多轴诊断与临床实践
作者：金卫东
单位：金卫东(213003 常州，解放军102医院)
关键词：
临床精神医学杂志000334 1980年美国DSM-Ⅲ启用多轴(5轴)评估系统，将近20年过去了，国内是否应该引进这一概念，我想谈谈自己的感受。
1 虽有益处，但不实用
多轴诊断的设立会使我们对某一精神障碍的类别、发生的可能因素，以及社会功能状态进行整体评估和分析，为判定全面、合理的治疗方案提供重要依据，无疑，它是有益的。
然而，基于临床，我们则是要解决实际问题。对于一位兴奋躁动的病人，我们的任务是确定诊断，控制兴奋；如果有躯体方面的问题，尚需化验、检查、诊断、处理，应该说这两项问题是我们主要临床职责，如果能将这两项处理得很好，就是称职的。这就是说，我们精神科目前临床着眼点是CCMD-2-R中的临床诊断项目以及出现或伴随的躯体问题。其他方面的诊断，如人格诊断、智能评估、心理刺激定量和社会功能诊断对解决以上两个精神科主要问题帮助不大，应该说它的实用性是有限的。
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2 虽较全面，但难实施
也许是不实用，临床医师拒之；也许是所需知识太多、太深，临床医师对之生疏。可能这两方面的原因都有。如果要求精神科医生按照人格问卷评定病人的人格特征，可能不会有更多的困难；对测试结果作分析、解释，可能会有某些困难；如果按照诊断标准进行人格障碍的诊断操作，将有一定困难；完成由目前尚不十分了解的人格障碍问卷作人格障碍分类评估肯定有困难。
心理应激的评估涉及的更多，它已不是简单的有无生活事件的评估。要综合评价某一生活事件对一个人的影响效应是有一定困难的，至少说应对方式是如何影响生活事件的效应就是一个十分复杂的问题。
我们希望有一个全面、详尽的诊断模式，但如果详尽、全面得无能力完成，超越了目前精神科医生的现实水平，超越了绝大多数医院的实际情况，那么实施起来便困难重重了。
3 多轴观与一元论
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一元论一直是我们临床医师的诊断准则，特别是精神疾病，其诊断的成立要排除器质性疾病，这是原则。事实证明，我们几乎每一位精神科医生都遵守着这条原则。几乎没有人在发现了可靠的器质性病变后还单独作精神分裂症或其他精神障碍的诊断，除非有特殊情况，这充分体现了我们精神科医生的发展观、联系观。如果一位病毒性脑炎患者出现精神分裂症样表现，我们的临床诊断肯定是病毒性脑炎所致精神障碍(CCMD-2-R编码 00.3)，而不象DSM-Ⅲ所列的多轴诊断系统那样：轴Ⅰ：精神分裂症；轴Ⅱ：无诊断；轴Ⅲ：病毒性脑炎；轴Ⅳ：母亲病故；轴Ⅴ：十分不良。
实际上，面对这样的诊断我们仔细推敲，可能还是由病毒性脑炎引起的精神异常(两者巧合的可能性不大)，虽然看起来不是那么清晰。但另一种完全有可能的多轴诊断便真会让人摸不清头脑了：轴Ⅰ：分裂样障碍；轴Ⅱ：无诊断；轴Ⅲ：大叶性肺炎(败血症)；轴Ⅳ：失恋；轴Ⅴ：适应一般。
这两者主要诊断之间，即轴Ⅰ和轴Ⅲ间是什么关系的确无法定论。唯一的只能是推测：其一，两者有明显因果关系—传统的感染性精神障碍；其二，两者之间为偶然之巧合。显然，这种多轴诊断没有一元论简捷明了和实用。
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4 轴间关系，千变万化
多轴诊断强调整体观，而整体观的主要思想之一是注重各分部间的关系。对多轴诊断而言，重要一点是必须而且应该阐明各轴间的关系。就某一精神分裂症(轴Ⅰ)而言，其人格因素或偏执型或分裂型人格(轴Ⅱ)对轴Ⅰ有多大的权重，是不太容易用一个趋于准确的数字来衡量的；同样，轴Ⅰ对轴Ⅱ的影响更是如此。如果不能建立轴间关系，那么，以整体观为特征的多轴诊断系统便犯了一个“分得开，合不拢”的错误。
从理论上讲，一个“正常人格”对精神分裂症发生、发展产生的作用要远远小于“偏执型人格障碍”或“分裂型人格障碍”，而事实上这种理论有近一半与事实相悖。这可能让我们想到一个人对生活事件有不同的应对方式，那么，这种与人格特征关系密切的应对方式是如何缓解生活事件的冲击，对疾病的发生、发展又产生如何影响，又是轴Ⅳ所必须描述的，定量它与轴Ⅰ的关系实在不易。唯一的定义准确的是反应性精神病(CCMD-2-R：41.80)，其与轴Ⅳ(急性而严重的生活事件)便有重要联系，这可用数字1来表示。除此之外，都较困难。
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5 关于多轴诊断的其他问题
(1)多轴诊断能使诊断快捷准确吗?
多轴诊断的主要益处是“面面俱到”。由于设置的诊断多，花费时间长，便不可能使诊断快捷。同样，由于它不是教导我们如何诊断临床疾病，显然也难以提高我们对疾病的诊断准确性。
(2)多轴诊断会帮助我们减少误诊漏诊吗?
精神科的误诊往往是轴Ⅰ的误诊，漏诊也往往是轴Ⅲ的漏诊。虽然多轴诊断涉及的5个方面必不可少，但是，如果一项智能测定或人格诊断或生活事件评定具有鉴别诊断轴Ⅰ功能的话，某一精神疾病的诊断也就无需那么多可操作的标准了。实际上，误诊多与病史了解不全、症状把握不够、检查不够深入有关，而这些方面并不会由多轴诊断来提供。关于漏诊，特别是对多轴诊断中伴随的躯体状况的漏诊在精神科较常见，虽然多轴诊断要求诊断，但如果一个通过一般体检即可发现的诊断被医生漏诊，那是责任心的问题，而不是多轴诊断可解决的。
6 知难而进
多轴诊断的益处是明显的，但要真正实施推广开来，还需要做大量的工作，要让广大精神科医生认识和熟悉，需汇集学习资料，掌握具体操作方法。在某些地方试点可能是可行的，对某些疑难病人试用也可能是可行的。
收稿：1999-07-05, 百拇医药
单位：金卫东(213003 常州，解放军102医院)
关键词：
临床精神医学杂志000334 1980年美国DSM-Ⅲ启用多轴(5轴)评估系统，将近20年过去了，国内是否应该引进这一概念，我想谈谈自己的感受。
1 虽有益处，但不实用
多轴诊断的设立会使我们对某一精神障碍的类别、发生的可能因素，以及社会功能状态进行整体评估和分析，为判定全面、合理的治疗方案提供重要依据，无疑，它是有益的。
然而，基于临床，我们则是要解决实际问题。对于一位兴奋躁动的病人，我们的任务是确定诊断，控制兴奋；如果有躯体方面的问题，尚需化验、检查、诊断、处理，应该说这两项问题是我们主要临床职责，如果能将这两项处理得很好，就是称职的。这就是说，我们精神科目前临床着眼点是CCMD-2-R中的临床诊断项目以及出现或伴随的躯体问题。其他方面的诊断，如人格诊断、智能评估、心理刺激定量和社会功能诊断对解决以上两个精神科主要问题帮助不大，应该说它的实用性是有限的。
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2 虽较全面，但难实施
也许是不实用，临床医师拒之；也许是所需知识太多、太深，临床医师对之生疏。可能这两方面的原因都有。如果要求精神科医生按照人格问卷评定病人的人格特征，可能不会有更多的困难；对测试结果作分析、解释，可能会有某些困难；如果按照诊断标准进行人格障碍的诊断操作，将有一定困难；完成由目前尚不十分了解的人格障碍问卷作人格障碍分类评估肯定有困难。
心理应激的评估涉及的更多，它已不是简单的有无生活事件的评估。要综合评价某一生活事件对一个人的影响效应是有一定困难的，至少说应对方式是如何影响生活事件的效应就是一个十分复杂的问题。
我们希望有一个全面、详尽的诊断模式，但如果详尽、全面得无能力完成，超越了目前精神科医生的现实水平，超越了绝大多数医院的实际情况，那么实施起来便困难重重了。
3 多轴观与一元论
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一元论一直是我们临床医师的诊断准则，特别是精神疾病，其诊断的成立要排除器质性疾病，这是原则。事实证明，我们几乎每一位精神科医生都遵守着这条原则。几乎没有人在发现了可靠的器质性病变后还单独作精神分裂症或其他精神障碍的诊断，除非有特殊情况，这充分体现了我们精神科医生的发展观、联系观。如果一位病毒性脑炎患者出现精神分裂症样表现，我们的临床诊断肯定是病毒性脑炎所致精神障碍(CCMD-2-R编码 00.3)，而不象DSM-Ⅲ所列的多轴诊断系统那样：轴Ⅰ：精神分裂症；轴Ⅱ：无诊断；轴Ⅲ：病毒性脑炎；轴Ⅳ：母亲病故；轴Ⅴ：十分不良。
实际上，面对这样的诊断我们仔细推敲，可能还是由病毒性脑炎引起的精神异常(两者巧合的可能性不大)，虽然看起来不是那么清晰。但另一种完全有可能的多轴诊断便真会让人摸不清头脑了：轴Ⅰ：分裂样障碍；轴Ⅱ：无诊断；轴Ⅲ：大叶性肺炎(败血症)；轴Ⅳ：失恋；轴Ⅴ：适应一般。
这两者主要诊断之间，即轴Ⅰ和轴Ⅲ间是什么关系的确无法定论。唯一的只能是推测：其一，两者有明显因果关系—传统的感染性精神障碍；其二，两者之间为偶然之巧合。显然，这种多轴诊断没有一元论简捷明了和实用。
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4 轴间关系，千变万化
多轴诊断强调整体观，而整体观的主要思想之一是注重各分部间的关系。对多轴诊断而言，重要一点是必须而且应该阐明各轴间的关系。就某一精神分裂症(轴Ⅰ)而言，其人格因素或偏执型或分裂型人格(轴Ⅱ)对轴Ⅰ有多大的权重，是不太容易用一个趋于准确的数字来衡量的；同样，轴Ⅰ对轴Ⅱ的影响更是如此。如果不能建立轴间关系，那么，以整体观为特征的多轴诊断系统便犯了一个“分得开，合不拢”的错误。
从理论上讲，一个“正常人格”对精神分裂症发生、发展产生的作用要远远小于“偏执型人格障碍”或“分裂型人格障碍”，而事实上这种理论有近一半与事实相悖。这可能让我们想到一个人对生活事件有不同的应对方式，那么，这种与人格特征关系密切的应对方式是如何缓解生活事件的冲击，对疾病的发生、发展又产生如何影响，又是轴Ⅳ所必须描述的，定量它与轴Ⅰ的关系实在不易。唯一的定义准确的是反应性精神病(CCMD-2-R：41.80)，其与轴Ⅳ(急性而严重的生活事件)便有重要联系，这可用数字1来表示。除此之外，都较困难。
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5 关于多轴诊断的其他问题
(1)多轴诊断能使诊断快捷准确吗?
多轴诊断的主要益处是“面面俱到”。由于设置的诊断多，花费时间长，便不可能使诊断快捷。同样，由于它不是教导我们如何诊断临床疾病，显然也难以提高我们对疾病的诊断准确性。
(2)多轴诊断会帮助我们减少误诊漏诊吗?
精神科的误诊往往是轴Ⅰ的误诊，漏诊也往往是轴Ⅲ的漏诊。虽然多轴诊断涉及的5个方面必不可少，但是，如果一项智能测定或人格诊断或生活事件评定具有鉴别诊断轴Ⅰ功能的话，某一精神疾病的诊断也就无需那么多可操作的标准了。实际上，误诊多与病史了解不全、症状把握不够、检查不够深入有关，而这些方面并不会由多轴诊断来提供。关于漏诊，特别是对多轴诊断中伴随的躯体状况的漏诊在精神科较常见，虽然多轴诊断要求诊断，但如果一个通过一般体检即可发现的诊断被医生漏诊，那是责任心的问题，而不是多轴诊断可解决的。
6 知难而进
多轴诊断的益处是明显的，但要真正实施推广开来，还需要做大量的工作，要让广大精神科医生认识和熟悉，需汇集学习资料，掌握具体操作方法。在某些地方试点可能是可行的，对某些疑难病人试用也可能是可行的。
收稿：1999-07-05, 百拇医药