Research and treatment strategies in first-episode psychosis.Br J Psychiatry，1998,172(suppl 33)：60
11，Power P,Elkins K,Adlard S.Analysis of the initial treatment phrase in first-episode psychosis.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：71
12，Wyatt RJ,Daniani LM.First episode schizophrenia.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：77
13，Linszen D,Lenior M,Haun LD.Early intervention untreated psychosis and the course of early schizophrenia.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：84
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14，Addington D,Addington J,Patten S.Depression in people with first episode schizophrenia.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：90
15，Jackson H,Mcgorry P,Edwards J.Cognitive-oriented psychotherapy for early psychosis (COPE).Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：93
收稿：1999-08-24
修回：1999-09-20, http://www.100md.com
单位：杨彦春(610041 成都，华西医科大学附一院精神科)；祝卓宏(乌鲁木齐，解放军23医院)
关键词：
临床精神医学杂志000337 近10年对精神病的早期干预引起了国内外学者极大兴趣，不少国家已成立早期精神病研究和治疗中心，如新西兰、澳大利亚等。澳大利亚精神病学家Ainlie提出：“不仅要进行精神分裂症的早期诊断，而且要对精神病状态前的精神分裂症进行诊断”。目前对早期精神病的临床研究旨在疾病的早期阶段找出对将发生精神分裂症具有高度敏感性和特异性的生物、心理和行为标记。
1 早期精神病的概念及临床特点
早期精神病是指一组精神障碍，包括精神分裂症的前驱期，精神分裂症的首次发作，短暂的一过性精神病，妄想发作，首次具有精神病特征的情感障碍，轻微的精神病症状(指注意障碍，感知障碍，奇异思维等，未达到精神分裂症诊断标准)，精神分裂样障碍[1]。
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早期精神分裂症实际上是一个回顾性的概念，即那些后来发展为真正的精神分裂症患者的早期阶段。McGlashan(1998)[1]提出其特点为：①症状具有不稳定性；②症状常常是非特异性的，常在此阶段难以区分精神分裂症的起病与其它精神障碍，因此难以在第一次发作时诊断为精神分裂症；③多不符合疾病的诊断标准；④症状与功能的关系是可变的；⑤不一定发展为充分的精神病状态；⑥不是人格特征的连续发展，而是新近发生的症状或社会功能的下降；⑦常合并其它精神障碍；⑧阴性症状在一部分患者是可逆的，不同于慢性期的阴性症状。
2 早期精神分裂症
Yung等(1998)[2]提出了精神分裂症早期的3个阶段：即病前期，前驱期，首次精神病发病期。
2.1 病前期
2.1.1 特质危险因素与高危人群：部分精神分裂症有发病前的潜在的病理损害，这种损害成为精神分裂症发病的特质危险因素，如一级亲属中精神分裂症的家族史，母孕期暴露于流感，围产期及出生早期的产科并发症，儿童期神经行为缺陷，分裂型人格，低于正常水平的病前社会功能[3～4]，还有长期在养育院生活，生长在应激的家庭中，早期与父母分离[4]。具有这些因素的个体叫高危人群。
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2.1.2 反映高危人群特质危险因素的心理行为标记：有学者提出测定反映特质危险因素[5～6]的一些测定：①轻微的躯体结构的偏离；②感知觉异常量表评定(perception abreaction scale，PAS),奇异思维量表(magical ideation scale，MIS)及社交乐趣缺失(social anhedonia scale，SAS)量表显示精神病倾向；③注意测验(连续操作任务，注意跨度测试显示注意障碍)；④神经心理测验(词汇记忆、空间记忆、故事记忆及内容记忆可显示某些神经心理功能异常)。
2.2 前驱期
2.2.1 前驱期指明显的特征性症状出现以前疾病早期的症状和体征，包括一些非特异性症状[5]，如焦虑、抑郁、失眠等。前驱期可以几天到几年。
2.2.2 高危精神状态：Mcglashan(1996)称前驱期为“高危精神状态”即个人处于一种增高了的发生实际精神病危险的特殊精神状态[6]，可表现为注意力下降，始动性减退，抑郁心境，睡眠障碍，焦虑，社交退缩，社会角色功能减退，易激惹。特异性较高的前驱期症状如选择性的注意障碍，感知异常，其它轻微的精神病性症状[7]。
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Chapman (1996)[8]就检出一些对以后发生精神分裂症有特异性的临床症状，如选择性注意障碍，感知障碍，称为精神分裂症的早期症状，并认为这种早期症状是精神分裂症的一部分，是精神病症状的原发体验。
Yung及McGorry(1996)[5]对21例近期首发精神病患者的前驱期研究发现，焦虑86%、易激惹86%、抑郁76%、乏力62%、社交退缩71%，其它是轻微的精神病性症状，如感知障碍62%、妄想心境62%、多疑11%，一般非特异性症状出现更早，接着是比较明显的偏离正常，逐渐接近精神病发作。
2.2.3 前驱期与精神分裂症的关系：Larsen等(1996)[9]认为前驱期是精神病状态前的精神分裂症综合征，是疾病的一部分而不是特定的前驱特征。强调对精神分裂症的治疗应从前驱期开始，即此期开始使用抗精神病药。
从前驱期到精神病的发展过程并不都是平缓的，也可能是波动起伏的。个人的应付资源，生活境况及当时的应激水平都会影响这一过程的发展，很难说患者在某个时刻正好越过了那条界线而成为了精神分裂症。
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出现前驱期症状的个体并非一定会发展为精神分裂症，这是因为首先前驱症状常无特异性，可能反映了不同的潜在的精神疾病。增强个体的应付能力、社会支持或其它因素，可以防止、延缓或改变精神状态，使高危精神状态发生变化。
Keshavan等(1998)[10]将具有特质危险的高危人群与状态危险因素的人体结合起来，加上发病的高峰年龄因素大大增加了对前驱期的早期精神分裂症的预测力，降低了假阳性。
2.3 精神分裂症是一组谱性障碍
精神分裂症的理论患病率为10%，而表现出精神分裂症谱性障碍的总患病率为5%(Power，1998)[11]，大部分具有危险倾向的个人表现正常。
Yung等对早期精神分裂症的研究提出早期精神分裂症的过程包括3个阶段，病前期、前驱期、首次精神病发作[2]，可用下图表示：
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图1精神分裂症谱性障碍
3 早期精神分裂症的临床干预
3.1 早期干预的临床意义
(1)未治疗的精神病期(untreated duration of psychosis,UDP)是后期的精神病理损害和致残的关键期，此期愈长，后期治疗反应愈差，缓解和恢复不完全。早期干预可以缩短未治疗的精神病期。
(2)早期是生物学损害明显的时期，此期的干预可及时纠正异常的生物学过程，阻止疾病的发展，防止继发性的阴性症状。维持人格发展的连续性。
(3)早期是治疗反应是最佳的时期，能达到用药少，疗效好，副作用小的优点。
(4)早期干预可以阻止部分病例发展成充分的精神分裂症。
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(5)干预合并的精神疾病，预防继发性疾病。
(6)维持个体的心身发育和社会功能。
(7)了解早期治疗反应对后期疗效和预后的预测意义。
3.2 早期干预的对象
Power等(1998)[11～12]对首次精神病发作的早期治疗提出了早期干预的对象包括3类群体。
(1)特质危险因素+状态危险因素+年龄危险因素的个体(真正的高危人群)。
(2)较轻的或阈下的精神病症状(2个以上的前驱症状)，如异常的行为，不一致的、模糊不清的隐喻性语言，怪异的观念或带有魔力的思想，异常的感知体验。
(3)短暂的精神病经历，症状在1周内自发缓解者(排除器质性脑疾病)。
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3.3 操作程序
确定高危人群及临床评估，应尽可能收集以下临床资料：①社会功能下降的时间；②任何精神症状的第一次发作；③阳性精神症状的第一次发作；④阴性精神症状的第一次发作；⑤第一次发病的时间和病程；⑥第一次治疗情况；⑦第一次住院情况；⑧简明精神症状评定量表(BPRS)；⑨病前适应量表(premorbid adjustment scale，PAS)评定；10阳性症状与阴性症状量表(PANSS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、生活质量量表(QLS)量表评分。
3.4 早期干预的标准治疗策略
Linszen (1998)[13]的研究提出了早期干预的标准治疗策略包括：
(1)抗精神病药治疗：使用抗精神病药的指针为第一次阳性症状的出现持续24小时以上，明显的社会功能下降持续3月，原发性阴性症状持续3月。对药物的选择性应对阳性，阴性症状有效，无药物反应或药物反应小，一般不影响日常生活、学习。服用方便，依从性高。非典型抗精神病药是较理想的早期干预药，EPS低，此外，病人临床综合症的表现形式及严重程度也是重要的药物选择的参考因素。用药原则从小剂量开始，低剂量使用，根据症状的严重程度逐渐增加治疗强度，一般不预防性使用抗胆碱能药，用药应具有一定的时间限制，因并不能肯定一定会发展成充分的精神分裂症，长期用药无充分依据。一般治疗时间不超过一年，以消除症状，恢复社会功能，改善生活质量为缓解指标。
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(2)家庭教育和支持：Addington (1998)[14]在对早期精神病患者的心理和家庭干预研究中提出了家庭教育和支持是早期干预重要的一部分。
(3)社区为基础的个别治疗：个别治疗主要是指早期精神病患者的个别心理治疗。特别强调认知心理治疗，应激处理技术，应付方式的学习、社交技能训练，以减少应激，增强自尊和自信，减轻羞愧感，纠正错误的认知方式为目标[15]。
参考文献
1，McGlashan T.Early detection and intervention of schizophrenia rationale and research.Br J Psychiatry,1998,172(suppl 33):3
2，Yung AR,Philips LJ,McGorry PD.Prediction of psychosis.Br J Psychiatry，1998,172(suppl 33)：14
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3，Lincoln C,Harrigan S,McGorry PD.Understanding the topography of the early psychosis pathyways.Br J Psychiatry，1998，172(suppl 33)：21
4，Cornblatt B,Obuchowski M,Schnur D.Hillside study of risk and early detection in schizophrenia.Br J Psychiatry,1998,172(suppl 33)：26
5，Yung AR,McGorry PD,Farlane CA,et al.Monitoring and care of young people at incipient riskof psychosis.Schizophrenia Bulletin,1996,22：283
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6，Mcglashan TH.Early detection and intervention in schizophrenia:research.Schizophreia Bulletin,1996,22：327
7，Larsen TK,Johannessen JO,Opjondsmoen S.First-episode schizophrenia with long duration of untreated psychosis.Br J Psychiatry，1998,172(suppl 33)：45
8，Chapman JP.The early symptoms of schizophrenia.Br J pyguiatry,1996,112：225
9，Larsen TK,Johannessen JO,et al.First-episode schizophrenia Ⅱ premorbia patters by gender.Schizophrenia Bulletin,1996,2：257
, http://www.100md.com
10，Keshavan MS,Schooler NR,Sweeney JA.Research and treatment strategies in first-episode psychosis.Br J Psychiatry，1998,172(suppl 33)：60
11，Power P,Elkins K,Adlard S.Analysis of the initial treatment phrase in first-episode psychosis.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：71
12，Wyatt RJ,Daniani LM.First episode schizophrenia.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：77
13，Linszen D,Lenior M,Haun LD.Early intervention untreated psychosis and the course of early schizophrenia.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：84
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14，Addington D,Addington J,Patten S.Depression in people with first episode schizophrenia.Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：90
15，Jackson H,Mcgorry P,Edwards J.Cognitive-oriented psychotherapy for early psychosis (COPE).Br J Psychiatry,1998，172(suppl 33)：93
收稿：1999-08-24
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