近膝关节骨折并交叉韧带损伤的早期诊断与治疗
作者：张世权 农绍友
单位：张世权(深圳市红十字会医院骨科，广东 深圳 518029)；农绍友(深圳市红十字会医院骨科，广东 深圳 518029)
关键词：交叉韧带损伤；下肢骨折
临床骨科杂志000322
【摘要】 目的 探讨近膝关节骨折合并交叉韧带损伤时，避免交叉韧带损伤漏诊的方法。方法 22例胫骨平台及股骨髁骨折患者，于麻醉后或内固定后行膝关节稳定试验，呈阳性者在内固定术同时行膝关节探查及交叉韧带修补术。结果 22例术中抽屉试验均为阳性，与探查结果完全符合。术后经7～46个月随访：所有患者膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性，未见创伤性关节炎发生。结论 对有内固定手术指征的近膝关节骨折，术中应检查交叉韧带是否损伤，避免漏诊。
【中图分类号】 R683.42；686.5 【文献标识码】B
, http://www.100md.com
【文章编号】1008-0287(2000)03-0212-02
Early diagnosis and treatment of cruciate ligament injuries associated with fractures near knee joint
Zhang Shiquan ,Nong Shaoyou
(Dept of Orthopaedics,Shenzhen Red Cross Hospital, Shenzhen,Guangdong 518029)
【Abstract】 Objective To investigate the methods to avoid failure to diagnose cruciate ligament injuries assiociated with fractures near knee joint. Methods 22 patients with fractures near knee joint had a knee stability test under anesthesia or after internal fixation during operation,if positive,a exploration of knee joint and repair or reconstruction of cruciate ligament would be performed during same operation. Results The positive rate of knee stability test was 100% in all 22 patients. After 7～46 months of follow-up, knee stability test was negative,there was satisfactory stability of knee joint and no traumatic arthritis was found. Conclusion For patients with fractures near knee joint indicated for an internal fixation, it is necessary to examine if there are cruciate ligament injuries,to avoid failure to diagnose the disease.
, 百拇医药
【Key words】cruciate ligament injuries; lower extremity fracture
近膝关节的胫骨、股骨髁部骨折是临床上常见的损伤，当合并膝关节交叉韧带损伤时易被忽视而漏诊，从而延误治疗时机，造成不可逆的膝关节损害及功能障碍〔1〕。笔者1996年10月～1999年7月共收治胫骨、股骨髁部骨折合并膝交叉韧带损伤22例，均在早期行骨折内固定术同时修复损伤的韧带，取得满意疗效。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组22例，男17例，女5例，年龄21～47岁。致伤原因：交通事故伤14例，坠落伤6例，重物砸伤和钝器击伤各1例。闭合性损伤19例，开放性损伤3例。股骨内髁骨折3例，均合并前交叉韧带损伤，且为闭合性；胫骨平台骨折19例，合并前交叉韧带损伤17例，后交叉韧带损伤2例，半月板破裂4例，内侧副韧带损伤3例。胫骨平台骨折按Schatzker分类，其中Ⅱ型骨折3例，Ⅲ型骨折6例，Ⅴ型骨折6例，Ⅵ型骨折4例。闭合性损伤病例中浮髌试验(+)14例。本组22例中X线片可见明确胫骨髁间隆突骨折者6例，术前考虑有交叉韧带损伤，其余病例均未考虑有交叉韧带损伤。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 3例开放性损伤均在伤后4h内急诊手术，闭合性损伤在伤后3～14天手术。股骨内髁骨折均用2～3枚松质骨拉力螺钉固定，胫骨平台骨折以2～4枚松质骨螺钉固定7例，骨栓+松质骨螺钉固定8例，AO胫骨髁钢板固定4例。所有股骨髁骨折内固定术中同时探查膝关节内结构。胫骨平台骨折均在麻醉后行抽屉试验，阳性者则行膝关节探查，阴性但浮髌试验阳性亦行膝关节探查，抽屉试验及浮髌试验均为阴性则不探查膝关节，但如果胫骨平台骨折复位后需检查关节面是否平整，仍需小切口打开膝关节探查。胫骨平台骨折Ⅵ型因假关节活动无法进行抽屉试验，则于骨折内固定后再行抽屉试验，如为阳性则行膝关节探查。本组股骨髁骨折及胫骨平台骨折Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型18例麻醉后抽屉试验均为阳性，4例胫骨平台骨折Ⅵ型于内固定后抽屉试验均为阳性，均经膝关节探查而确诊。
前交叉韧带胫骨髁间前窝起点处断裂17例，均经胫骨结节内侧骨隧道钢丝固定；韧带实质部断裂3例，将两断端仔细清创，修整出新鲜创面后用无损伤尼龙线原位缝合。后交叉韧带损伤2例均为胫骨髁间后窝起点处断裂，同上法用钢丝修补固定。合并半月板破裂4例均同时行摘除术，内侧副韧带断裂3例行修补术。术后患肢功能位石膏固定，4～6周后去除石膏，主动或在医生指导下逐渐被动屈曲膝关节锻炼，患肢不负重扶拐行走。 3个月后摄X线片，如骨折线模糊，可弃拐患肢逐渐负重行走。
, 百拇医药
2 结果
22例患者均获得随访,时间7～46个月(平均18.6个月)。所有骨折于术后4～8个月均骨性愈合，膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性，临床及X线片均未见创伤性关节炎表现。膝关节活动度均在90°～150°范围内。
3 讨论
近膝关节的胫骨、股骨髁部骨折多为高能量损伤，作用于股骨下端或胫骨上端的直接暴力极易传导至膝关节内而引起韧带损伤，包括交叉韧带损伤和侧副韧带损伤，其中交叉韧带损伤占80.8%〔1，2〕。胫骨、股骨髁部骨折由于临近膝关节，局部肿胀、疼痛明显，有的病例还有假关节活动，以及患肢肌肉的保护性痉挛等因素的影响，患者常无法接受抽屉试验等膝关节理学检查。膝关节内损伤的另一个重要体征即关节积液，也由于难以与胫骨、股骨髁部骨折所致的关节积血相区别而失去特异性，因此交叉韧带损伤常易被漏诊。许多患者甚至直到骨折愈合下床行走后，方因膝关节不稳定而发现交叉韧带损伤，而此时关节软骨已受到了明显的破坏。
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本组所有病例因骨折不稳定、移位明显、关节面不平整而需要内固定手术，麻醉后或内固定后抽屉试验阳性率达100%，与膝关节探查结果完全一致，此结果可能与本组韧带损伤均为完全断裂有关。陈鸿辉等〔3〕报道42例前交叉韧带急性损伤，非麻醉下前抽屉试验阳性者12例占28.6%；而麻醉下前抽屉试验阳性者增加至32例占76.2%,但此组中包含有部分韧带不全断裂者。由此认为,对于胫骨平台骨折需行内固定手术者,在麻醉后或骨折内固定后认真细致进行抽屉试验,据其结果决定是否打开膝关节探查,是一个避免膝关节交叉韧带损伤漏诊的可靠方法,与一些学者倡导的在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折的方法相比〔2〕,具有方法简便、不需昂贵设备等优点,便于在基层医院开展。在术中进行抽屉试验的同时,还可进行侧方张力试验以确定有无侧副韧带损伤。对于膝关节肿胀明显,浮髌试验阳性者,即使术中抽屉试验阴性,仍应打开关节囊探查,以清除膝关节积血或积液,同时防止半月板损伤的漏诊。股骨髁骨折由于切开复位手术本身就需要打开髌上囊,不管术中抽屉试验是否阳性,都应仔细检查膝关节内结构,以免漏诊。
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对于胫骨、股骨髁部骨折无内固定手术指征者,如临床上不能排除交叉韧带损伤,应及早进行关节镜检查或MRI检查。有报道〔4〕指出MRI对诊断后交叉韧带损伤的敏感性和特异性均达到100%。如证实有交叉韧带损伤,则应及时进行手术修补,必要时同时进行骨折内固定术,以利术后早期功能锻炼,为最大限度地恢复膝关节功能创造条件。
作者简介：张世权(1965-)，男，硕士，主治医师。研究方向：创伤，骨肿瘤
农绍友(1943-),男,主任医师,科主任。研究方向：创伤，脊柱
参考文献
1，Campos JD, Vangsness CT, Meritt PO et al.Ipsilateral knee injury with femoral fractures: examination under anesthesia and orthroscopic evaluation[J].Clin Orthop,1994；(300):178～181
, 百拇医药
2，侯筱魁，王 友，史定伟 等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志， 1997; 17(1)：26～28
3，陈鸿辉， Goudarzi YM.前交叉韧带损伤术前膝关节稳定性测试[J].中华骨科杂志，1997;17(6)：370～372
4，Gross ML, Grover JS, Bassett LW et al. Magnetic resonance imaging of the posterior cruciate ligament: clinical use to improve diagnostic accuracy[J].Am J Sport Med,1992;20(5):732～735
2000-01-31收稿，2000-06-26修回, 百拇医药
单位：张世权(深圳市红十字会医院骨科，广东 深圳 518029)；农绍友(深圳市红十字会医院骨科，广东 深圳 518029)
关键词：交叉韧带损伤；下肢骨折
临床骨科杂志000322
【摘要】 目的 探讨近膝关节骨折合并交叉韧带损伤时，避免交叉韧带损伤漏诊的方法。方法 22例胫骨平台及股骨髁骨折患者，于麻醉后或内固定后行膝关节稳定试验，呈阳性者在内固定术同时行膝关节探查及交叉韧带修补术。结果 22例术中抽屉试验均为阳性，与探查结果完全符合。术后经7～46个月随访：所有患者膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性，未见创伤性关节炎发生。结论 对有内固定手术指征的近膝关节骨折，术中应检查交叉韧带是否损伤，避免漏诊。
【中图分类号】 R683.42；686.5 【文献标识码】B
, http://www.100md.com
【文章编号】1008-0287(2000)03-0212-02
Early diagnosis and treatment of cruciate ligament injuries associated with fractures near knee joint
Zhang Shiquan ,Nong Shaoyou
(Dept of Orthopaedics,Shenzhen Red Cross Hospital, Shenzhen,Guangdong 518029)
【Abstract】 Objective To investigate the methods to avoid failure to diagnose cruciate ligament injuries assiociated with fractures near knee joint. Methods 22 patients with fractures near knee joint had a knee stability test under anesthesia or after internal fixation during operation,if positive,a exploration of knee joint and repair or reconstruction of cruciate ligament would be performed during same operation. Results The positive rate of knee stability test was 100% in all 22 patients. After 7～46 months of follow-up, knee stability test was negative,there was satisfactory stability of knee joint and no traumatic arthritis was found. Conclusion For patients with fractures near knee joint indicated for an internal fixation, it is necessary to examine if there are cruciate ligament injuries,to avoid failure to diagnose the disease.
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【Key words】cruciate ligament injuries; lower extremity fracture
近膝关节的胫骨、股骨髁部骨折是临床上常见的损伤，当合并膝关节交叉韧带损伤时易被忽视而漏诊，从而延误治疗时机，造成不可逆的膝关节损害及功能障碍〔1〕。笔者1996年10月～1999年7月共收治胫骨、股骨髁部骨折合并膝交叉韧带损伤22例，均在早期行骨折内固定术同时修复损伤的韧带，取得满意疗效。
1 材料与方法
1.1 病例资料 本组22例，男17例，女5例，年龄21～47岁。致伤原因：交通事故伤14例，坠落伤6例，重物砸伤和钝器击伤各1例。闭合性损伤19例，开放性损伤3例。股骨内髁骨折3例，均合并前交叉韧带损伤，且为闭合性；胫骨平台骨折19例，合并前交叉韧带损伤17例，后交叉韧带损伤2例，半月板破裂4例，内侧副韧带损伤3例。胫骨平台骨折按Schatzker分类，其中Ⅱ型骨折3例，Ⅲ型骨折6例，Ⅴ型骨折6例，Ⅵ型骨折4例。闭合性损伤病例中浮髌试验(+)14例。本组22例中X线片可见明确胫骨髁间隆突骨折者6例，术前考虑有交叉韧带损伤，其余病例均未考虑有交叉韧带损伤。
, http://www.100md.com
1.2 治疗方法 3例开放性损伤均在伤后4h内急诊手术，闭合性损伤在伤后3～14天手术。股骨内髁骨折均用2～3枚松质骨拉力螺钉固定，胫骨平台骨折以2～4枚松质骨螺钉固定7例，骨栓+松质骨螺钉固定8例，AO胫骨髁钢板固定4例。所有股骨髁骨折内固定术中同时探查膝关节内结构。胫骨平台骨折均在麻醉后行抽屉试验，阳性者则行膝关节探查，阴性但浮髌试验阳性亦行膝关节探查，抽屉试验及浮髌试验均为阴性则不探查膝关节，但如果胫骨平台骨折复位后需检查关节面是否平整，仍需小切口打开膝关节探查。胫骨平台骨折Ⅵ型因假关节活动无法进行抽屉试验，则于骨折内固定后再行抽屉试验，如为阳性则行膝关节探查。本组股骨髁骨折及胫骨平台骨折Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型18例麻醉后抽屉试验均为阳性，4例胫骨平台骨折Ⅵ型于内固定后抽屉试验均为阳性，均经膝关节探查而确诊。
前交叉韧带胫骨髁间前窝起点处断裂17例，均经胫骨结节内侧骨隧道钢丝固定；韧带实质部断裂3例，将两断端仔细清创，修整出新鲜创面后用无损伤尼龙线原位缝合。后交叉韧带损伤2例均为胫骨髁间后窝起点处断裂，同上法用钢丝修补固定。合并半月板破裂4例均同时行摘除术，内侧副韧带断裂3例行修补术。术后患肢功能位石膏固定，4～6周后去除石膏，主动或在医生指导下逐渐被动屈曲膝关节锻炼，患肢不负重扶拐行走。 3个月后摄X线片，如骨折线模糊，可弃拐患肢逐渐负重行走。
, 百拇医药
2 结果
22例患者均获得随访,时间7～46个月(平均18.6个月)。所有骨折于术后4～8个月均骨性愈合，膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性，临床及X线片均未见创伤性关节炎表现。膝关节活动度均在90°～150°范围内。
3 讨论
近膝关节的胫骨、股骨髁部骨折多为高能量损伤，作用于股骨下端或胫骨上端的直接暴力极易传导至膝关节内而引起韧带损伤，包括交叉韧带损伤和侧副韧带损伤，其中交叉韧带损伤占80.8%〔1，2〕。胫骨、股骨髁部骨折由于临近膝关节，局部肿胀、疼痛明显，有的病例还有假关节活动，以及患肢肌肉的保护性痉挛等因素的影响，患者常无法接受抽屉试验等膝关节理学检查。膝关节内损伤的另一个重要体征即关节积液，也由于难以与胫骨、股骨髁部骨折所致的关节积血相区别而失去特异性，因此交叉韧带损伤常易被漏诊。许多患者甚至直到骨折愈合下床行走后，方因膝关节不稳定而发现交叉韧带损伤，而此时关节软骨已受到了明显的破坏。
, http://www.100md.com
本组所有病例因骨折不稳定、移位明显、关节面不平整而需要内固定手术，麻醉后或内固定后抽屉试验阳性率达100%，与膝关节探查结果完全一致，此结果可能与本组韧带损伤均为完全断裂有关。陈鸿辉等〔3〕报道42例前交叉韧带急性损伤，非麻醉下前抽屉试验阳性者12例占28.6%；而麻醉下前抽屉试验阳性者增加至32例占76.2%,但此组中包含有部分韧带不全断裂者。由此认为,对于胫骨平台骨折需行内固定手术者,在麻醉后或骨折内固定后认真细致进行抽屉试验,据其结果决定是否打开膝关节探查,是一个避免膝关节交叉韧带损伤漏诊的可靠方法,与一些学者倡导的在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折的方法相比〔2〕,具有方法简便、不需昂贵设备等优点,便于在基层医院开展。在术中进行抽屉试验的同时,还可进行侧方张力试验以确定有无侧副韧带损伤。对于膝关节肿胀明显,浮髌试验阳性者,即使术中抽屉试验阴性,仍应打开关节囊探查,以清除膝关节积血或积液,同时防止半月板损伤的漏诊。股骨髁骨折由于切开复位手术本身就需要打开髌上囊,不管术中抽屉试验是否阳性,都应仔细检查膝关节内结构,以免漏诊。
, http://www.100md.com
对于胫骨、股骨髁部骨折无内固定手术指征者,如临床上不能排除交叉韧带损伤,应及早进行关节镜检查或MRI检查。有报道〔4〕指出MRI对诊断后交叉韧带损伤的敏感性和特异性均达到100%。如证实有交叉韧带损伤,则应及时进行手术修补,必要时同时进行骨折内固定术,以利术后早期功能锻炼,为最大限度地恢复膝关节功能创造条件。
作者简介：张世权(1965-)，男，硕士，主治医师。研究方向：创伤，骨肿瘤
农绍友(1943-),男,主任医师,科主任。研究方向：创伤，脊柱
参考文献
1，Campos JD, Vangsness CT, Meritt PO et al.Ipsilateral knee injury with femoral fractures: examination under anesthesia and orthroscopic evaluation[J].Clin Orthop,1994；(300):178～181
, 百拇医药
2，侯筱魁，王 友，史定伟 等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志， 1997; 17(1)：26～28
3，陈鸿辉， Goudarzi YM.前交叉韧带损伤术前膝关节稳定性测试[J].中华骨科杂志，1997;17(6)：370～372
4，Gross ML, Grover JS, Bassett LW et al. Magnetic resonance imaging of the posterior cruciate ligament: clinical use to improve diagnostic accuracy[J].Am J Sport Med,1992;20(5):732～735
2000-01-31收稿，2000-06-26修回, 百拇医药