急诊科抗生素应用
作者：徐腾达 于学忠
单位：徐腾达(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院急诊科，100730)；于学忠(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院急诊科，100730)
关键词：
中国急救医学000370 由于抗生素的销售利润很高，新的抗生素层出不穷，广告也做得铺天盖地，甚至出现于非专业出版物及电视广告中。在美国九十年代初头孢类抗生素约占所有药物销售额的80%。一种新药、生产工艺、技术或某种设备应该经受5年以上时间的考验，“经得起时间考验的”抗生素有如下优点：有足够的时间得到广泛的了解，尤其是其副作用；而对患者而言，价格相对便宜。建议急诊科医师应熟悉一些(并不需要太多)便宜而实用的抗生素，这些药物被视为对付微生物感染的主要武器而首先使用，除非是在少数特殊情况下。在急诊室单剂疗法(例如苄星青霉素、头孢克肟、环丙沙星、氟康唑及甲硝唑等)较传统的多天、多剂疗法要好，因前者可大大增加患者的依从性[1]。没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。
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1 急诊科经验性抗生素应用
经验性抗生素治疗可供选择的药物很多，但急诊科医师对其治疗决策常缺乏把握。
抗生素治疗最理想依据是鉴定侵入微生物并对其进行药敏试验，但在急诊科怀疑有感染但病原菌和感染灶尚未明确的患者，常需要先治疗再诊断。在某些患者(如怀疑脑膜炎、G菌败血症、或肠管穿透性损伤)早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养，对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。
1.1 潜在威胁生命细菌感染的抗生素经验性选用
对潜在威胁生命而未知来源的细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗。可单独应用的最常见广谱抗生素包括β-内酰胺酶类(二、三代头孢菌素，亚胺培南，β-内酰胺/β-内酰胺酶类抑制剂[BL/BLI])和新一代喹诺酮类、氯霉素。氯霉素由于其价格便宜在发展中国家应用较广泛，对怀疑败血症或脑膜炎且青霉素耐药或青霉素过敏者，氯霉素可作为β-内酰胺酶类替代品。可供选择不同价格*(日耗费)的常用广谱抗生素：亚胺培南(￥711/1.5g )，氨曲南(￥564/3 g)，头孢曲松(￥317[187]/2 g),头孢噻肟(￥266[145]/3 g)，特治星(￥627/13.5 g)，优立新(￥307/4.5 g)，安灭菌(￥165/3.6 g)，环丙沙星(￥290[32]/0.4 g)，氯霉素(￥1.4/1 g)。但遗憾的是，不加区别地使用广谱抗生素可导致病原菌的耐药性和二重感染[2]。(*1999年参考价，[]内为国产价)
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1.2 当抗生素选择无把握时
第二代头孢菌素治疗是许多细菌感染较好的选择，二代头孢菌素的抗菌谱覆盖很相似，包括G+菌，G-菌及严格厌氧菌。二代头孢菌素市场参考价格(1999年)如下：头孢呋肟(420/4.5 g)，头孢美唑(240/3 g)。它们半衰期也相似(0.8～2.0 h)，经典用法为静脉注射每8小时一次。
1.3 一些特殊情况下的抗生素经验性选用
1.3.1 厌氧菌抗生素治疗 可选择的药物有甲硝唑(￥7/1 g)、克林霉素及BL/BLI。对外科、妇产科可能存在腹腔污染的病例需应用甲硝唑，它是抗脆弱类杆菌(最常见结肠来源微生物)唯一有效的抗菌素。克林霉素有潜在致艰难芽孢杆菌性结肠炎副作用，故在抗厌氧菌感染时很多医师更愿意选择甲硝唑。
1.3.2 G-菌败血症 G-菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高。对威胁患者生命败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+。较好的选择包括三代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素；只要抗生素不是同一类，许多可供选择的不同类药物联合使用大多是可行的，如头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星。
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1.3.3 假单孢菌感染 如怀疑严重假单孢菌感染，可选择抗铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)抗生素，包括头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚胺培南、美洛培南(meropenem)、左旋氧氟沙星、环丙沙星及托法沙星(trovafloxacin)等。如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星(piperacillin/tazobactam)治疗假单孢菌感染效果不佳。
1.3.4 耐药G+球菌 耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡。如怀疑耐药G+球菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、高度耐药肺炎球菌)感染时，应一开始就予万古霉素(￥768[272]/2 g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感。
1.3.5 细菌性脑膜炎 如怀疑细菌性脑膜炎时，应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，脑脊液细胞计数在用抗生素后几小时内不受影响[3]，更重要的是使这一爆发性凶险疾病得到早期治疗。对免疫力正常成人患者可单独应用三代头孢菌素如头孢曲松，对婴儿或免疫抑制患者(包括酗酒者、肾功能衰竭患者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌。在有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来。
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1.3.6 HIV感染患者 社区获得性细菌性肺炎是HIV感染者肺炎是常见的病因。但这类患者免疫功能低下，其它病原菌感染也应考虑，尤其是CD4计数减少患者。HIV患者肺结核表现常不典型，如HIV感染患者出现咳嗽、咯血、盗汗、体重减轻或PPD皮试阳性，应迅速隔离，并开始查结核杆菌(包括特异性结核血培养、痰抗酸染色和培养)。如高度怀疑结核感染，即使无明显症状也应隔离患者。20%HIV相关肺结核患者胸X线检查正常。
CD4计数少于200而未接受预防接种患者，可用复方新诺明(TMP/SMX)治疗卡氏肺囊虫肺炎(PCP)。当患者PO2小于70 mmHg，强的松40 mg bid可减少PCP死亡率，即使得到适当的治疗PCP死亡率也很高[4]，无低氧血症患者为10%～20%，有低氧血症的患者死亡率为20%～40%。
2 急诊呼吸道感染患者治疗
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2.1 急性支气管炎 急性支气管炎临床表现与肺炎相似(均有发热及咳嗽、咯痰)，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性。对非慢性阻塞性肺病(COPD)急性支气管炎患者可不用抗生素[5]。滥用抗用素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍[6]。如患者有严重原发病不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上(这时支原体感染的可能性很大)，则不适合“不用抗生素原则”。
COPD急性加重时，有抗生素使用指征[7，8]。急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重。一般无发热，X线检查无肺炎表现。COPD患者常因哮喘在急诊室接受溴化异丙托品(爱喘乐)、沙丁胺醇及皮质激素治疗，虽无肺炎的证据，应用抗生素患者可因此而受益。推荐药物包括TMP/SMX(￥0.2/1.5 g)或强力霉素(多西环素)，疗程为10天。
2.2 肺炎 社区获得性肺炎(CAP)患者，推荐二代头孢菌素单用或合用一种大环内脂类(头孢呋肟+/-红霉素)[9]，这覆盖了CAP最常见的七种可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌(Moraxella catarrhalis)、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌。吸烟COPD患者常常更容易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌，用红霉素疗效不佳。尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果并不好，因为它不能很好地覆盖链球菌。
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美国肺病/胸科协会(AST)指南推荐所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素，红霉素、罗红霉素、阿奇霉素(￥22[14]/0.25 g)或克拉霉素(￥72/1 g)。红霉素虽然便宜，但须一天用四次且常产生胃肠道副作用，故患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因为其短疗程且副作用很少，患者依从性很好。ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素(5天疗程)；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛(cefaclor,￥30/0.75 g，0.25 tid×10 d)，加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌的易感性更大，死亡率更高。
2.3 费用相关问题 除非是链球菌咽炎，TMP/SMX(10天疗程)对治疗呼吸道感染而言，和口服头孢菌素(如头孢呋肟，头孢克洛)是一样广谱、有效，但后者则贵得多，所以推荐在可以使用口服头孢菌素的情况下，均可使用TMP/SMX。
3 急诊一般感染患者治疗
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3.1 急性鼻窦炎 急性鼻窦炎需与慢性鼻窦炎鉴别开来，后者治疗较困难。急性鼻窦炎通常表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛。在免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗。基本治疗包括鼻粘膜收缩剂(每4小时1次)、雾化吸入，如上颌窦受累，建议采用半坐位睡眠以助引流。抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败患者[10]，TMP/SMX 3天疗法与传统的10天疗法的疗效相同。
3.2 中耳炎 尽管并没有科学的根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛。一个大宗的回顾性研究(n＝5 400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转[11]。最近四个研究发现传统口服抗生素和单剂头孢曲松(剂量为50 mg/kg)治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素[12]。因此，为提高患儿依从性，父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎。
3.3 咽炎 急性咽炎通常为病毒感染所致，然而为了防止风湿及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性链球菌(GABHS)咽炎并给予抗生素治疗。急诊科咽炎患者有如下两条以上表现时，应考虑GABHS感染[13]：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽。为提高患者依从性，推荐使用单剂苄星青霉素G治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，推荐剂量为体重27 kg以下患者肌肉内注射60万U，27 kg以上患者肌肉注射120万U。如须用口服青霉素，每日2次与每日4次一样有效，全疗程为10天[14，15]。对青霉素过敏者，替代方法为口服红霉素者10天或阿奇霉素500 mg单剂口服继以250 mg口服4天。
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近年来临床试验证实使用激素(地塞米松或倍他米松)可缩短咽炎的临床病程[16]，在激素同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症。已有报道既往健康的未成年患者为治疗咽炎加用激素导致全身性感染而死亡。HIV感染者、妊娠妇女、鹅口疮患者及溃疡性咽炎患者禁用激素。
3.4 性传播疾病(STDs) 盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素(疗程14天)。近来提倡用以下方法：“氧氟沙星400 mg bid+甲硝唑 500 mg bid+多西环素100 mg bid”(疗程14天)，但该方案较昂贵，且患者不易坚持完成全疗程。
怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达40%。可用环丙沙星500 mg或头孢克肟(世福素)400 mg(￥103)口服1次，加用阿奇霉素1 g口服1次。虽然阿奇霉素比多西环素贵，但其依从性较多西环素(需要10天疗程)好。最近一项研究显示，386名女性患者给予多西环素治疗盆腔感染，仅有1/3患者依从性良好，41%患者在4天后终止治疗，其它患者则从未遵医嘱服药[17]。
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除了多西环素(bid×14 d)外，上述治疗均未兼顾到梅毒。所有性病患者须做梅素血清学检查。早期梅毒主要治疗：苄星青霉素(240万U ，IM)每周2次；晚期梅毒(>1年或病程不明者)：治疗为每周3次；神经梅毒：住院予青霉毒(400万 U IV q 4 h)治疗两周。
3.5 皮肤感染 推荐使用头孢立新(Cefalexin)，还可选用双氯青霉素(250 mg qid×10 d)或TMP/SMX(1# bid×10 d)。
3.6 阴道毛滴虫和细菌感染 两者都可用甲硝唑(2 g po)单次治疗。
3.7 尿路感染(UTIs) 单纯病例可用TMP/SMX单剂或治疗3天[18]。糖尿病、妊娠、近期内复发患者、症状超过一周及65岁以上老年患者，可将疗程延长到7天。肾盂肾炎患者应治疗14天。
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3.8 阴道霉菌感染 用氟康唑(150 mg po)单剂治疗白色念珠菌比局部用药便宜且效果更佳。
4 咬伤、外伤时抗生素预防性使用
外伤后预防性应用抗生素适应症包括：某些咬伤、伤口的污染、挤压伤、伤口清洁延迟(大于6小时)、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者(糖尿病、肾衰、HIV感染、营养不良、移植患者)、伤口长度大于5 cm及开放性骨折。对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素。当有适应症时，抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌。高危伤口(如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤)受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳。对咬伤患者可静脉给予BL/BLI抗生素(如泰门汀、安灭菌、特治星等)。
4.1 预防性用药疗程 预防性用抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药的时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如无伤口炎症存在用药3天，或应用至炎症伤口清创后3天[19]。如伤口复查时发现有感染，抗生素治疗应延长。
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4.2 肥皂水和水 减少伤口感染最重要的处理措施是冲洗。只要有可能可给予高压灌洗，灌洗液可为生理盐水、林格氏液或(如在院外)肥皂水和水，最少用200 ml。不推荐将伤口浸泡于消毒水中。每6小时用半效超氧化物擦洗缝合的伤口可减少血凝块造成的瘢痕。
4.3 局部抗生素应用 抗生素软膏(如百多邦)已被证实对减少伤口感染的发生有效，而安慰剂无效[20]。
4.4 足部刺伤 急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎。抗生素预防性应用尚有争议。曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用。可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜。所有患者须随访并指导其进行伤口自我检查。
4.5 破伤风 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口。对破伤风易患伤口，如患者未免疫，需要给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫。
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4.6 狂犬病 狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、锇狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者。对宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。对已预防接种宠物咬伤患者可不行处理(除非怀疑动物患有狂犬病)，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即野生杀死动物用荧光抗体法检查脑组织。狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国疾病控制中心方案是：人抗狂犬免疫球蛋白20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞免疫(HDCV)于伤后当日、第3、7、14、28天三角肌内(不能臀部肌注)各肌注1 ml。
4.7 猫咬伤 少见但感染危险性高，大多数(80%)是出血败血性巴斯德菌(Pasteurella multoc
ida)引起。推荐使用安灭菌375 mg 3次/日(￥29/日)。其他可选药物包括青霉素V 500 mg tid,多西环素100 mg tid ,TMP/SMX 1# bid。
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4.8 狗咬伤[21] 狗咬伤占急诊科咬伤患者的大多数(90%)，但发生感染危险性较低(5%)，感染常是混合感染。没有证据表明预防性抗生素治疗可获益。然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/SMX 1# bid。脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌嗜二氧化碳菌(C.Canimorsus)感染所致败血症及死亡率增加。
4.9 人咬伤 人咬伤时发生感染率为50%，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大。推荐有安灭菌进行预防性治疗5天。急诊出院后进行24小时随诊。并予乙肝免疫球蛋白(HBIG)被动免疫0.06 ml/kg IM。
5 HIV暴露后预防[19]
在高危暴露HIV后(已知HIV感染或高危患者的含血空针刺伤后)推荐的三药疗法(ZDV+3TC+IDV)于暴露60分钟内就开始进行(具体见下)；未进行乙肝疫苗免疫患者，应同时给予乙肝免疫球蛋白(0.06 ml/kg IM)。建议职业性暴露于HIV后应就暴露类型及暴露来源不同进行预防性化疗。
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5.1 治疗方案 齐多夫定(zidovudine ,ZDV),200 mg tid ;拉米夫定(lamivudine,3TC),150 mg bid ;吲哚那韦(indinavir,IDV),800 mg tid (如不能得到IDV，可用沙喹[saquinavir]600 mg tid)，预防性化疗应用4周。用法详见药盒内药物说明书。
5.2 HIV经皮、经粘膜暴露于血液后处理 暴露于已知HIV阳性的血液(不论其量大小)或暴露于怀疑HIV感染的大量血液时，推荐使用ZDV+3TC+IDV方案治疗。对血液暴露未达上述标准者，尽管HIV感染的可能性减少，也应采取ZDV+3TC治疗。如经皮肤、粘膜暴露于含有可见血液的液体、潜在HIV污染体液(血清、阴道分泌物、脑脊液、关节滑液、胸腹水、心包积液及羊水)或者组织可予ZDV+3TC预防。接触HIV感染患者尿液无需暴露后预防。
5.3 皮肤接触HIV后的处理 患者HIV感染危险性增加的因素包括：接触高滴度HIV、长时间接触、广泛接触HIV或接触部位有可见的皮损，上述情况下皮肤接触HIV污染血液、体液后应予ZDV+3TC+IDV预防性治疗。对无高危因素的接触，药物中毒的危险性要比暴露后预防性化疗的获益要大。
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6 非HIV病原体暴露后预防[19]
6.1 甲型流感 雷曼他定(甲基金刚烷胺)200 mg每日一次，疗程尚未确定。建议急诊医师(有可能将流感传染给患者)每年接受流感疫苗接种。
6.2 脑膜炎球菌 环丙沙星750 mg 每月一次(对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗)。妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松125 mg IM。
6.3 结核皮试阳性* 异烟肼300 mg qd 6个月(或900 mg 每周2次12个月)，使死于结核的危险性由超过6%降至接近于零。(直径≥5 mm定为阳性者见于HIV，近期患者密切接触者，结核病预后CXR持续者；≥10 mm定为阳性见于来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群；≥15 mm定为阳性)。
6.4 患者遭遇性暴力 可给予环丙沙星(500 mg)或头孢克肟(400 mg)加阿奇霉素(1 g)1次口服。并予乙肝免疫球蛋白(0.06 ml/kg IM)。
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6.5 创口(参见前面所述) 只建议在高危伤口时预防性应用抗生素，用药时间应短(48至72小时)，在此期间密切观察伤口情况。
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收稿日期：2000-01-09, 百拇医药
单位：徐腾达(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院急诊科，100730)；于学忠(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院急诊科，100730)
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中国急救医学000370 由于抗生素的销售利润很高，新的抗生素层出不穷，广告也做得铺天盖地，甚至出现于非专业出版物及电视广告中。在美国九十年代初头孢类抗生素约占所有药物销售额的80%。一种新药、生产工艺、技术或某种设备应该经受5年以上时间的考验，“经得起时间考验的”抗生素有如下优点：有足够的时间得到广泛的了解，尤其是其副作用；而对患者而言，价格相对便宜。建议急诊科医师应熟悉一些(并不需要太多)便宜而实用的抗生素，这些药物被视为对付微生物感染的主要武器而首先使用，除非是在少数特殊情况下。在急诊室单剂疗法(例如苄星青霉素、头孢克肟、环丙沙星、氟康唑及甲硝唑等)较传统的多天、多剂疗法要好，因前者可大大增加患者的依从性[1]。没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。
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1 急诊科经验性抗生素应用
经验性抗生素治疗可供选择的药物很多，但急诊科医师对其治疗决策常缺乏把握。
抗生素治疗最理想依据是鉴定侵入微生物并对其进行药敏试验，但在急诊科怀疑有感染但病原菌和感染灶尚未明确的患者，常需要先治疗再诊断。在某些患者(如怀疑脑膜炎、G菌败血症、或肠管穿透性损伤)早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养，对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。
1.1 潜在威胁生命细菌感染的抗生素经验性选用
对潜在威胁生命而未知来源的细菌感染一般选用广谱抗生素进行经验性治疗。可单独应用的最常见广谱抗生素包括β-内酰胺酶类(二、三代头孢菌素，亚胺培南，β-内酰胺/β-内酰胺酶类抑制剂[BL/BLI])和新一代喹诺酮类、氯霉素。氯霉素由于其价格便宜在发展中国家应用较广泛，对怀疑败血症或脑膜炎且青霉素耐药或青霉素过敏者，氯霉素可作为β-内酰胺酶类替代品。可供选择不同价格*(日耗费)的常用广谱抗生素：亚胺培南(￥711/1.5g )，氨曲南(￥564/3 g)，头孢曲松(￥317[187]/2 g),头孢噻肟(￥266[145]/3 g)，特治星(￥627/13.5 g)，优立新(￥307/4.5 g)，安灭菌(￥165/3.6 g)，环丙沙星(￥290[32]/0.4 g)，氯霉素(￥1.4/1 g)。但遗憾的是，不加区别地使用广谱抗生素可导致病原菌的耐药性和二重感染[2]。(*1999年参考价，[]内为国产价)
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1.2 当抗生素选择无把握时
第二代头孢菌素治疗是许多细菌感染较好的选择，二代头孢菌素的抗菌谱覆盖很相似，包括G+菌，G-菌及严格厌氧菌。二代头孢菌素市场参考价格(1999年)如下：头孢呋肟(420/4.5 g)，头孢美唑(240/3 g)。它们半衰期也相似(0.8～2.0 h)，经典用法为静脉注射每8小时一次。
1.3 一些特殊情况下的抗生素经验性选用
1.3.1 厌氧菌抗生素治疗 可选择的药物有甲硝唑(￥7/1 g)、克林霉素及BL/BLI。对外科、妇产科可能存在腹腔污染的病例需应用甲硝唑，它是抗脆弱类杆菌(最常见结肠来源微生物)唯一有效的抗菌素。克林霉素有潜在致艰难芽孢杆菌性结肠炎副作用，故在抗厌氧菌感染时很多医师更愿意选择甲硝唑。
1.3.2 G-菌败血症 G-菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高。对威胁患者生命败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+。较好的选择包括三代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素；只要抗生素不是同一类，许多可供选择的不同类药物联合使用大多是可行的，如头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星。
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1.3.3 假单孢菌感染 如怀疑严重假单孢菌感染，可选择抗铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)抗生素，包括头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚胺培南、美洛培南(meropenem)、左旋氧氟沙星、环丙沙星及托法沙星(trovafloxacin)等。如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星(piperacillin/tazobactam)治疗假单孢菌感染效果不佳。
1.3.4 耐药G+球菌 耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡。如怀疑耐药G+球菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、高度耐药肺炎球菌)感染时，应一开始就予万古霉素(￥768[272]/2 g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感。
1.3.5 细菌性脑膜炎 如怀疑细菌性脑膜炎时，应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，脑脊液细胞计数在用抗生素后几小时内不受影响[3]，更重要的是使这一爆发性凶险疾病得到早期治疗。对免疫力正常成人患者可单独应用三代头孢菌素如头孢曲松，对婴儿或免疫抑制患者(包括酗酒者、肾功能衰竭患者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌。在有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来。
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1.3.6 HIV感染患者 社区获得性细菌性肺炎是HIV感染者肺炎是常见的病因。但这类患者免疫功能低下，其它病原菌感染也应考虑，尤其是CD4计数减少患者。HIV患者肺结核表现常不典型，如HIV感染患者出现咳嗽、咯血、盗汗、体重减轻或PPD皮试阳性，应迅速隔离，并开始查结核杆菌(包括特异性结核血培养、痰抗酸染色和培养)。如高度怀疑结核感染，即使无明显症状也应隔离患者。20%HIV相关肺结核患者胸X线检查正常。
CD4计数少于200而未接受预防接种患者，可用复方新诺明(TMP/SMX)治疗卡氏肺囊虫肺炎(PCP)。当患者PO2小于70 mmHg，强的松40 mg bid可减少PCP死亡率，即使得到适当的治疗PCP死亡率也很高[4]，无低氧血症患者为10%～20%，有低氧血症的患者死亡率为20%～40%。
2 急诊呼吸道感染患者治疗
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2.1 急性支气管炎 急性支气管炎临床表现与肺炎相似(均有发热及咳嗽、咯痰)，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性。对非慢性阻塞性肺病(COPD)急性支气管炎患者可不用抗生素[5]。滥用抗用素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍[6]。如患者有严重原发病不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上(这时支原体感染的可能性很大)，则不适合“不用抗生素原则”。
COPD急性加重时，有抗生素使用指征[7，8]。急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重。一般无发热，X线检查无肺炎表现。COPD患者常因哮喘在急诊室接受溴化异丙托品(爱喘乐)、沙丁胺醇及皮质激素治疗，虽无肺炎的证据，应用抗生素患者可因此而受益。推荐药物包括TMP/SMX(￥0.2/1.5 g)或强力霉素(多西环素)，疗程为10天。
2.2 肺炎 社区获得性肺炎(CAP)患者，推荐二代头孢菌素单用或合用一种大环内脂类(头孢呋肟+/-红霉素)[9]，这覆盖了CAP最常见的七种可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌(Moraxella catarrhalis)、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌。对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌。吸烟COPD患者常常更容易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌，用红霉素疗效不佳。尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果并不好，因为它不能很好地覆盖链球菌。
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美国肺病/胸科协会(AST)指南推荐所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素，红霉素、罗红霉素、阿奇霉素(￥22[14]/0.25 g)或克拉霉素(￥72/1 g)。红霉素虽然便宜，但须一天用四次且常产生胃肠道副作用，故患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因为其短疗程且副作用很少，患者依从性很好。ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素(5天疗程)；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛(cefaclor,￥30/0.75 g，0.25 tid×10 d)，加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌的易感性更大，死亡率更高。
2.3 费用相关问题 除非是链球菌咽炎，TMP/SMX(10天疗程)对治疗呼吸道感染而言，和口服头孢菌素(如头孢呋肟，头孢克洛)是一样广谱、有效，但后者则贵得多，所以推荐在可以使用口服头孢菌素的情况下，均可使用TMP/SMX。
3 急诊一般感染患者治疗
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3.1 急性鼻窦炎 急性鼻窦炎需与慢性鼻窦炎鉴别开来，后者治疗较困难。急性鼻窦炎通常表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部疼痛。在免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗。基本治疗包括鼻粘膜收缩剂(每4小时1次)、雾化吸入，如上颌窦受累，建议采用半坐位睡眠以助引流。抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败患者[10]，TMP/SMX 3天疗法与传统的10天疗法的疗效相同。
3.2 中耳炎 尽管并没有科学的根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛。一个大宗的回顾性研究(n＝5 400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转[11]。最近四个研究发现传统口服抗生素和单剂头孢曲松(剂量为50 mg/kg)治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素[12]。因此，为提高患儿依从性，父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎。
3.3 咽炎 急性咽炎通常为病毒感染所致，然而为了防止风湿及其并发症，应从中鉴别A组β溶血性链球菌(GABHS)咽炎并给予抗生素治疗。急诊科咽炎患者有如下两条以上表现时，应考虑GABHS感染[13]：发热超过38.3℃；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽。为提高患者依从性，推荐使用单剂苄星青霉素G治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，推荐剂量为体重27 kg以下患者肌肉内注射60万U，27 kg以上患者肌肉注射120万U。如须用口服青霉素，每日2次与每日4次一样有效，全疗程为10天[14，15]。对青霉素过敏者，替代方法为口服红霉素者10天或阿奇霉素500 mg单剂口服继以250 mg口服4天。
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近年来临床试验证实使用激素(地塞米松或倍他米松)可缩短咽炎的临床病程[16]，在激素同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症。已有报道既往健康的未成年患者为治疗咽炎加用激素导致全身性感染而死亡。HIV感染者、妊娠妇女、鹅口疮患者及溃疡性咽炎患者禁用激素。
3.4 性传播疾病(STDs) 盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头孢曲松肌注+多西环素(疗程14天)。近来提倡用以下方法：“氧氟沙星400 mg bid+甲硝唑 500 mg bid+多西环素100 mg bid”(疗程14天)，但该方案较昂贵，且患者不易坚持完成全疗程。
怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，因为两者合并感染率高达40%。可用环丙沙星500 mg或头孢克肟(世福素)400 mg(￥103)口服1次，加用阿奇霉素1 g口服1次。虽然阿奇霉素比多西环素贵，但其依从性较多西环素(需要10天疗程)好。最近一项研究显示，386名女性患者给予多西环素治疗盆腔感染，仅有1/3患者依从性良好，41%患者在4天后终止治疗，其它患者则从未遵医嘱服药[17]。
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除了多西环素(bid×14 d)外，上述治疗均未兼顾到梅毒。所有性病患者须做梅素血清学检查。早期梅毒主要治疗：苄星青霉素(240万U ，IM)每周2次；晚期梅毒(>1年或病程不明者)：治疗为每周3次；神经梅毒：住院予青霉毒(400万 U IV q 4 h)治疗两周。
3.5 皮肤感染 推荐使用头孢立新(Cefalexin)，还可选用双氯青霉素(250 mg qid×10 d)或TMP/SMX(1# bid×10 d)。
3.6 阴道毛滴虫和细菌感染 两者都可用甲硝唑(2 g po)单次治疗。
3.7 尿路感染(UTIs) 单纯病例可用TMP/SMX单剂或治疗3天[18]。糖尿病、妊娠、近期内复发患者、症状超过一周及65岁以上老年患者，可将疗程延长到7天。肾盂肾炎患者应治疗14天。
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3.8 阴道霉菌感染 用氟康唑(150 mg po)单剂治疗白色念珠菌比局部用药便宜且效果更佳。
4 咬伤、外伤时抗生素预防性使用
外伤后预防性应用抗生素适应症包括：某些咬伤、伤口的污染、挤压伤、伤口清洁延迟(大于6小时)、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者(糖尿病、肾衰、HIV感染、营养不良、移植患者)、伤口长度大于5 cm及开放性骨折。对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素。当有适应症时，抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌。高危伤口(如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤)受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳。对咬伤患者可静脉给予BL/BLI抗生素(如泰门汀、安灭菌、特治星等)。
4.1 预防性用药疗程 预防性用抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药的时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如无伤口炎症存在用药3天，或应用至炎症伤口清创后3天[19]。如伤口复查时发现有感染，抗生素治疗应延长。
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4.2 肥皂水和水 减少伤口感染最重要的处理措施是冲洗。只要有可能可给予高压灌洗，灌洗液可为生理盐水、林格氏液或(如在院外)肥皂水和水，最少用200 ml。不推荐将伤口浸泡于消毒水中。每6小时用半效超氧化物擦洗缝合的伤口可减少血凝块造成的瘢痕。
4.3 局部抗生素应用 抗生素软膏(如百多邦)已被证实对减少伤口感染的发生有效，而安慰剂无效[20]。
4.4 足部刺伤 急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎。抗生素预防性应用尚有争议。曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用。可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜。所有患者须随访并指导其进行伤口自我检查。
4.5 破伤风 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口。对破伤风易患伤口，如患者未免疫，需要给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫。
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4.6 狂犬病 狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、锇狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者。对宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。对已预防接种宠物咬伤患者可不行处理(除非怀疑动物患有狂犬病)，建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即野生杀死动物用荧光抗体法检查脑组织。狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国疾病控制中心方案是：人抗狂犬免疫球蛋白20 IU/kg尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞免疫(HDCV)于伤后当日、第3、7、14、28天三角肌内(不能臀部肌注)各肌注1 ml。
4.7 猫咬伤 少见但感染危险性高，大多数(80%)是出血败血性巴斯德菌(Pasteurella multoc
ida)引起。推荐使用安灭菌375 mg 3次/日(￥29/日)。其他可选药物包括青霉素V 500 mg tid,多西环素100 mg tid ,TMP/SMX 1# bid。
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4.8 狗咬伤[21] 狗咬伤占急诊科咬伤患者的大多数(90%)，但发生感染危险性较低(5%)，感染常是混合感染。没有证据表明预防性抗生素治疗可获益。然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/SMX 1# bid。脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌嗜二氧化碳菌(C.Canimorsus)感染所致败血症及死亡率增加。
4.9 人咬伤 人咬伤时发生感染率为50%，紧握的拳头被咬伤时感染危险性更大。推荐有安灭菌进行预防性治疗5天。急诊出院后进行24小时随诊。并予乙肝免疫球蛋白(HBIG)被动免疫0.06 ml/kg IM。
5 HIV暴露后预防[19]
在高危暴露HIV后(已知HIV感染或高危患者的含血空针刺伤后)推荐的三药疗法(ZDV+3TC+IDV)于暴露60分钟内就开始进行(具体见下)；未进行乙肝疫苗免疫患者，应同时给予乙肝免疫球蛋白(0.06 ml/kg IM)。建议职业性暴露于HIV后应就暴露类型及暴露来源不同进行预防性化疗。
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5.1 治疗方案 齐多夫定(zidovudine ,ZDV),200 mg tid ;拉米夫定(lamivudine,3TC),150 mg bid ;吲哚那韦(indinavir,IDV),800 mg tid (如不能得到IDV，可用沙喹[saquinavir]600 mg tid)，预防性化疗应用4周。用法详见药盒内药物说明书。
5.2 HIV经皮、经粘膜暴露于血液后处理 暴露于已知HIV阳性的血液(不论其量大小)或暴露于怀疑HIV感染的大量血液时，推荐使用ZDV+3TC+IDV方案治疗。对血液暴露未达上述标准者，尽管HIV感染的可能性减少，也应采取ZDV+3TC治疗。如经皮肤、粘膜暴露于含有可见血液的液体、潜在HIV污染体液(血清、阴道分泌物、脑脊液、关节滑液、胸腹水、心包积液及羊水)或者组织可予ZDV+3TC预防。接触HIV感染患者尿液无需暴露后预防。
5.3 皮肤接触HIV后的处理 患者HIV感染危险性增加的因素包括：接触高滴度HIV、长时间接触、广泛接触HIV或接触部位有可见的皮损，上述情况下皮肤接触HIV污染血液、体液后应予ZDV+3TC+IDV预防性治疗。对无高危因素的接触，药物中毒的危险性要比暴露后预防性化疗的获益要大。
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6 非HIV病原体暴露后预防[19]
6.1 甲型流感 雷曼他定(甲基金刚烷胺)200 mg每日一次，疗程尚未确定。建议急诊医师(有可能将流感传染给患者)每年接受流感疫苗接种。
6.2 脑膜炎球菌 环丙沙星750 mg 每月一次(对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗)。妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松125 mg IM。
6.3 结核皮试阳性* 异烟肼300 mg qd 6个月(或900 mg 每周2次12个月)，使死于结核的危险性由超过6%降至接近于零。(直径≥5 mm定为阳性者见于HIV，近期患者密切接触者，结核病预后CXR持续者；≥10 mm定为阳性见于来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群；≥15 mm定为阳性)。
6.4 患者遭遇性暴力 可给予环丙沙星(500 mg)或头孢克肟(400 mg)加阿奇霉素(1 g)1次口服。并予乙肝免疫球蛋白(0.06 ml/kg IM)。
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6.5 创口(参见前面所述) 只建议在高危伤口时预防性应用抗生素，用药时间应短(48至72小时)，在此期间密切观察伤口情况。
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收稿日期：2000-01-09, 百拇医药