循证医学及其对医药卫生决策的影响
作者：张美 陈战海 柴铁劬
单位：广州中医药大学图书馆，广州 510405
关键词：@循证医学；统计学，医学
广州中医药大学学报000326摘要：简要概述了循证医学的发展概况，探讨了临床医生、医药学编辑、卫生决策人员、卫生行政部门等应如何迎接循证医学时代的到来。
中图分类号：R195.1 文献标识码：A
文章编号：1007-3213(2000)03-0271-02
在过去半个世纪里，临床医学的重要进展是进行随机对照试验，而?21?世纪的临床医学将是循证医学(evidence-based medicine，EBM)的时代。有人将从事循证医学的?Cochrane?协作网与人类基因工程相提并论(李幼平.中国循证医学/Cochrane?中心培训教材)。
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1 循证医学的发展概况
1.1 循证医学的建立和?Cochrane?中心的组成 Cochrane?协作网的奠基人是英国著名流行病学家和内科医生?Archie Cochrane，他首先提出：各专业应将所有的随机对照试验结果收集起来进行系统评价(systematic review)，并随着新试验的出现随时更新。1993?年，第?1?届?Cochrane?年会在牛津召开，正式成立国际?Cochrane?协作网。到?1999?年?12?月为止，全世界已发展到包括中国和中国?Cochrane?中心在内的?13?个国家，15?个中心(巴西、加拿大、荷兰、法国、意大利、西班牙、德国、挪威、南非、英国、澳大利亚、中国、美国?San Antonio、美国?San?Francisco、美国?New?England)。中国在?1999?年?3?月正式注册成为第?15?个中心，也是亚洲唯一的?Cochrane?中心(李幼平.中国循证医学/Cochrane中心培训教材)。
, 百拇医药 1.2 循证医学的临床实践和研究现状 澳大利亚利用?Cochrane?图书馆系统评价结果制定了晚期乳癌治疗指南。英国根据?Cochrane?图书馆系统评价结果制定了防治骨质疏松的国家指南；根据?Cochrane?图书馆系统评价结果制定医疗保险政策；根据?Cochrane?系统评价帮助确定科研选题和卫生技术评估项目。印度利用?Cochrane?图书馆信息建立了防治失明的国家项目评价标准。丹麦国家卫生局根据超声检查的系统评价撤消了孕妇常规做超声检查的建议。在英国和丹麦，医学研究委员会审批临床研究经费时，首先要求回答是否已做系统评价及结果如何，要求系统评价者参与评审标书。在美国，国立卫生决策研究所从?400?多家申请单位中优选出?12?家，由政府出资建立了?12?个循证医学实践中心[1]；美国?20%?以上的大学开设循证医学课程。
在我国，华西医科大学亦将循证医学纳入本科和研究生课程，并将《华西医学》更名为《中华临床流行病学和循证医学杂志》，已试刊?4?期。全面开展手检、翻译，直接参与系统评价，开展循证评价和筛选申请进入华西医科大学附一院的各种药物，在全国各地组织了多次培训班或讲座。
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虽然中国循证医学已开展了大量扎实有效的工作，以及以中国心脏病研究(CCS，Chinese cardiac study)为代表的我国自行设计完成的几个临床试验表明我国在循证医学模式转变上迈出了可喜的一步，但这方面的工作与国际相比仍有较大差距[2]。
2 循证医学对临床医生、杂志社、药物研制机构以及卫生决策部门的要求
Ransey?等发现临床医生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系[3]。临床医生必须通过循证医学得出的结论不断地对自身的知识进行更新。临床医生在阅读文献报道时应看它是不是高质量的随机对照试验，其结果能否适用于自己的病人，是否考虑到所有临床上的重要结果(如临床医生应考虑降脂药物是否会引起非心血管疾病导致的死亡)、治疗的好处与可能发生的副作用及费用等。临床医生应该在“循证临床决策模式”(包括三要素，即当临床医生为患者制定治疗方案时，应根据自己的临床经验、患者的需求和临床研究证据来作出治疗决策)的指导下，进行循证临床实践(中华人民和国卫生部.中国国际?Cochrane?协作网研讨会论文集.1997.8)。大致可分为?5?个方面：提出临床实践中需要解决的问题；高效率寻求解决问题的最好科学依据；严格评价证据的真实性和可行性；将评价结果用于临床实践；对进行的临床实践作出后效评价[4]。此外，临床医生自己还应努力开展高质量的随机对照试验。
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David Sackett?认为医学杂志必须刊载与前沿临床医学有关及满足合格有效方法学要求的临床研究论文[5]。编辑人员审核临床研究稿件时，应注意病人是否随机分组；是否所有进入试验的病人都纳入结果并在结论中加以说明(即随访是否完善)；病人、医生及研究者对治疗是否都用“盲法”；患者的分组在研究开始时是否相同；除了实验干预外，各组其他治疗是否都相同，治疗作用有多大(可计算其绝对危险性、相对危险性、相对危险性的减少)，治疗作用的估计有多精确(通常用?95%?可信限来表示其范围)。对于采用随机或半随机分配(而非随机抽样)的文章，在关键词或主题词中应将其标引出来。此外，还应适当增加发表循证医学方面的文章，将循证医学的模式及其重要临床试验结果的临床意义及时介绍给我国的专科医生和全科医生，提高临床医疗水平。
制药公司应在循证医学新模式的指导下进行新药研制，密切关注循证医学的有关研究成果，了解国际药物研究趋势，确定开发方向，评价药物疗效，增强竞争力。
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卫生决策部门、科研机构在确立、审核科研课题时应该聘请有关参与循证医学系统评价的人员参加，课题查新应加查系统评价数据库(Cochrane?图书馆光盘)。卫生行政部门在确定基本药物目录时，应在循证医学科学研究结果的基础上作出合理判定。作者简介：张美(1974-)，男，助理馆员
参考文献：
[1] 王吉耀.循证医学的临床实践[J].临床，1996，3(1)：63
[2] 胡大一.循证医学(evidence-based medicine)—临床研究与实践的新时代[J].中级医刊，1998，33(10)：3
[3] Ramsey P G, Carline J D,Inui T S. Changes over time in the knowledge base of practicing internists[J].JAMA,1991,266:1103
[4] 张鸣明.将科研结果用于实践：临床研究证据在临床决策中的作用[J].华西医学，1998,13(4)：390
[5] 张鸣明.再见吧，墨守成规者[J].华西医学，1999，14(2)：125
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药
单位：广州中医药大学图书馆，广州 510405
关键词：@循证医学；统计学，医学
广州中医药大学学报000326摘要：简要概述了循证医学的发展概况，探讨了临床医生、医药学编辑、卫生决策人员、卫生行政部门等应如何迎接循证医学时代的到来。
中图分类号：R195.1 文献标识码：A
文章编号：1007-3213(2000)03-0271-02
在过去半个世纪里，临床医学的重要进展是进行随机对照试验，而?21?世纪的临床医学将是循证医学(evidence-based medicine，EBM)的时代。有人将从事循证医学的?Cochrane?协作网与人类基因工程相提并论(李幼平.中国循证医学/Cochrane?中心培训教材)。
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1 循证医学的发展概况
1.1 循证医学的建立和?Cochrane?中心的组成 Cochrane?协作网的奠基人是英国著名流行病学家和内科医生?Archie Cochrane，他首先提出：各专业应将所有的随机对照试验结果收集起来进行系统评价(systematic review)，并随着新试验的出现随时更新。1993?年，第?1?届?Cochrane?年会在牛津召开，正式成立国际?Cochrane?协作网。到?1999?年?12?月为止，全世界已发展到包括中国和中国?Cochrane?中心在内的?13?个国家，15?个中心(巴西、加拿大、荷兰、法国、意大利、西班牙、德国、挪威、南非、英国、澳大利亚、中国、美国?San Antonio、美国?San?Francisco、美国?New?England)。中国在?1999?年?3?月正式注册成为第?15?个中心，也是亚洲唯一的?Cochrane?中心(李幼平.中国循证医学/Cochrane中心培训教材)。
, 百拇医药 1.2 循证医学的临床实践和研究现状 澳大利亚利用?Cochrane?图书馆系统评价结果制定了晚期乳癌治疗指南。英国根据?Cochrane?图书馆系统评价结果制定了防治骨质疏松的国家指南；根据?Cochrane?图书馆系统评价结果制定医疗保险政策；根据?Cochrane?系统评价帮助确定科研选题和卫生技术评估项目。印度利用?Cochrane?图书馆信息建立了防治失明的国家项目评价标准。丹麦国家卫生局根据超声检查的系统评价撤消了孕妇常规做超声检查的建议。在英国和丹麦，医学研究委员会审批临床研究经费时，首先要求回答是否已做系统评价及结果如何，要求系统评价者参与评审标书。在美国，国立卫生决策研究所从?400?多家申请单位中优选出?12?家，由政府出资建立了?12?个循证医学实践中心[1]；美国?20%?以上的大学开设循证医学课程。
在我国，华西医科大学亦将循证医学纳入本科和研究生课程，并将《华西医学》更名为《中华临床流行病学和循证医学杂志》，已试刊?4?期。全面开展手检、翻译，直接参与系统评价，开展循证评价和筛选申请进入华西医科大学附一院的各种药物，在全国各地组织了多次培训班或讲座。
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虽然中国循证医学已开展了大量扎实有效的工作，以及以中国心脏病研究(CCS，Chinese cardiac study)为代表的我国自行设计完成的几个临床试验表明我国在循证医学模式转变上迈出了可喜的一步，但这方面的工作与国际相比仍有较大差距[2]。
2 循证医学对临床医生、杂志社、药物研制机构以及卫生决策部门的要求
Ransey?等发现临床医生掌握新知识的情况与从医学院毕业的年限之间呈显著负相关关系[3]。临床医生必须通过循证医学得出的结论不断地对自身的知识进行更新。临床医生在阅读文献报道时应看它是不是高质量的随机对照试验，其结果能否适用于自己的病人，是否考虑到所有临床上的重要结果(如临床医生应考虑降脂药物是否会引起非心血管疾病导致的死亡)、治疗的好处与可能发生的副作用及费用等。临床医生应该在“循证临床决策模式”(包括三要素，即当临床医生为患者制定治疗方案时，应根据自己的临床经验、患者的需求和临床研究证据来作出治疗决策)的指导下，进行循证临床实践(中华人民和国卫生部.中国国际?Cochrane?协作网研讨会论文集.1997.8)。大致可分为?5?个方面：提出临床实践中需要解决的问题；高效率寻求解决问题的最好科学依据；严格评价证据的真实性和可行性；将评价结果用于临床实践；对进行的临床实践作出后效评价[4]。此外，临床医生自己还应努力开展高质量的随机对照试验。
, 百拇医药
David Sackett?认为医学杂志必须刊载与前沿临床医学有关及满足合格有效方法学要求的临床研究论文[5]。编辑人员审核临床研究稿件时，应注意病人是否随机分组；是否所有进入试验的病人都纳入结果并在结论中加以说明(即随访是否完善)；病人、医生及研究者对治疗是否都用“盲法”；患者的分组在研究开始时是否相同；除了实验干预外，各组其他治疗是否都相同，治疗作用有多大(可计算其绝对危险性、相对危险性、相对危险性的减少)，治疗作用的估计有多精确(通常用?95%?可信限来表示其范围)。对于采用随机或半随机分配(而非随机抽样)的文章，在关键词或主题词中应将其标引出来。此外，还应适当增加发表循证医学方面的文章，将循证医学的模式及其重要临床试验结果的临床意义及时介绍给我国的专科医生和全科医生，提高临床医疗水平。
制药公司应在循证医学新模式的指导下进行新药研制，密切关注循证医学的有关研究成果，了解国际药物研究趋势，确定开发方向，评价药物疗效，增强竞争力。
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卫生决策部门、科研机构在确立、审核科研课题时应该聘请有关参与循证医学系统评价的人员参加，课题查新应加查系统评价数据库(Cochrane?图书馆光盘)。卫生行政部门在确定基本药物目录时，应在循证医学科学研究结果的基础上作出合理判定。作者简介：张美(1974-)，男，助理馆员
参考文献：
[1] 王吉耀.循证医学的临床实践[J].临床，1996，3(1)：63
[2] 胡大一.循证医学(evidence-based medicine)—临床研究与实践的新时代[J].中级医刊，1998，33(10)：3
[3] Ramsey P G, Carline J D,Inui T S. Changes over time in the knowledge base of practicing internists[J].JAMA,1991,266:1103
[4] 张鸣明.将科研结果用于实践：临床研究证据在临床决策中的作用[J].华西医学，1998,13(4)：390
[5] 张鸣明.再见吧，墨守成规者[J].华西医学，1999，14(2)：125
收稿日期：2000-03-09, 百拇医药