试论院前急救—急诊室急救—中心ICU救治一体化的优势
作者：吕传柱 张玉霞 周才旺 刘玉仁 王美清 陈莹晖 王洪武
单位：吕传柱(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；张玉霞(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；周才旺(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；刘玉仁(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；
关键词：
中国急救医学000368 危重病学是一门只有二十年历史的新兴学科，在中国其发展史更短。如何建立中心ICU或建立什么样的中心ICU，是广大学者与医院管理者共同感兴趣的问题。本文拟通过海口市人民医院这一综合三甲医院建立院前急救—急诊室急救—中心ICU救治一体化模式四年多的实践，提出一种较新型的危重症急救医学体系，供专家学者们探讨。
, 百拇医药 1 材料与方法
海口市人民医院是综合性三甲医院，拥有床位500张，于1995年5月17日依托该院建立海口市急救中心120已运行四年多，急救中心拥有主任医师1名、副主任医师4名、主治医师3名、住院医师21名、护士34名、司机10名，分设院前急救部、急诊部、中心ICU、高压氧部等，承担整个海口全市区域和海南省大部份地区的医疗紧急救援和危重病人的载运抢救工作。中心各部均有副主任医师分管，主治医师二线值班时负责院前、急诊室、中心ICU所有急救工作的指导与协作，住院医师护士均在院前部、急诊部、中心ICU定期轮转，由中心负责统一协调、调度。各部遇有重大灾害等集体伤(病)员或危重病人时，其他各部的医护人员可以立即参与抢救，所有的医护人员除副主任医师以上人员和护士长相对固定于各部外，所有医护人员均可从事院前急救、院内急救、危重病的ICU救治工作。
2 结果
2.1 院前急救
, 百拇医药
1995年5月17日～1999年6月30日4年间院前急救部共紧急出动19 721次，抢救各种急危重病17 201例，抢救成功率98.68%。
2.2 院内急救
1995年5月17日～1999年6月30日4年间急诊部共处理急诊病人83 250例，抢救成功率99.7%，急诊病人急诊室内死亡率为0.24%。
2.3 中心ICU危重病救治
中心ICU从1996年12月26日～1999年6月30日2年6个月间共收治各科急危重症230例，其中男性149例，女81例，年龄8个月～88岁，平均年龄39.63岁。由院前急救和急诊部直接收入ICU 196例，占85.21%；由病房转入21例，占9.14%；由手术室转入13例，占9.14%；由手术室转入13例，占5.65%。危重病人治愈好转例数151例，占69.91%，死亡13例，占5.65%。收治病人的病种前二位分别为损伤和中毒158例，占68.68%；循环系统疾病29例，占12.61%；消化系统疾病12例，占5.22%。
, 百拇医药
3 讨论
现代医学进步的一个显著的标志是急危重病人救治水平的提高，同时衡量一个医院的整体医疗水平往往也是看其危重病人的处理结果。而急救医学是一门边缘学科，他不是各个专科的简单的重复，而是要紧紧地依托各专科知识和专业技术进行工作。同时，病人发病初期的院前和/或院内处理，往往对其进一步的深入救治会产生重要的影响。因此，国际上先进国家医院建立了“急救医疗服务体系”(EMSS)即将院前急救—急诊室诊治—ICU救治形成一个完整体系[1]。我院将院前急救—急诊救治—中心ICU救治从人员配备、组织管理、设备配置等等一系列所有相关问题均放在一个系统内实行统一调配、统一配置、统一运作，形成院前急救、急诊室救治、中心ICU救治真正的一体化，显示了较强的优势。
3.1 急救流程的优势
急救一体化体系建立后，使危重病人的救治变得更顺畅更快捷，减少了院前、急诊室、中心ICU等各部门医师反复多次重新熟悉病情、讨论急救方案等等国内常见的繁杂环节，对于一些分秒必争的危重病抢救，有时一个医师或一个救护小组从院前急救开始，一直到急诊室救治和ICU救治都会自始至终地主持，使整个流程更顺畅。同时由于院前急救、急诊室急救、ICU急救实际上均属统一的一个部门，协作方面没有问题，避免了科与科之间协作环节上可能出现的问题，这对于心肌梗死的早期急救溶栓治疗，各种多发伤的尽快手术治疗均有极大的优势。
, 百拇医药
3.2 急救思维、观念的完整，系统贯彻的优势
现代危重症医学虽然只有20多年的历史，但发展很快，现已成为医学领域中最活跃的学科之一。一些重要的观念和原则不断朝着更加科学、更加合理的方面发展，而如此日新月异的知识是非专业的医师反能熟练掌握的。国内众多医院的急诊室医师，通常是各专业医师科间轮转，让非本专业人员在轮转间较系统地贯彻急救思维、理论，并熟练掌握运用其专业技术是较困难的。以最常见的改善缺氧的急救理念为例，急救及危重病医学专业的观念与其他专业人员的认识程度及采取措施就有极大的区别。PCR中难点之一即为脑保护的问题，而许多院前甚至院内的PCR的最终失败，均是由于早期缺氧的纠正不利，对通道的建立缺少足够的重视和技术，使许多PCR心跳呼吸虽然得以恢复，而出现大脑的不可逆的改变，从而使PCR的成功率无法提高。
3.3 急救人员队伍培养的优势
由于我国医院目前的管理体制及职称体系决定了无论是医院管理者还是医护人员本人，普遍存在着重临床、轻急诊，重院内、轻院外的倾向，由于待遇低、工作累、风险大、职称体系不明确，又无任何倾斜政策，导致众多急诊救护人员思想不稳定，临时思想严重，造成急诊急救无一支稳定的专业技术人员队伍，甚至急诊室主任单枪匹马，带着一群轮转的年青下级医护人员承担急诊工作，没有办法将急诊、急救的业务真正开展起来。实行急救一体化，由于ICU病房是急救体系的一部份，所有的医师上岗前均经过ICU严格的训练，同时ICU病房的工作也是他们工作的一个主要内容，他们随时可能随病人或病情需要进入ICU开展工作，他们的职称晋升也可以进入该体系，更重要的是许多先进的监测、治疗、用药手段可以通过ICU的工作加以实践与提高，反过来应用在ICU所学到的知识与技能，更好地用于院前急救和急诊室急救，处理病人时得心应手、胸有成竹，做到及时、规范，与ICU救治的操作方法、观念均无任何差异，大大提高抢救的水平。国内报道ICU的病人来源一般急诊进入ICU约为54%，病房手术室转入为20%[2]。而本组病例急诊进入占85.2%，病房转入为9.14%，手术室转入为5.65%，就说明了这一问题。
, 百拇医药
3.4 医疗资源合理配置，充分利用的优势
急救一体化的模式，使急救人员、相关器械、仪器配置更加集中化，减少了各专业病房的普遍需求，有利于将有限的资源合理、集中使用，更有利于医院的发展与建设。随着科学技术的发展，许多科技成果被迅速转化到临床，过去许多在实验室采用的监测手段，被不断地推向临床，而通常这些技术均以技术含量高、难以掌握、仪器造价高为特征，如果较广泛地分布在各专业病房，非ICU专业人员很难完全熟练地掌握，往往是仪器的众多高新功能只能有很少的一部份经常被应用，而其他更多的功能长期闲置。而集中的配置与使用，既可以大大提高其利用率，又可为此从数量上大大地削减下来，其优势是显而易见的。
3.5 促进各相关专业进一步发展的优势
急救医学的发展与各专业的提高是相辅相成的，院前急救、急诊室急救、ICU救治一方面要在专业技术指导下，以先进的急救观念做依托，使病人平稳渡过危险状态，为各相关专业的进一步救治创造时机。从这个意义上讲危重病急救医学是危重病人治疗的首要因素与先决条件，只有高水平的救治使过去死亡率很高的危重病例的生命指标得以支持与维护，机体各重要脏器机能得以保护与恢复才使相关专业有深入处理的先机。同时，无论哪一个专业的病变发展到危重阶段或者治疗、手术过程中病人出现致命的并发症，都有可能出现需要采取非常规的手段进行监护与治疗，使各专业的治疗与处理得以延续与深入，这种相互不断的转化就是相互促进共同发展的过程。因此，现代的急救体系，不但是急救医学发展的基础，也是促进相关专业发展的基础。
, 百拇医药
3.6 急救医学发展的必然趋势
不可否认，急救医学是当今医学界最活跃的专业之一，尤其是在国内可以说尚未形成一个完整固定、统一的模式。而这一领域由于其社会需求日趋提高，新技术的冲击力大，新观念的产生日新月异等特征决定其发展和影响的意义是十分巨大的。因此，在实践中不断摸索出一条，既符合国际当今最先进的发展趋势，又能较好地与中国国情相结合的急救医学体系的发展模式是至关重要的。院前急救—急诊室救治—中心ICU救治一体化是既符合当今世界发展趋势，又是在国内可以行得通的先进体系，是具有生命力的一种体系模式，也是国内众多医疗机构走出医院，向社会拓展服务、满足社会需求的同时，促进自身发展的优势模式。可以预见在以病人为中心、改善服务的大环境下，院前急救—急诊室急救—中心ICU救治的急救一体化是当今急救医学体系极有可能的发展趋势。
作者单位：王美清(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；陈莹晖(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；王洪武(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)
参考文献：
[1]景炳文，主编.急症急救学.上海科学普及出版社，1995.1.
[2]黎沾良，主编.现代危重病学.安徽科学技术出版社，1998.10.
收稿日期：1999-11-20, 百拇医药
单位：吕传柱(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；张玉霞(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；周才旺(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；刘玉仁(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；
关键词：
中国急救医学000368 危重病学是一门只有二十年历史的新兴学科，在中国其发展史更短。如何建立中心ICU或建立什么样的中心ICU，是广大学者与医院管理者共同感兴趣的问题。本文拟通过海口市人民医院这一综合三甲医院建立院前急救—急诊室急救—中心ICU救治一体化模式四年多的实践，提出一种较新型的危重症急救医学体系，供专家学者们探讨。
, 百拇医药 1 材料与方法
海口市人民医院是综合性三甲医院，拥有床位500张，于1995年5月17日依托该院建立海口市急救中心120已运行四年多，急救中心拥有主任医师1名、副主任医师4名、主治医师3名、住院医师21名、护士34名、司机10名，分设院前急救部、急诊部、中心ICU、高压氧部等，承担整个海口全市区域和海南省大部份地区的医疗紧急救援和危重病人的载运抢救工作。中心各部均有副主任医师分管，主治医师二线值班时负责院前、急诊室、中心ICU所有急救工作的指导与协作，住院医师护士均在院前部、急诊部、中心ICU定期轮转，由中心负责统一协调、调度。各部遇有重大灾害等集体伤(病)员或危重病人时，其他各部的医护人员可以立即参与抢救，所有的医护人员除副主任医师以上人员和护士长相对固定于各部外，所有医护人员均可从事院前急救、院内急救、危重病的ICU救治工作。
2 结果
2.1 院前急救
, 百拇医药
1995年5月17日～1999年6月30日4年间院前急救部共紧急出动19 721次，抢救各种急危重病17 201例，抢救成功率98.68%。
2.2 院内急救
1995年5月17日～1999年6月30日4年间急诊部共处理急诊病人83 250例，抢救成功率99.7%，急诊病人急诊室内死亡率为0.24%。
2.3 中心ICU危重病救治
中心ICU从1996年12月26日～1999年6月30日2年6个月间共收治各科急危重症230例，其中男性149例，女81例，年龄8个月～88岁，平均年龄39.63岁。由院前急救和急诊部直接收入ICU 196例，占85.21%；由病房转入21例，占9.14%；由手术室转入13例，占9.14%；由手术室转入13例，占5.65%。危重病人治愈好转例数151例，占69.91%，死亡13例，占5.65%。收治病人的病种前二位分别为损伤和中毒158例，占68.68%；循环系统疾病29例，占12.61%；消化系统疾病12例，占5.22%。
, 百拇医药
3 讨论
现代医学进步的一个显著的标志是急危重病人救治水平的提高，同时衡量一个医院的整体医疗水平往往也是看其危重病人的处理结果。而急救医学是一门边缘学科，他不是各个专科的简单的重复，而是要紧紧地依托各专科知识和专业技术进行工作。同时，病人发病初期的院前和/或院内处理，往往对其进一步的深入救治会产生重要的影响。因此，国际上先进国家医院建立了“急救医疗服务体系”(EMSS)即将院前急救—急诊室诊治—ICU救治形成一个完整体系[1]。我院将院前急救—急诊救治—中心ICU救治从人员配备、组织管理、设备配置等等一系列所有相关问题均放在一个系统内实行统一调配、统一配置、统一运作，形成院前急救、急诊室救治、中心ICU救治真正的一体化，显示了较强的优势。
3.1 急救流程的优势
急救一体化体系建立后，使危重病人的救治变得更顺畅更快捷，减少了院前、急诊室、中心ICU等各部门医师反复多次重新熟悉病情、讨论急救方案等等国内常见的繁杂环节，对于一些分秒必争的危重病抢救，有时一个医师或一个救护小组从院前急救开始，一直到急诊室救治和ICU救治都会自始至终地主持，使整个流程更顺畅。同时由于院前急救、急诊室急救、ICU急救实际上均属统一的一个部门，协作方面没有问题，避免了科与科之间协作环节上可能出现的问题，这对于心肌梗死的早期急救溶栓治疗，各种多发伤的尽快手术治疗均有极大的优势。
, 百拇医药
3.2 急救思维、观念的完整，系统贯彻的优势
现代危重症医学虽然只有20多年的历史，但发展很快，现已成为医学领域中最活跃的学科之一。一些重要的观念和原则不断朝着更加科学、更加合理的方面发展，而如此日新月异的知识是非专业的医师反能熟练掌握的。国内众多医院的急诊室医师，通常是各专业医师科间轮转，让非本专业人员在轮转间较系统地贯彻急救思维、理论，并熟练掌握运用其专业技术是较困难的。以最常见的改善缺氧的急救理念为例，急救及危重病医学专业的观念与其他专业人员的认识程度及采取措施就有极大的区别。PCR中难点之一即为脑保护的问题，而许多院前甚至院内的PCR的最终失败，均是由于早期缺氧的纠正不利，对通道的建立缺少足够的重视和技术，使许多PCR心跳呼吸虽然得以恢复，而出现大脑的不可逆的改变，从而使PCR的成功率无法提高。
3.3 急救人员队伍培养的优势
由于我国医院目前的管理体制及职称体系决定了无论是医院管理者还是医护人员本人，普遍存在着重临床、轻急诊，重院内、轻院外的倾向，由于待遇低、工作累、风险大、职称体系不明确，又无任何倾斜政策，导致众多急诊救护人员思想不稳定，临时思想严重，造成急诊急救无一支稳定的专业技术人员队伍，甚至急诊室主任单枪匹马，带着一群轮转的年青下级医护人员承担急诊工作，没有办法将急诊、急救的业务真正开展起来。实行急救一体化，由于ICU病房是急救体系的一部份，所有的医师上岗前均经过ICU严格的训练，同时ICU病房的工作也是他们工作的一个主要内容，他们随时可能随病人或病情需要进入ICU开展工作，他们的职称晋升也可以进入该体系，更重要的是许多先进的监测、治疗、用药手段可以通过ICU的工作加以实践与提高，反过来应用在ICU所学到的知识与技能，更好地用于院前急救和急诊室急救，处理病人时得心应手、胸有成竹，做到及时、规范，与ICU救治的操作方法、观念均无任何差异，大大提高抢救的水平。国内报道ICU的病人来源一般急诊进入ICU约为54%，病房手术室转入为20%[2]。而本组病例急诊进入占85.2%，病房转入为9.14%，手术室转入为5.65%，就说明了这一问题。
, 百拇医药
3.4 医疗资源合理配置，充分利用的优势
急救一体化的模式，使急救人员、相关器械、仪器配置更加集中化，减少了各专业病房的普遍需求，有利于将有限的资源合理、集中使用，更有利于医院的发展与建设。随着科学技术的发展，许多科技成果被迅速转化到临床，过去许多在实验室采用的监测手段，被不断地推向临床，而通常这些技术均以技术含量高、难以掌握、仪器造价高为特征，如果较广泛地分布在各专业病房，非ICU专业人员很难完全熟练地掌握，往往是仪器的众多高新功能只能有很少的一部份经常被应用，而其他更多的功能长期闲置。而集中的配置与使用，既可以大大提高其利用率，又可为此从数量上大大地削减下来，其优势是显而易见的。
3.5 促进各相关专业进一步发展的优势
急救医学的发展与各专业的提高是相辅相成的，院前急救、急诊室急救、ICU救治一方面要在专业技术指导下，以先进的急救观念做依托，使病人平稳渡过危险状态，为各相关专业的进一步救治创造时机。从这个意义上讲危重病急救医学是危重病人治疗的首要因素与先决条件，只有高水平的救治使过去死亡率很高的危重病例的生命指标得以支持与维护，机体各重要脏器机能得以保护与恢复才使相关专业有深入处理的先机。同时，无论哪一个专业的病变发展到危重阶段或者治疗、手术过程中病人出现致命的并发症，都有可能出现需要采取非常规的手段进行监护与治疗，使各专业的治疗与处理得以延续与深入，这种相互不断的转化就是相互促进共同发展的过程。因此，现代的急救体系，不但是急救医学发展的基础，也是促进相关专业发展的基础。
, 百拇医药
3.6 急救医学发展的必然趋势
不可否认，急救医学是当今医学界最活跃的专业之一，尤其是在国内可以说尚未形成一个完整固定、统一的模式。而这一领域由于其社会需求日趋提高，新技术的冲击力大，新观念的产生日新月异等特征决定其发展和影响的意义是十分巨大的。因此，在实践中不断摸索出一条，既符合国际当今最先进的发展趋势，又能较好地与中国国情相结合的急救医学体系的发展模式是至关重要的。院前急救—急诊室救治—中心ICU救治一体化是既符合当今世界发展趋势，又是在国内可以行得通的先进体系，是具有生命力的一种体系模式，也是国内众多医疗机构走出医院，向社会拓展服务、满足社会需求的同时，促进自身发展的优势模式。可以预见在以病人为中心、改善服务的大环境下，院前急救—急诊室急救—中心ICU救治的急救一体化是当今急救医学体系极有可能的发展趋势。
作者单位：王美清(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；陈莹晖(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)；王洪武(海口市人民医院海口市急救中心120 海南省急救指挥中心，570208)
参考文献：
[1]景炳文，主编.急症急救学.上海科学普及出版社，1995.1.
[2]黎沾良，主编.现代危重病学.安徽科学技术出版社，1998.10.
收稿日期：1999-11-20, 百拇医药