股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死及股骨粗隆部骨折(第3节)
作者：陆廷仁
单位：陆廷仁(北京积水潭医院，北京 100035)
关键词：
现代康复000315
1股骨颈骨折
股骨颈骨折，是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折,是一种老年人常见的骨折。根据北京积水谭医院13399例骨折的统计，其中股骨颈骨折占3.55%。
股骨颈骨折具有一些明显的特点：(1)患者多为老年人，部分患者在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患。(2)伤后常期卧床易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症。其死亡率较一般骨折者为高。(3)由于解剖的特点，骨折部位常承受较大的剪式应力，影响效果和不愈合。不愈合率约为10%～20%。骨折后供应阻断，不仅影响骨折愈合，且可能发生股骨头缺血坏死，发生率约为20%～40%。
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治疗:(1)无错位型骨折的治疗:一般采用患肢牵引4～6周的传统疗法。因早期有错位的可能，因而近来趋于早期内固定疗法。(2)错位型骨折的治疗应做复位内固定手术，根据国内外统计，施行手术时间越早，骨折愈合率越高。内固定形式很多，随着科学的不断发展，内固定形式也不断出现新的固定方法。主要有以下几种：①三翼钉内固定；②多针内固定，常用三枚以上带螺纹的Steimann针在不同的平面与角度穿入，其优点是其强度较三翼钉高一倍而所占的总面积比三翼钉小。且操作简单，甚至可不切开皮肤，经皮穿针，因而减少损伤和感染的机会。③滑动式内固定，由固定钉与一带柄的套筒组成，固定钉可在套筒内活动。当骨折吸收时，固定钉则可在套筒滑动缩短，同时可以保持骨折端的密切接触，术后可早期负重可使骨折端更紧密嵌插，有利愈合。④有孔螺丝钉固定，根据生物力学原理测定设计的内固定器械，较三翼钉稳固，目前已在多数医疗单位使用。(3)股骨颈骨折不愈合的治疗主要有以下几种：①截骨术，可以矫正下肢的承重线，消除剪式应力，增加臀肌张力，以恢复髋部功能。亦可于截骨同时做内固定及植骨术，以促进愈合。截骨的条件是股骨头无缺血坏死，股骨颈无吸收，骨折能复位，股骨头内收不受限。②植骨术，先行骨折复位和内固定，于腓骨或髂骨取条状骨，由与内固定平行的大粗隆部钻遂道孔植入。亦有用髂骨松质骨植入骨折处，也可采用带血管束的肌蒂骨瓣植骨的新方法。③人工股骨头置换术，主要适用于股骨头骨折不愈合或股骨头缺血性坏死者，以及高龄新鲜头下型股骨颈骨折患者。手术多采用后切口或后外侧切口。其优点是可早期使用患肢，不存在骨折不愈合的问题；其缺点是并发症多，如感染、松动、下沉或穿入骨盆等。而且时间越长，并发症越多，一般不适于青壮年患者。
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2股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死的发生，一般认为是由于股骨头的血液循环破坏所致。股骨头坏死在不同的阶段病理改变反映在临床表现，X线所见与治疗上的不同，所以分期很重要。比较实用分法是Marcus法，分为六期。Ⅰ期：髋部无症状，X线片正常或有点状密度增加。Ⅱ期：无症状，有明显的骨坏死的X线征象。Ⅲ期：症状轻微，X线片表现有股骨头轻度变平及新月形透明区。Ⅳ期：症状加重，股骨头部分塌陷，变形。Ⅴ期：疼痛严重，股骨头塌陷，关节间隙变窄，骨赘形成。股骨头及髋臼负重部位软骨下囊性变，发生骨性关节炎。Ⅵ期：疼痛严重，明显的关节退行性改变。股骨头坏死的病程较长，早期不出现疼痛。随着病情的发展，根据局部病变的位置，疼痛表现在关节前方，侧方或后方，沿大腿前内向膝关节内侧放射。负重、外展及伸髋关节时，疼痛加重。天冷潮湿时感到髋部不适，经休息，热敷后疼痛减轻。压痛，在髋关节前方及大粗隆与坐骨结节之间。疼痛发作时多出现肌痉挛，多侵犯内收肌。髋关节屈曲、内收、外旋畸形。开始是由于肌肉痉挛引起，以后关节囊挛缩演变为永久性畸形。内收畸形可引起患肢短缩，导致腰椎侧倾。髋关节屈曲畸形可引起骨盆倾斜，腰前凸加大。髋关节屈曲挛缩后引起腰骶部疼痛。
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对可能发生股骨头缺血性坏死或第Ⅰ、Ⅱ期的患者，如能在股骨头塌陷前，采取手术治疗，可能获得较好效果。对晚期患者，股骨头已明显塌陷且较广泛，或疼痛严重者，可施行人工髋关节置换术。
3股骨粗隆部骨折
股骨粗隆部骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折。包括粗隆间，大粗隆，小粗隆骨折。其中最常见者为粗隆间骨折，约占全身骨折的3.57%平均年龄稍高于股骨颈骨折的患者，由于粗隆部血运丰富，极少发生骨折不愈合或股骨头坏死，预后较股骨颈骨折为佳。
治疗：(1)牵引治疗，适用各种类型的骨折。只要患者能耐受长时间牵引和卧床即可采用。以Russell骨牵引较合适。在牵引期间，应注意防止内收和内旋。一般牵引8～12周。如原始错位严重者，牵引时应延长。这种治疗方法，国外报道死亡率很高，已很少应用。而国内死亡率较国外低，故仍有较广泛的应用价值。(2)手术治疗，近年来倾向于采用切开复位内固定方法，适用于老年患者，或不能耐受长期卧床病人。其优点是可早期离床活动，减少合并症，降低死亡率，防止髋内翻畸形发生。内固定方法有：①钉板固定，一般使用130°～150°钉板。因钉板的承重方向接近于股骨头所承受的压缩合力方向，可使钉所承受的内翻应力减少至最少程度，固定牢靠。可早期承重促进愈合。②髓内固定，是近年来发展起来的新方法。有Kuntscher钉Ender钉等，还有髓内钉加钉联合内固定，如Zickel内固定装置。③钉板与骨胶治疗，对老年患者有严重骨质疏松者，可于股骨外侧股嵴下约3cm处开窗，用刮匙经此窗，刮出部分股骨头、颈与粗隆部松质，挤入骨胶，随即打入130°钉板，术后可早期活动，并扶拐行走。牵引治疗后，髋内翻畸形发生率约为30%，轻度内翻对功能无影响者，不需要再行治疗。
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大粗隆骨折，患者应保持外展位卧床2～3周，有移位者可行内固定治疗。
小粗隆骨折，患者卧床休息数日，不需其他处理，预后佳。严重者可屈髋固定，直到骨折有临床愈合。
思考题
[1]老年股骨颈骨折患者应注意哪些问题发生？
[2]股骨头缺血性坏死的Marcus分期法？
[3]股骨粗隆部骨折患者牵引治疗过程中应注意哪些并发症？
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药
单位：陆廷仁(北京积水潭医院，北京 100035)
关键词：
现代康复000315
1股骨颈骨折
股骨颈骨折，是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。其骨折线绝大多数患者在关节内，故又称为股骨颈囊内骨折,是一种老年人常见的骨折。根据北京积水谭医院13399例骨折的统计，其中股骨颈骨折占3.55%。
股骨颈骨折具有一些明显的特点：(1)患者多为老年人，部分患者在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患。(2)伤后常期卧床易发生肺炎、褥疮和静脉炎等合并症。其死亡率较一般骨折者为高。(3)由于解剖的特点，骨折部位常承受较大的剪式应力，影响效果和不愈合。不愈合率约为10%～20%。骨折后供应阻断，不仅影响骨折愈合，且可能发生股骨头缺血坏死，发生率约为20%～40%。
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治疗:(1)无错位型骨折的治疗:一般采用患肢牵引4～6周的传统疗法。因早期有错位的可能，因而近来趋于早期内固定疗法。(2)错位型骨折的治疗应做复位内固定手术，根据国内外统计，施行手术时间越早，骨折愈合率越高。内固定形式很多，随着科学的不断发展，内固定形式也不断出现新的固定方法。主要有以下几种：①三翼钉内固定；②多针内固定，常用三枚以上带螺纹的Steimann针在不同的平面与角度穿入，其优点是其强度较三翼钉高一倍而所占的总面积比三翼钉小。且操作简单，甚至可不切开皮肤，经皮穿针，因而减少损伤和感染的机会。③滑动式内固定，由固定钉与一带柄的套筒组成，固定钉可在套筒内活动。当骨折吸收时，固定钉则可在套筒滑动缩短，同时可以保持骨折端的密切接触，术后可早期负重可使骨折端更紧密嵌插，有利愈合。④有孔螺丝钉固定，根据生物力学原理测定设计的内固定器械，较三翼钉稳固，目前已在多数医疗单位使用。(3)股骨颈骨折不愈合的治疗主要有以下几种：①截骨术，可以矫正下肢的承重线，消除剪式应力，增加臀肌张力，以恢复髋部功能。亦可于截骨同时做内固定及植骨术，以促进愈合。截骨的条件是股骨头无缺血坏死，股骨颈无吸收，骨折能复位，股骨头内收不受限。②植骨术，先行骨折复位和内固定，于腓骨或髂骨取条状骨，由与内固定平行的大粗隆部钻遂道孔植入。亦有用髂骨松质骨植入骨折处，也可采用带血管束的肌蒂骨瓣植骨的新方法。③人工股骨头置换术，主要适用于股骨头骨折不愈合或股骨头缺血性坏死者，以及高龄新鲜头下型股骨颈骨折患者。手术多采用后切口或后外侧切口。其优点是可早期使用患肢，不存在骨折不愈合的问题；其缺点是并发症多，如感染、松动、下沉或穿入骨盆等。而且时间越长，并发症越多，一般不适于青壮年患者。
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2股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死的发生，一般认为是由于股骨头的血液循环破坏所致。股骨头坏死在不同的阶段病理改变反映在临床表现，X线所见与治疗上的不同，所以分期很重要。比较实用分法是Marcus法，分为六期。Ⅰ期：髋部无症状，X线片正常或有点状密度增加。Ⅱ期：无症状，有明显的骨坏死的X线征象。Ⅲ期：症状轻微，X线片表现有股骨头轻度变平及新月形透明区。Ⅳ期：症状加重，股骨头部分塌陷，变形。Ⅴ期：疼痛严重，股骨头塌陷，关节间隙变窄，骨赘形成。股骨头及髋臼负重部位软骨下囊性变，发生骨性关节炎。Ⅵ期：疼痛严重，明显的关节退行性改变。股骨头坏死的病程较长，早期不出现疼痛。随着病情的发展，根据局部病变的位置，疼痛表现在关节前方，侧方或后方，沿大腿前内向膝关节内侧放射。负重、外展及伸髋关节时，疼痛加重。天冷潮湿时感到髋部不适，经休息，热敷后疼痛减轻。压痛，在髋关节前方及大粗隆与坐骨结节之间。疼痛发作时多出现肌痉挛，多侵犯内收肌。髋关节屈曲、内收、外旋畸形。开始是由于肌肉痉挛引起，以后关节囊挛缩演变为永久性畸形。内收畸形可引起患肢短缩，导致腰椎侧倾。髋关节屈曲畸形可引起骨盆倾斜，腰前凸加大。髋关节屈曲挛缩后引起腰骶部疼痛。
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对可能发生股骨头缺血性坏死或第Ⅰ、Ⅱ期的患者，如能在股骨头塌陷前，采取手术治疗，可能获得较好效果。对晚期患者，股骨头已明显塌陷且较广泛，或疼痛严重者，可施行人工髋关节置换术。
3股骨粗隆部骨折
股骨粗隆部骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折。包括粗隆间，大粗隆，小粗隆骨折。其中最常见者为粗隆间骨折，约占全身骨折的3.57%平均年龄稍高于股骨颈骨折的患者，由于粗隆部血运丰富，极少发生骨折不愈合或股骨头坏死，预后较股骨颈骨折为佳。
治疗：(1)牵引治疗，适用各种类型的骨折。只要患者能耐受长时间牵引和卧床即可采用。以Russell骨牵引较合适。在牵引期间，应注意防止内收和内旋。一般牵引8～12周。如原始错位严重者，牵引时应延长。这种治疗方法，国外报道死亡率很高，已很少应用。而国内死亡率较国外低，故仍有较广泛的应用价值。(2)手术治疗，近年来倾向于采用切开复位内固定方法，适用于老年患者，或不能耐受长期卧床病人。其优点是可早期离床活动，减少合并症，降低死亡率，防止髋内翻畸形发生。内固定方法有：①钉板固定，一般使用130°～150°钉板。因钉板的承重方向接近于股骨头所承受的压缩合力方向，可使钉所承受的内翻应力减少至最少程度，固定牢靠。可早期承重促进愈合。②髓内固定，是近年来发展起来的新方法。有Kuntscher钉Ender钉等，还有髓内钉加钉联合内固定，如Zickel内固定装置。③钉板与骨胶治疗，对老年患者有严重骨质疏松者，可于股骨外侧股嵴下约3cm处开窗，用刮匙经此窗，刮出部分股骨头、颈与粗隆部松质，挤入骨胶，随即打入130°钉板，术后可早期活动，并扶拐行走。牵引治疗后，髋内翻畸形发生率约为30%，轻度内翻对功能无影响者，不需要再行治疗。
, 百拇医药
大粗隆骨折，患者应保持外展位卧床2～3周，有移位者可行内固定治疗。
小粗隆骨折，患者卧床休息数日，不需其他处理，预后佳。严重者可屈髋固定，直到骨折有临床愈合。
思考题
[1]老年股骨颈骨折患者应注意哪些问题发生？
[2]股骨头缺血性坏死的Marcus分期法？
[3]股骨粗隆部骨折患者牵引治疗过程中应注意哪些并发症？
收稿日期：1999-11-01, 百拇医药