中西医结合治疗重症急腹症患者手术前后血浆内毒素含量的变化
作者：王光义
单位：天津市南开医院麻醉科，天津 300100
关键词：
中国中西医结合急救杂志000330 中图分类号：R656.1 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)03018002▲
重症急腹症患者的内毒素(LPS)血症可引发机体一系列病理生理改变，最终导致多脏器功能失常综合征(MODS)。攻下药对LPS的消除作用已有报道。近年来发现异丙酚除具有麻醉、镇静作用外，尚具有较强的抗氧化作用。观察中西医结合治疗和西医治疗MODS患者手术前后血浆LPS含量的变化，旨在进一步分析MODS的发病机制。
1 病例与方法
1.1 病例：感染性急腹症所导致MODS患者60例，MODS患者分期、诊断及严重程度评分符合文献〔1〕标准，APACHEⅡ评分达15分以上。男34例，女26例；年龄29～67岁，平均(53.2±31.9)岁；体重(62.2±10.2)kg。随机分为西医治疗组和中西医结合治疗组(各30例)。另取10例临床不合并感染的单纯胆囊切除术患者为对照组，年龄22～57岁，平均(51.3±29.6)岁；体重(56.4±12.5)kg。3组患者各种资料比较有可比性。
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1.2 方 法：
1.2.1 治疗方法：手术方法：①西医治疗组：胰腺坏死组织清除术+腹腔清洗术10例，胰体尾切除术+腹腔灌洗术8例，胆囊切除术+胆总管探察术5例，胃溃疡穿孔修补术3例，肠切除术4例；②中西医结合治疗组：胰腺坏死组织清除术+腹腔清洗术11例，胰体尾切除术+腹腔灌洗术6例，胆囊切除术+胆总管探察术7例，胃溃疡穿孔修补术3例，肠切除术3例；③对照组10例均为单纯胆囊切除术者。全部患者手术前后均接受常规治疗，如补液、抗炎、控制感染、静脉营养等。中西医结合治疗组术前第1日在无禁忌证的情况下开始胃管注入大承气汤，早晚各1次，每次200 ml，疗程为5～7日。
1.2.2 麻醉方法：选择以异丙酚为主，辅以氯胺酮和琥珀酰胆碱进行静脉复合麻醉。异丙酚静滴剂量为2～3 mg。kg-1。h-1，氯胺酮为0.2～0.4 mg。kg-1。h-1。
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1.2.3 血浆LPS含量测定：对照组患者术前，MODS患者于术前和术后1、3、5、7日取外周静脉血1 ml。采用合成基质偶氮显色法鲎试剂盒(上海医学化验所)定量测定血浆LPS含量。
1.3 统计学方法：实验数据结果用均数±标准差(
±s)表示，使用SPSS(8.0)软件作方差分析。
2 结 果
不同治疗方法对重症急腹症患者手术前后血中LPS含量的影响见表1。
3 讨 论
3.1 大承气汤抑制重症急腹症超强炎症反应：重症急腹症致MODS时，患者血中LPS水平明显升高，表明此时患者体内代谢活跃，肠粘膜屏障作用受到损伤，大量的细菌和LPS进入血液形成肠源性感染和内毒素血症〔2〕。近年来研究表明，大黄治疗MODS伴胃肠功能衰竭患者后，其血浆内肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素6(IL6)和LPS含量显著下降，对体内部分炎性介质有拮抗作用〔3，4〕。本研究结果显示，大承气汤能有效地排除胃肠积滞，将大量细菌和LPS排出体外，减少了LPS的来源。同时大黄及其它清热解毒药物对阻断肠源性感染病理环节，使失控的炎症反应缓解并得以控制有重要作用。
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3.2 异丙酚能直接清除氧自由基(OFR)的生成：内毒素激活白细胞的“呼吸爆发”，引起组织器官低灌流，使机体产生大量氧自由基，对组织细胞，尤其是肠粘膜屏障有强烈的损伤作用〔5〕。麻醉浓度或临近麻醉浓度的异丙酚即可有效淬灭中性粒细胞(PMN)呼吸爆发所释放的部分氧自由基〔6〕。本研究发现，使用异丙酚麻醉后，2组MODS患者血浆LPS从术后第1日开始即呈现下降趋势，虽无统计学意义，但亦没有大的超强免疫抑制反应，提示可能与异丙酚结构上的特殊性有关，使其对氧化应激中自由基介导的脂质过氧化作用、膜结构和流动性改变以及细胞内钙离子超载等一系列病理生理变化的多途径、多位点均有阻断作用〔7〕。异丙酚具体作用环节及位点有待进一步研究。
表1 不同治疗方法对重症急腹症患者手术前后血中LPS含量的影响(x±s)
kEU/L 组别
手术前
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术后1日
术后3日
术后5日
术后7日
对照组
0.145±0.030
西医治疗组
0.215±0.018＃＃
0.213±0.019＃＃
0.213±0.017＃＃
0.210±0.017＃＃
, 百拇医药
0.206±0.017＃＃
中西医结合治疗组
0.219±0.028＃＃
0.221±0.030＃＃
0.206±0.024*＃＃
0.199±0.021**△＃＃
0.190±0.017**△△＃＃
注：与各组手术前比较：*P<0.05，**P<0.01；与西医治疗组比较：△P<0.05，△△<0.01；与对照组术前值比较：＃＃P<0.01■
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3.3 大承气汤调节重症急腹症异常免疫抑制反应：有关重症急腹症时免疫系统的报道还不多见，但已证实重症急腹症时，内源性炎性介质是通过免疫系统的早期激活和细胞因子的刺激而起作用的〔8〕。有报道，大承气汤抑制脂多糖诱导机体单核巨噬细胞表达、生成和释放TNFα、IL1、IL6和IL12等细胞因子〔8〕。大承气汤可以明显降低LPS水平，说明其可以减轻重症急腹症时的免疫反应。
作者简介：王光义(1940)，男(汉族)，天津市人，副主任医师。
参考文献：
〔1〕王金达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7(6)：346347.
〔2〕Border J R.Multiple system failure.Ann Surg,1992,216：111116.
, http://www.100md.com
〔3〕杨建东，陈德昌，景炳文，等.大黄抗内毒素性休克鼠炎性介质作用的实验研究.中国危重病急救医学，1998，10(8)：470473.
〔4〕陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12(2)：8790.
〔5〕陈海龙，吴咸中.细胞因子与多系统器官功能衰竭.国外医学生理病理科学与临床分册，1995，15：261.
〔6〕Halliwell B.Free radical in biology and medicine.2nd.London:Oxford Clarendon Press,1989.140143.
〔7〕O′riordain D S,Mendez M V,O′riordain M G,et al.Molecular mechanisms of decreased interleukin2 production after thermal injury.Surgery, 1993,114：407.
〔8〕郭春花，林秀珍，张才丽，等.大承气汤对内毒素损伤溶酶体的保护作用.中国中西医结合外科杂志，1998，4(6)：362.
收稿日期：1999-09-26
修回日期：2000-03-29, http://www.100md.com
单位：天津市南开医院麻醉科，天津 300100
关键词：
中国中西医结合急救杂志000330 中图分类号：R656.1 文献标识码：B 文章编号：10089691(2000)03018002▲
重症急腹症患者的内毒素(LPS)血症可引发机体一系列病理生理改变，最终导致多脏器功能失常综合征(MODS)。攻下药对LPS的消除作用已有报道。近年来发现异丙酚除具有麻醉、镇静作用外，尚具有较强的抗氧化作用。观察中西医结合治疗和西医治疗MODS患者手术前后血浆LPS含量的变化，旨在进一步分析MODS的发病机制。
1 病例与方法
1.1 病例：感染性急腹症所导致MODS患者60例，MODS患者分期、诊断及严重程度评分符合文献〔1〕标准，APACHEⅡ评分达15分以上。男34例，女26例；年龄29～67岁，平均(53.2±31.9)岁；体重(62.2±10.2)kg。随机分为西医治疗组和中西医结合治疗组(各30例)。另取10例临床不合并感染的单纯胆囊切除术患者为对照组，年龄22～57岁，平均(51.3±29.6)岁；体重(56.4±12.5)kg。3组患者各种资料比较有可比性。
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1.2 方 法：
1.2.1 治疗方法：手术方法：①西医治疗组：胰腺坏死组织清除术+腹腔清洗术10例，胰体尾切除术+腹腔灌洗术8例，胆囊切除术+胆总管探察术5例，胃溃疡穿孔修补术3例，肠切除术4例；②中西医结合治疗组：胰腺坏死组织清除术+腹腔清洗术11例，胰体尾切除术+腹腔灌洗术6例，胆囊切除术+胆总管探察术7例，胃溃疡穿孔修补术3例，肠切除术3例；③对照组10例均为单纯胆囊切除术者。全部患者手术前后均接受常规治疗，如补液、抗炎、控制感染、静脉营养等。中西医结合治疗组术前第1日在无禁忌证的情况下开始胃管注入大承气汤，早晚各1次，每次200 ml，疗程为5～7日。
1.2.2 麻醉方法：选择以异丙酚为主，辅以氯胺酮和琥珀酰胆碱进行静脉复合麻醉。异丙酚静滴剂量为2～3 mg。kg-1。h-1，氯胺酮为0.2～0.4 mg。kg-1。h-1。
, 百拇医药
1.2.3 血浆LPS含量测定：对照组患者术前，MODS患者于术前和术后1、3、5、7日取外周静脉血1 ml。采用合成基质偶氮显色法鲎试剂盒(上海医学化验所)定量测定血浆LPS含量。
1.3 统计学方法：实验数据结果用均数±标准差(
±s)表示，使用SPSS(8.0)软件作方差分析。2 结 果
不同治疗方法对重症急腹症患者手术前后血中LPS含量的影响见表1。
3 讨 论
3.1 大承气汤抑制重症急腹症超强炎症反应：重症急腹症致MODS时，患者血中LPS水平明显升高，表明此时患者体内代谢活跃，肠粘膜屏障作用受到损伤，大量的细菌和LPS进入血液形成肠源性感染和内毒素血症〔2〕。近年来研究表明，大黄治疗MODS伴胃肠功能衰竭患者后，其血浆内肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素6(IL6)和LPS含量显著下降，对体内部分炎性介质有拮抗作用〔3，4〕。本研究结果显示，大承气汤能有效地排除胃肠积滞，将大量细菌和LPS排出体外，减少了LPS的来源。同时大黄及其它清热解毒药物对阻断肠源性感染病理环节，使失控的炎症反应缓解并得以控制有重要作用。
, 百拇医药
3.2 异丙酚能直接清除氧自由基(OFR)的生成：内毒素激活白细胞的“呼吸爆发”，引起组织器官低灌流，使机体产生大量氧自由基，对组织细胞，尤其是肠粘膜屏障有强烈的损伤作用〔5〕。麻醉浓度或临近麻醉浓度的异丙酚即可有效淬灭中性粒细胞(PMN)呼吸爆发所释放的部分氧自由基〔6〕。本研究发现，使用异丙酚麻醉后，2组MODS患者血浆LPS从术后第1日开始即呈现下降趋势，虽无统计学意义，但亦没有大的超强免疫抑制反应，提示可能与异丙酚结构上的特殊性有关，使其对氧化应激中自由基介导的脂质过氧化作用、膜结构和流动性改变以及细胞内钙离子超载等一系列病理生理变化的多途径、多位点均有阻断作用〔7〕。异丙酚具体作用环节及位点有待进一步研究。
表1 不同治疗方法对重症急腹症患者手术前后血中LPS含量的影响(x±s)
kEU/L 组别
手术前
, 百拇医药
术后1日
术后3日
术后5日
术后7日
对照组
0.145±0.030
西医治疗组
0.215±0.018＃＃
0.213±0.019＃＃
0.213±0.017＃＃
0.210±0.017＃＃
, 百拇医药
0.206±0.017＃＃
中西医结合治疗组
0.219±0.028＃＃
0.221±0.030＃＃
0.206±0.024*＃＃
0.199±0.021**△＃＃
0.190±0.017**△△＃＃
注：与各组手术前比较：*P<0.05，**P<0.01；与西医治疗组比较：△P<0.05，△△<0.01；与对照组术前值比较：＃＃P<0.01■
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3.3 大承气汤调节重症急腹症异常免疫抑制反应：有关重症急腹症时免疫系统的报道还不多见，但已证实重症急腹症时，内源性炎性介质是通过免疫系统的早期激活和细胞因子的刺激而起作用的〔8〕。有报道，大承气汤抑制脂多糖诱导机体单核巨噬细胞表达、生成和释放TNFα、IL1、IL6和IL12等细胞因子〔8〕。大承气汤可以明显降低LPS水平，说明其可以减轻重症急腹症时的免疫反应。
作者简介：王光义(1940)，男(汉族)，天津市人，副主任医师。
参考文献：
〔1〕王金达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准.中国危重病急救医学，1995，7(6)：346347.
〔2〕Border J R.Multiple system failure.Ann Surg,1992,216：111116.
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〔3〕杨建东，陈德昌，景炳文，等.大黄抗内毒素性休克鼠炎性介质作用的实验研究.中国危重病急救医学，1998，10(8)：470473.
〔4〕陈德昌，景炳文，杨兴易，等.大黄对危重症患者胃肠道的保护作用.中国危重病急救医学，2000，12(2)：8790.
〔5〕陈海龙，吴咸中.细胞因子与多系统器官功能衰竭.国外医学生理病理科学与临床分册，1995，15：261.
〔6〕Halliwell B.Free radical in biology and medicine.2nd.London:Oxford Clarendon Press,1989.140143.
〔7〕O′riordain D S,Mendez M V,O′riordain M G,et al.Molecular mechanisms of decreased interleukin2 production after thermal injury.Surgery, 1993,114：407.
〔8〕郭春花，林秀珍，张才丽，等.大承气汤对内毒素损伤溶酶体的保护作用.中国中西医结合外科杂志，1998，4(6)：362.
收稿日期：1999-09-26
修回日期：2000-03-29, http://www.100md.com