甘露醇对自发性脑出血预后的不良影响(附525例前瞻性研究及352例回顾性分析)
作者：潘庆宏 冯兆磊 罗音 梁兰 梅华 徐建凡 周玉珍
单位：江西医学院第二附属医院神经内科 330006 进修医生
关键词：脑出血；预后；甘露醇
临床神经病学杂志000307 【摘要】 目的 研究甘露醇对自发性脑出血(SCH)预后的不良影响。方法 对1990年以前用甘露醇常规大剂量(250 ml)治疗352例SCH患者(A组)进行回顾性分析，并对1991年以后用甘露醇小剂量(125 ml)治疗525例SCH患者(B组)行前瞻性研究。结果 (1)发病<6小时、6～12 小时内用药，A组267例中81例病情加重；B组411例中38例加重，两组比较P<0.001，P<0.01；(2)死亡病例，A 组140 例中66例血尿素氮(Bun)异常，其中入院异常24例，两个时程异常42例；B组94例中29例Bun异常，其中入院异常19例，两个时程异常10例，两组比较P<0.001。结论 大剂量甘露醇对SCH 的不良影响与其对发病<6小时、6～12小时内SCH患者脑内血肿进一步扩大及肾功能的损害有关。
, 百拇医药
The side effect on mannitol to the prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage
Pan Qinghong Feng Zhaolei Luo Yin et al
(Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital,Jiangxi Medical College,Nancang 330006)
【Abstract】 Objective To study the side effect on mannitol to the prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage (SCH).Methods 352 patients with SCH in group A given routine high dosage mannitol (250 ml) before 1990 were analysed retrospectively.525 patients with SCH in group B given little dosage mannitol (125 ml) after 1991 were analysed prospectively.Results (1)At the onset <6 h,6 h to 12 h,81 of 267 cases in group A took medicine and took a change for the worse;38 of 411 cases in group B took a change for the worse,and we made a comparison between the two groups(P<0.001,P<0.01);(2)66 of 140 cases in group A had abnormal Bun,among which 24 cases were abnormity of admission.Two time course had 42 cases for abnormity;29 of 94 cases in group B had abnormal Bun,among which 19 cases were abnormity of admission, two time course had 10 cases for abnormity.and we made a comparison between the two groups(P<0.001).Conclusion The side effect in treating SCH with high dosage mannitol related to the extension of intracerebral hematoma and the injury of kidney function (at the onset <6 h,6 h to 12 h).
, 百拇医药
【Key words】 Cerebral hemorrhage Prognosis Mannitol
为明确甘露醇对自发性脑出血(SCH)预后的影响，我们在回顾分析以往大剂量甘露醇治疗352例SCH患者的基础上，进行小剂量治疗SCH 525例的前瞻性研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 877例SCH患者均经CT或MRI扫描证实。A组(对照组)为1986年4月至1990年12月的住院患者，共352例。男245例，女107例，年龄29～83岁，平均63.2岁，其中>46 岁占89.7%；高血压病史183例(52%)，2次以上卒中史51例(14.20%)，糖尿病史35例(9.9%)。B组(观察组)为1991年11月至1997年11月的住院患者，共525例，男312例，女213例，年龄40～85岁，平均62.4岁，其中>46岁占98.4%；高血压病史312例(59.4%)，2次以上卒中史107例(20.2%)，糖尿病史63例(12.2%)。入院按神经功能缺损程度评分标准分型[1，2]：A组轻型207例、中型87例、重型58例；B组分别为285例、142例、98例。两组出血部位、病情见表1。
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1.2 方法
1.2.1 甘露醇用量及方法 A组在拟诊SCH后即给予20%甘露醇250 ml 静脉推注或加压滴注，4～6小时重复1次，持续2～3周；B 组先确定基础用量为 20% 甘露醇125 ml静脉滴注，给药时间:(1)轻型，每12～ 24小时1次，观察1～3天，病情稳定则停药，病情加重则按中型或重型给药。(2)中型，每8～12小时1次，持续10天，病情稳定停药，加重则按重型给药。(3)重型，每6～8小时1次，持续2周。
1.2.2 观察指标 观察及分析发病至入院用药5天内病情转化的时程，病情变化主要依据意识状态及肢体运动功能，如清醒转为浅昏迷、或浅昏迷转为深昏迷或死亡，视为加重。功能由Ⅴ级转为Ⅳ、Ⅲ甚至0级视为加重。并观察血尿素氮(Bun)及肌酐(Cr)等实验室结果的变化。
1.2.3 统计学处理 全部数据均经统计学处理，卡方检验。
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2 结 果
2.1 不同剂量甘露醇对病情及预后的影响 见表1。A组死亡140例，B组死亡92例，两组比较有显著差异(P<0.001)。除<45岁及丘脑、脑叶出血两组差异无意义外，其余各项两组中存活与死亡率均有极显著差异(P<0.01～0.001)。
表1 不同剂量甘露醇与SCH影响预后的
危险因素的关系(例，%)
对照组(n=352)
观察组(n=525)
存活
(n=212)
死亡
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(n=140)
存活
(n=433)
死亡
(n=92)
年龄(岁)
<45
23(10.6)
13(9.3)
5(1.2)
3(3.3)
46～
93(43.9)
, 百拇医药
59(42.1)**
185(42.7)
36(39.1)
60～
66(31.1)
44(31.4)**
164(37.9)
28(30.4)
>70
30(14.1)
24(17.1)*
, 百拇医药
79(18.3)
25(27.2)
出血部位
基底节
128(60.4)
75(53.6)**
234(54.1)
40(43.5)
丘 脑
45(21.2)
20(14.3)
93(21.5)
, http://www.100md.com
30(32.6)
脑 叶
29(13.7)
23(16.4)
62(14.3)
19(20.6)
幕 下
10(4.7)
22(15.7)**
44(10.2)
3(3.3)
中线移位
, http://www.100md.com
有(>5mm)
87(41.0)
95(69.9)**
198(45.7)
58(63.1)
无
125(59.0)
45(32.1)**
235(54.3)
34(36.9)
破入脑室
, 百拇医药 有
79(37.3)
77(55.0)**
165(38.10)
56(60.8)
无
133(62.8)
63(45.0)**
268 (61.9)
36(39.2)
起病意识状态
清 醒
, http://www.100md.com
143(69.3)
64(45.7)**
244(56.4)
41(44.4)
浅昏迷
44(18.9)
43(30.7)**
106(24.4)
36(39.3)
深昏迷
25(11.8)
, 百拇医药 33(23.6)**
83(19.2)
15(16.3)
两组比较P<0.01，P<0.001
2.2 不同剂量甘露醇及用药早晚与病情加重时程的关系 见表2。结果显示发病于入院5天内，A组病情加重99例，B组48例，其中<6小时及6～12小时两段时程A组81例，B组38例，两组比较有极显著差异(P<0.01～0.001)，而其他时程加重无显著差异。
表2 不同剂量甘露醇用药早晚与加重时程关系(例) 发病至入
院时间(h)
对照组(n=352)
, 百拇医药
观察组(n=525)
无加重
加重
无加重
加重
<6
94
59**
225
23
6～12
92
22**
, 百拇医药
186
15
12～48
49
12
44
5
48～120
18
6
22
5
合计
253
, 百拇医药
99
477
48
两组比较P<0.01，P<0.001
2.3 不同剂量甘露醇对肾功能的不良影响 见表3。入院时Bun异常者两组差异无统计学意义，入院后病情加重的病例中，A组Bun异常53例，B组12例；在死亡病例中，A组Bun异常66例(入院时异常24例，治疗中42例)，B组异常29例(入院时异常19例，治疗中10例)。结果显示Bun异常者中死亡例数明显高于Bun正常者，两者比较有极显著差异(P<0.001)。
表3 不同剂量甘露醇与Bun异常
(>8 mmo1/L)关系(例)
, 百拇医药
对照组(n=352)
观察组(n=525)
正常
异常
死亡
正常
异常
死亡
入院时
320
32
24
470
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55
19
治疗中
267
53
42**
458
12
10
两组比较P<0.05，P<0.001
3 讨 论
多年来许多学者对甘露醇的应用作了大量的研究，均肯定甘露醇是一种比较安全有效的降低颅内压的药物。但是，Goldstein等[3]提出甘露醇和甘油抗脑水肿药物可导致颅内血肿进一步扩大后，不少学者相继观察到SCH的患者发病24小时甚至1周内脑内血肿继续扩大，其发生率为20%～75%[4～6]。于广杰、孙思文等[7]报告一组42例运用CT对外伤性脑出血的动态观察，发现发病10小时内使用甘露醇组的患者颅内血肿扩大，其发生率为84.2%，不用甘露醇组的患者为30%，两组差异有统计学意义。并指出甘露醇的脱水作用能降低脑组织弹力，扩大颅内压代偿的储备空间，缩短颅内压代偿期，这与Goldstein等意见一致。本研究中A组与B 组的死亡率差异有统计学意义，其不良影响涉及SCH影响预后的各种危险因素[8，9]， 如意识状态、是否破入脑室、是否有中线移位等，这可能由于较大剂量甘露醇对脑组织的脱水作用，使颅内血肿扩大，加重病情有关，与Goldstein等的意见相一致。本资料中，丘脑、脑叶出血及年龄<45岁组中的存活与死亡比较无统计学意义。表2中显示A组在发病<6小时、6～12小时有较多的患者病情加重、与B组相比有统计学意义，而12～48小时、>48小时两组差异无统计学意义，说明发病<6小时、6～12小时出血尚未停止前大剂量甘露醇可使血肿进一步扩大，病情加重，与Goldstein、于广杰等意见一致。本资料中A组病情加重及死亡者较多，而同时Bun异常的例数也较多，可能与用较大剂量甘露醇有关，与许多学者[10，11]关于急性脑血管病使用甘露醇导致肾功能损害的意见一致。综合本组资料及临床观察，发现甘露醇对SCH的不良影响包括<6小时、6～12小时使病情加重及肾功能受损，从而死亡率升高，但全部资料也说明甘露醇的不良影响与个体的差异性，与用药时机、用药剂量以及方法的选择亦有密切关系。
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参 考 文 献
1，中华医学会神经科学会.全国第四届脑血管病学术会议论文摘要汇编.成都：1995.10
2，王新德执笔. 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经精神科杂志,1988,21:60
3，Goldsten M，Barmett HJ,Orgogozo JM，et al.Stroke-1989 Recommendation on Stroke Prevention. Diagnosis, and Therapy. Report the WHO Task Froceon stroke and other cerebrovascular disorders.Stroke，1989,20:1407
4，Fujii Y, Tanaka R, Takeuch S, et al. Hematoma enlargement in spontaneous intracerabral hemorrhage.J Neurosurg,1994.80.51
, 百拇医药
5，Joseph P，Thamas G，Thomas T,et al. Ultra early evasion of intracerebral hemorrhage.J Neurology，1990,72:195
6，褚晓凡,曲松浜,石峰，等. 高血压脑出血继续出血问题的研究(附50例CT与尸体解剖研究).中风与神经疾病杂志,1998，15:125
7，于广杰, 孙思文, 纪洋. 甘露醇对外伤性颅内血肿的影响. 临床神经病学杂志, 1997，10:157
8，Daverat P，Caste J P,Dartigues J F,et al. Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.Stroke, 1991,221
9，冯兆磊, 梁兰, 潘庆宏. 影响352例自发性脑出血存活的因素和212例随访. 中华神经精神科杂志,1994，27:243
10，陈世群, 李秀兰. 急性脑血管病与血尿素变化的临床分析.中国神经精神疾病杂志,1995，21:291
11，毕桂南. 急性脑卒中的急性肾功能衰竭. 中风与神经疾病杂志,1997.14:151
收稿2000-01-03
修回2000-03-08, http://www.100md.com
单位：江西医学院第二附属医院神经内科 330006 进修医生
关键词：脑出血；预后；甘露醇
临床神经病学杂志000307 【摘要】 目的 研究甘露醇对自发性脑出血(SCH)预后的不良影响。方法 对1990年以前用甘露醇常规大剂量(250 ml)治疗352例SCH患者(A组)进行回顾性分析，并对1991年以后用甘露醇小剂量(125 ml)治疗525例SCH患者(B组)行前瞻性研究。结果 (1)发病<6小时、6～12 小时内用药，A组267例中81例病情加重；B组411例中38例加重，两组比较P<0.001，P<0.01；(2)死亡病例，A 组140 例中66例血尿素氮(Bun)异常，其中入院异常24例，两个时程异常42例；B组94例中29例Bun异常，其中入院异常19例，两个时程异常10例，两组比较P<0.001。结论 大剂量甘露醇对SCH 的不良影响与其对发病<6小时、6～12小时内SCH患者脑内血肿进一步扩大及肾功能的损害有关。
, 百拇医药
The side effect on mannitol to the prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage
Pan Qinghong Feng Zhaolei Luo Yin et al
(Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital,Jiangxi Medical College,Nancang 330006)
【Abstract】 Objective To study the side effect on mannitol to the prognosis of spontaneous cerebral hemorrhage (SCH).Methods 352 patients with SCH in group A given routine high dosage mannitol (250 ml) before 1990 were analysed retrospectively.525 patients with SCH in group B given little dosage mannitol (125 ml) after 1991 were analysed prospectively.Results (1)At the onset <6 h,6 h to 12 h,81 of 267 cases in group A took medicine and took a change for the worse;38 of 411 cases in group B took a change for the worse,and we made a comparison between the two groups(P<0.001,P<0.01);(2)66 of 140 cases in group A had abnormal Bun,among which 24 cases were abnormity of admission.Two time course had 42 cases for abnormity;29 of 94 cases in group B had abnormal Bun,among which 19 cases were abnormity of admission, two time course had 10 cases for abnormity.and we made a comparison between the two groups(P<0.001).Conclusion The side effect in treating SCH with high dosage mannitol related to the extension of intracerebral hematoma and the injury of kidney function (at the onset <6 h,6 h to 12 h).
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【Key words】 Cerebral hemorrhage Prognosis Mannitol
为明确甘露醇对自发性脑出血(SCH)预后的影响，我们在回顾分析以往大剂量甘露醇治疗352例SCH患者的基础上，进行小剂量治疗SCH 525例的前瞻性研究，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 877例SCH患者均经CT或MRI扫描证实。A组(对照组)为1986年4月至1990年12月的住院患者，共352例。男245例，女107例，年龄29～83岁，平均63.2岁，其中>46 岁占89.7%；高血压病史183例(52%)，2次以上卒中史51例(14.20%)，糖尿病史35例(9.9%)。B组(观察组)为1991年11月至1997年11月的住院患者，共525例，男312例，女213例，年龄40～85岁，平均62.4岁，其中>46岁占98.4%；高血压病史312例(59.4%)，2次以上卒中史107例(20.2%)，糖尿病史63例(12.2%)。入院按神经功能缺损程度评分标准分型[1，2]：A组轻型207例、中型87例、重型58例；B组分别为285例、142例、98例。两组出血部位、病情见表1。
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1.2 方法
1.2.1 甘露醇用量及方法 A组在拟诊SCH后即给予20%甘露醇250 ml 静脉推注或加压滴注，4～6小时重复1次，持续2～3周；B 组先确定基础用量为 20% 甘露醇125 ml静脉滴注，给药时间:(1)轻型，每12～ 24小时1次，观察1～3天，病情稳定则停药，病情加重则按中型或重型给药。(2)中型，每8～12小时1次，持续10天，病情稳定停药，加重则按重型给药。(3)重型，每6～8小时1次，持续2周。
1.2.2 观察指标 观察及分析发病至入院用药5天内病情转化的时程，病情变化主要依据意识状态及肢体运动功能，如清醒转为浅昏迷、或浅昏迷转为深昏迷或死亡，视为加重。功能由Ⅴ级转为Ⅳ、Ⅲ甚至0级视为加重。并观察血尿素氮(Bun)及肌酐(Cr)等实验室结果的变化。
1.2.3 统计学处理 全部数据均经统计学处理，卡方检验。
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2 结 果
2.1 不同剂量甘露醇对病情及预后的影响 见表1。A组死亡140例，B组死亡92例，两组比较有显著差异(P<0.001)。除<45岁及丘脑、脑叶出血两组差异无意义外，其余各项两组中存活与死亡率均有极显著差异(P<0.01～0.001)。
表1 不同剂量甘露醇与SCH影响预后的
危险因素的关系(例，%)
对照组(n=352)
观察组(n=525)
存活
(n=212)
死亡
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(n=140)
存活
(n=433)
死亡
(n=92)
年龄(岁)
<45
23(10.6)
13(9.3)
5(1.2)
3(3.3)
46～
93(43.9)
, 百拇医药
59(42.1)**
185(42.7)
36(39.1)
60～
66(31.1)
44(31.4)**
164(37.9)
28(30.4)
>70
30(14.1)
24(17.1)*
, 百拇医药
79(18.3)
25(27.2)
出血部位
基底节
128(60.4)
75(53.6)**
234(54.1)
40(43.5)
丘 脑
45(21.2)
20(14.3)
93(21.5)
, http://www.100md.com
30(32.6)
脑 叶
29(13.7)
23(16.4)
62(14.3)
19(20.6)
幕 下
10(4.7)
22(15.7)**
44(10.2)
3(3.3)
中线移位
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有(>5mm)
87(41.0)
95(69.9)**
198(45.7)
58(63.1)
无
125(59.0)
45(32.1)**
235(54.3)
34(36.9)
破入脑室
, 百拇医药 有
79(37.3)
77(55.0)**
165(38.10)
56(60.8)
无
133(62.8)
63(45.0)**
268 (61.9)
36(39.2)
起病意识状态
清 醒
, http://www.100md.com
143(69.3)
64(45.7)**
244(56.4)
41(44.4)
浅昏迷
44(18.9)
43(30.7)**
106(24.4)
36(39.3)
深昏迷
25(11.8)
, 百拇医药 33(23.6)**
83(19.2)
15(16.3)
两组比较P<0.01，P<0.001
2.2 不同剂量甘露醇及用药早晚与病情加重时程的关系 见表2。结果显示发病于入院5天内，A组病情加重99例，B组48例，其中<6小时及6～12小时两段时程A组81例，B组38例，两组比较有极显著差异(P<0.01～0.001)，而其他时程加重无显著差异。
表2 不同剂量甘露醇用药早晚与加重时程关系(例) 发病至入
院时间(h)
对照组(n=352)
, 百拇医药
观察组(n=525)
无加重
加重
无加重
加重
<6
94
59**
225
23
6～12
92
22**
, 百拇医药
186
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12～48
49
12
44
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18
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22
5
合计
253
, 百拇医药
99
477
48
两组比较P<0.01，P<0.001
2.3 不同剂量甘露醇对肾功能的不良影响 见表3。入院时Bun异常者两组差异无统计学意义，入院后病情加重的病例中，A组Bun异常53例，B组12例；在死亡病例中，A组Bun异常66例(入院时异常24例，治疗中42例)，B组异常29例(入院时异常19例，治疗中10例)。结果显示Bun异常者中死亡例数明显高于Bun正常者，两者比较有极显著差异(P<0.001)。
表3 不同剂量甘露醇与Bun异常
(>8 mmo1/L)关系(例)
, 百拇医药
对照组(n=352)
观察组(n=525)
正常
异常
死亡
正常
异常
死亡
入院时
320
32
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55
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治疗中
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458
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两组比较P<0.05，P<0.001
3 讨 论
多年来许多学者对甘露醇的应用作了大量的研究，均肯定甘露醇是一种比较安全有效的降低颅内压的药物。但是，Goldstein等[3]提出甘露醇和甘油抗脑水肿药物可导致颅内血肿进一步扩大后，不少学者相继观察到SCH的患者发病24小时甚至1周内脑内血肿继续扩大，其发生率为20%～75%[4～6]。于广杰、孙思文等[7]报告一组42例运用CT对外伤性脑出血的动态观察，发现发病10小时内使用甘露醇组的患者颅内血肿扩大，其发生率为84.2%，不用甘露醇组的患者为30%，两组差异有统计学意义。并指出甘露醇的脱水作用能降低脑组织弹力，扩大颅内压代偿的储备空间，缩短颅内压代偿期，这与Goldstein等意见一致。本研究中A组与B 组的死亡率差异有统计学意义，其不良影响涉及SCH影响预后的各种危险因素[8，9]， 如意识状态、是否破入脑室、是否有中线移位等，这可能由于较大剂量甘露醇对脑组织的脱水作用，使颅内血肿扩大，加重病情有关，与Goldstein等的意见相一致。本资料中，丘脑、脑叶出血及年龄<45岁组中的存活与死亡比较无统计学意义。表2中显示A组在发病<6小时、6～12小时有较多的患者病情加重、与B组相比有统计学意义，而12～48小时、>48小时两组差异无统计学意义，说明发病<6小时、6～12小时出血尚未停止前大剂量甘露醇可使血肿进一步扩大，病情加重，与Goldstein、于广杰等意见一致。本资料中A组病情加重及死亡者较多，而同时Bun异常的例数也较多，可能与用较大剂量甘露醇有关，与许多学者[10，11]关于急性脑血管病使用甘露醇导致肾功能损害的意见一致。综合本组资料及临床观察，发现甘露醇对SCH的不良影响包括<6小时、6～12小时使病情加重及肾功能受损，从而死亡率升高，但全部资料也说明甘露醇的不良影响与个体的差异性，与用药时机、用药剂量以及方法的选择亦有密切关系。
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参 考 文 献
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4，Fujii Y, Tanaka R, Takeuch S, et al. Hematoma enlargement in spontaneous intracerabral hemorrhage.J Neurosurg,1994.80.51
, 百拇医药
5，Joseph P，Thamas G，Thomas T,et al. Ultra early evasion of intracerebral hemorrhage.J Neurology，1990,72:195
6，褚晓凡,曲松浜,石峰，等. 高血压脑出血继续出血问题的研究(附50例CT与尸体解剖研究).中风与神经疾病杂志,1998，15:125
7，于广杰, 孙思文, 纪洋. 甘露醇对外伤性颅内血肿的影响. 临床神经病学杂志, 1997，10:157
8，Daverat P，Caste J P,Dartigues J F,et al. Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage.Stroke, 1991,221
9，冯兆磊, 梁兰, 潘庆宏. 影响352例自发性脑出血存活的因素和212例随访. 中华神经精神科杂志,1994，27:243
10，陈世群, 李秀兰. 急性脑血管病与血尿素变化的临床分析.中国神经精神疾病杂志,1995，21:291
11，毕桂南. 急性脑卒中的急性肾功能衰竭. 中风与神经疾病杂志,1997.14:151
收稿2000-01-03
修回2000-03-08, http://www.100md.com