重症肌无力的治疗
作者：丛志强 李文馨 许建新
单位：青岛医学院附属医院神经内科 266003
关键词：
临床神经病学杂志000332 现今认为重症肌无力(MG)是随意肌的突触后膜乙酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性肌病。即由于血中的抗AchR抗体对受体的占领、封闭，使它不能与乙酰胆碱(Ach)有效地结合；抗体与受体的复合物在补体C3的参与下可溶解受体；杀伤T细胞及淋巴因子可破坏受体；辅助T细胞可促进B细胞合成抗AchR抗体，这种抗体的大部分在胸腺内合成，T淋巴细胞在胸腺内致敏，可引起MG的自身免疫反应的始动抗原(即肌样细胞)也存在于胸腺。因此，现今治疗的目标基本是针对抗体、淋巴细胞和胸腺组织。
1 抗胆碱酯酶剂
这是一组能与AchR抗体竞争受体的药物。该药通过抑制胆碱酯酶使Ach的浓度增加，使MG的症状获一过性改善。MG是自身免疫性疾病，虽然该药只能暂时改善症状而不能抑制免疫，但对有严重四肢无力、吞咽和呼吸困难的患者仍有重要的治疗价值，它可暂时改善症状，维持生命，以便争取进一步进行免疫治疗。该类药物目前常用的有溴吡斯的明，每片60 mg，可持续4～6小时，应在饭前30～40分钟服用，为避免清晨危象的发生，夜间应再服1次，对吞咽极度困难而无法口服者可暂时给予硫酸新斯的明1 mg肌注，1～2小时后当该药作用尚未消失时继以溴吡斯的明口服。效果不佳时可逐渐增加剂量，但剂量不宜过大，以免引起严重腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎和肌抽搐等副作用。甚至还可引起胆碱能危象。用免疫治疗时当肌无力症状改善后溴吡斯的明的剂量应逐渐减少，甚至停用。眼肌型患者不必使用该药，更不应长期服用。近年来发现该类药物若长期大剂量应用会促进乙酰胆碱受体的破坏，使肌无力症状越来越重。
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2 肾上腺皮质激素
用肾上腺皮质激素(以下简称激素)治疗本病已长达半个多世纪了，现今是世界公认有效的常规疗法。我院自1977年以来已用激素疗法成功治疗了2500余例MG病人，有效率达98%。病程越短，疗效越好，小儿眼肌型疗效最佳。不愿做胸腺切除或胸腺瘤切除术的老人和小儿尤应首选。对同意手术的病人术前应先用激素疗法使症状明显改善，达到最佳状态时再做手术，而且术后应用小剂量激素疗法治疗1～2年，这样可避免或减少术后危象的发生，早期达到完全缓解。激素疗法主要有：(1)渐减法：又称下楼法。即大剂量冲击→渐减→小剂量维持法。①大剂量冲击：我们大多采用地塞米松每天5～10 mg静滴，或用强的松30～40 mg每晨顿服(因上午8时T淋巴细胞表面上的激素受体的位点数目最多)，一直用到临床症状获得恒定的改善。不同的患者对激素的反应不同，冲击期短可数周，长可数月，不可千篇一律。这种反应性的不同与患者的淋巴细胞表面激素受体位点多少有关。近年来采用特大剂量甲基强的松龙每天1000 mg静滴，短程冲击3～5天获良好效果。②逐渐减量：症状恒定改善4～5天后即可渐减，可每1～2月减强的松5 mg，一般经3～6个月可减至维持量，减量速度也要因人而异，改善快者减量可稍快些，在减量过程中症状还可进一步改善，甚至会完全消失。③小剂量维持：所谓维持量指的是足以维持完全缓解或最大改善状态的最小剂量，成人强的松每天10～20 mg，小儿每天5～10 mg，若维持治疗1年左右仍无复发可试停观察。我们发现停药1～16年不复发者，在小儿眼肌型患者中高达65%。(2)渐增法：又称上下楼法。即小剂量开始→渐增→大剂量冲击→渐减→小剂量维持。可从强的松每日15～20 mg开始，若无明显加重可每2～3天增5 mg，一直增至每天50～60 mg，待症状恒定改善4～5天后渐减，减量速度和维持剂量及时间同前。一开始就用大剂量的下楼法出现疗效快，但早期出现一过性加重者较多，只适用于病情较轻的Ⅰ型和ⅡA型病人，而不要用于病情较重的ⅡB、Ⅲ和Ⅳ型患者，因为大剂量激素对重型病人可能会促进危象的发生。开始用小剂量的上楼法尽管出现效果慢些，但一过性加重者较少，适用于ⅡB、Ⅲ和Ⅳ型的重症病人。一过性加重的出现是由于大剂量激素可抑制乙酰胆碱的释放，可用下列措施减轻加重现象：①酌情增加吡啶斯的明的剂量和给药次数；②补充钾剂和钙剂(钾能改善膜电位，钙能促进乙酰胆碱的释放)。此外，还应注意上消化道出血、类固醇糖尿病、类固醇精神病、类固醇肌病和股骨头缺血坏死等严重副作用的防治。
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3 环磷酰胺
环磷酰胺1000 mg稀释于生理盐水500 ml中静滴，每5～7天1次，也可每天用100～150 mg长时间服用。大剂量间歇冲击主要抑制体液免疫，小剂量主要抑制细胞免疫。冲击疗法疗效快，副作用小。Perez等发现总量越大、疗程越长，其疗效越好。总量>10 g则90%有效；≥30 g 100%有效。疗程达33个月可使100%的患者达完全缓解且无复发，这说明记忆T细胞也受到了抑制。该法常见的副作用有恶心、呕吐、厌食、脱发、骨痛、出血性膀胱炎、骨髓抑制和肝损害等。每次冲击前均应查血象，若白细胞<4×109/L或血小板<60×109/L应暂停冲击。一旦发现持续性血尿或肝功不良亦应停用。环磷酰胺疗法适用于激素疗法无效、疗效极差或无法耐受的MG病人，对伴胸腺肿瘤的MG患者疗效更佳。
4 胸腺切除术
该手术可除去MG患者产生自身免疫反应的始动抗原，减少具有免疫活性的T淋巴细胞的生成，降低抗AchR抗体的合成，现今认为是治疗MG最根本的方法。小儿眼肌型对激素反应良好，一般可不手术，成人眼肌型手术效果不如全身型。手术方法现今多采用经胸骨纵切的广泛胸腺切除术，把全部胸腺及周围的淋巴组织彻底清扫干净。手术有效率达70%～90%，随着术后时间的延长其缓解率逐年增高，3年达65%，6年达80%，若手术前后并用激素疗法，术后3年的缓解率达100%，女性优于男性，病情越轻，病程越短手术效果越好。对伴胸腺瘤的MG患者以往许多文献均强调尽早手术切除，但近年来发现手术切除胸腺瘤有许多缺点：①术后抗体增多、病情恶化者屡见不鲜，恶化期长达3年之久。②术后发生危象的机会增多，高达33%～52%。③术中死亡也时有发生，国外报道手术死亡率为4.9%。④术后远期效果并不理想。10年生存率仅为20%～48%。因此，近年来对伴胸腺瘤的MG患者，特别是尚处于Ⅰ期和Ⅱ期的良性胸腺瘤患者应尽可能采用非手术的保守疗法。而对伴有浸润型(Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤的MG患者应手术治疗，术前用免疫抑制疗法把病情控制到最佳状态时再做手术，术后继续给予类固醇疗法，化学疗法和放射疗法等，这样会使术后危象明显减少，死亡率减低。我们曾报告用这种胸腺切除术并激素、化疗、放疗等联合治疗52例伴胸腺瘤的MG病人，术后经11～20年的长期随访，远期有效率为88.5%，病死率为11.5%。在46例远期存活者中8例获得完全缓解(15.4%)，29例获得药物缓解(55.8%)，9例明显改善(17.3%)。5年存活率86.4%，10年存活率33.3%。提示这种联合疗法远期疗效良好，该法对降低术后病死率和提高缓解率有重要作用。作为胸外科医生不应只管开刀，而应在术前和术后与神经内科医生紧密配合，这样才能提高有效率，降低死亡率。另外，最近我们研究发现只用非手术的综合性免疫抑制疗法(激素、放疗、化疗)治疗84例伴胸腺瘤的MG病人，经1～21年的长期随访，远期有效率为86.9%，病死率13.1%。在存活的73例中完全缓解31例(36.9%)，药物缓解37例(44%)，明显改善5例(6%)。5年存活率76.47%，10年存活率54.5%。由此可见 ，非手术的免疫抑制联合疗法从远期存活率和存活质量来看并不亚于手术疗法，这是一个新的发现。
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5 胸腺放疗
胸腺对放射线的敏感性较高。胸腺放疗可抑制胸腺的免疫功能，使血中T细胞和B细胞降低、抗AchR抗体减少，使胸腺萎缩。近年来有人报道放射疗法能杀伤记忆细胞，消除记忆应答反应。采用的方法是钴60或直线加速器胸腺放疗，每日200 cGy，总量5000 cGy。有效率达89.4%，开始改善的时间较晚，大多数在放疗后1～4年。对伴胸腺瘤者作放射治疗同样有效。我们用激素与胸腺放疗的20例伴胸腺瘤的肌无力患者，经2～16年的长期随访，10年存活率达77%，10年内病死率为23%，与国外报道的手术疗法的10年病死率(22%)相比无显著差异。为避免放射性肺炎的发生，对60岁以上的老年患者总量尽可能不超过5200 cGy，在放疗的同时不要并用化疗。
6 血浆置换
血浆置换可清除血浆中的抗AchR抗体、补体及免疫复合物等。取全血，分离出血浆，除掉，再将血细胞和置换液一起输回，每小时可交换1000 ml，每次可交换2000 ml左右。隔天换1次，3～4次为1疗程，有效率达94%，多在开始治疗后1～2周改善，可好转数周至数月。交换后抗体下降，以后又缓慢上升，症状也逐渐复发。血浆置换适用于危象的抢救，不适于常规治疗。这不仅因为它费用昂贵，而且疗效短暂，副作用较大。日本196个单位1005例进行血浆置换的患者中出现恶寒及发热106例(10.3%)、低血压112例(10.9%)、低蛋白血症89例(8.6%)、低巨球蛋白血症65例(6.3%)、荨麻疹等过敏反应70例(6.8%)、恶心或呕吐37例(3.6%)、溶血及非A非B型肝炎各28例(2.7%)、血小板减少27例(2.6%)。其中严重副反应29例(2.9%)，死亡3例(0.3%)。Aufeuvre也报告在1033例进行血浆置换的患者中并发严重并发症33例(3.2%)，死亡7例(0.68%)。33例肺部(如肺栓塞)和心血管意外(如心肌梗死，心力衰竭等)并发症最多，分别为16例和12例。尽管这些严重的并发症并不太多，仅3%左右，因严重并发症致死者更为少见，仅为3‰～6.8‰,但在血浆交换前必须把这些可能发生的致死性意外如实告诉病人家属，同意后方可进行。若能开展免疫吸附疗法，即采用有亲和性的吸附材料将MG病人血中的AchR抗体等致病物质特异性的清除后再自血回输，这无疑是一种安全、有效和廉价的免疫疗法，对MG的治疗有良好的发展前景。
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7 换血疗法
最近发现向MG患者的血浆中添加健康人T细胞可抑制抗AchR抗体的产生，说明健康人血中的TS细胞具有良好的抑制免疫反应的功能，而MG患者的TS细胞功能低下。有人将健康人T细胞培养液的上清液加入MG患者血中也有抑制免疫的作用，说明这种上清液中有一种抑制因子存在，由此可见，给肌无力患者输入健康人的新鲜血液或血浆是大有好处的，因为它们具有抑制产生抗AchR抗体的作用。每次可输入新鲜血300～400 ml,每周2次。为避免血细胞过多，输血前可采用等量放血的方法。若能将患有致病作用的血浆及白细胞除掉而将红细胞回输，改换全血疗法为换白细胞及血浆疗法其效果可能更好。
8 γ-球蛋白疗法
静注γ-球蛋白(国产称蓉生静丙)可在AchR的位点上取代AchR抗体而保护AchR免遭抗体的损害，大剂量免疫球蛋白的静脉输入还可抑制AchR抗体的合成，因而使肌无力症状迅速改善，文献报道开始改善的时间在治疗后3.6±2.7天，而8.6±4.6天可获得最大改善，持续改善时间达52±37天。常用剂量为0.2～0.4/kg/d，静注，每天1次，5天为1疗程。本法疗效肯定，且迅速出现效果，适合于危象的抢救，但缺点是费用昂贵，除可发生红斑、荨麻疹、心动过速、高粘血症、寒战、发热及休克等副作用外，最近文献报道还可发生一些少而严重的副作用，如脑栓塞、无菌性脑膜炎、急性肾功能衰竭、肺栓塞、急性脊髓损害症状、急性心肌梗死及心脏骤停、视网膜坏死和癫痫发作等。虽然这些副作用的发生率较低，但对高龄、高粘血症及原有心、脑血管病的患者应慎用为宜。
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9 禁用药物
在临床实践中发现许多药物都能引起MG症状加重，甚至恶化而引起危象。此类药物有：(1)抗生素类：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、四环素、洁霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等。而至今尚未发现能加重MG的有：青霉素、氯霉素、红霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、万古霉素和头孢类抗生素(如先锋霉素等)。(2)心血管药：利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、异搏停、咪噻芬、缓脉灵等。(3)抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、三甲双酮等。(4)抗精神病药：碳酸锂、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定(特别是注射剂)。(5)麻醉药：吗啡、氯仿、箭毒、乙醚。若因手术必须麻醉时可选用氟烷、氧化亚氮、环丙烷、琥珀胆碱等。(6)其他药：青霉胺、氯奎、奎宁、氯化胆碱和肉碱等。只要病情允许，应尽量不用能使MG加重的药物。
总之，MG是一种可治之症，又是难治之症。只要尽早诊断，恰当处理，绝大多数病人是可以改善的，而且至少有半数以上的患者经规范、系统治疗后，可以达到生活自理、正常工作的完全缓解或药物缓解状态，甚至可多年不复发。
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参 考 文 献
1，丛志强，万顺伦，王海萍，等.中国神经免疫学和神经病学杂志，1999,6：96
2，刘敏，丛志强，申黎青.中国神经免疫学和神经病学杂志，1999,6：73
3，丛志强，张昌义.中华神经科杂志，1987,20：314
4，丛志强，李文馨.中国神经免疫学和神经病学杂志，1996,3,49
5，丛志强.中国实用内科杂志，1994,14：326
6，丛志强，曾桂基.中华神经科杂志，1997,30：312
7，丛志强.中华神经科杂志，1997,30：118
8，丛志强，王海萍，万顺伦，等.中华神经科杂志，1998,31：127
收稿1999-09-07, 百拇医药
单位：青岛医学院附属医院神经内科 266003
关键词：
临床神经病学杂志000332 现今认为重症肌无力(MG)是随意肌的突触后膜乙酰胆碱受体(AchR)的自身免疫性肌病。即由于血中的抗AchR抗体对受体的占领、封闭，使它不能与乙酰胆碱(Ach)有效地结合；抗体与受体的复合物在补体C3的参与下可溶解受体；杀伤T细胞及淋巴因子可破坏受体；辅助T细胞可促进B细胞合成抗AchR抗体，这种抗体的大部分在胸腺内合成，T淋巴细胞在胸腺内致敏，可引起MG的自身免疫反应的始动抗原(即肌样细胞)也存在于胸腺。因此，现今治疗的目标基本是针对抗体、淋巴细胞和胸腺组织。
1 抗胆碱酯酶剂
这是一组能与AchR抗体竞争受体的药物。该药通过抑制胆碱酯酶使Ach的浓度增加，使MG的症状获一过性改善。MG是自身免疫性疾病，虽然该药只能暂时改善症状而不能抑制免疫，但对有严重四肢无力、吞咽和呼吸困难的患者仍有重要的治疗价值，它可暂时改善症状，维持生命，以便争取进一步进行免疫治疗。该类药物目前常用的有溴吡斯的明，每片60 mg，可持续4～6小时，应在饭前30～40分钟服用，为避免清晨危象的发生，夜间应再服1次，对吞咽极度困难而无法口服者可暂时给予硫酸新斯的明1 mg肌注，1～2小时后当该药作用尚未消失时继以溴吡斯的明口服。效果不佳时可逐渐增加剂量，但剂量不宜过大，以免引起严重腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎和肌抽搐等副作用。甚至还可引起胆碱能危象。用免疫治疗时当肌无力症状改善后溴吡斯的明的剂量应逐渐减少，甚至停用。眼肌型患者不必使用该药，更不应长期服用。近年来发现该类药物若长期大剂量应用会促进乙酰胆碱受体的破坏，使肌无力症状越来越重。
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2 肾上腺皮质激素
用肾上腺皮质激素(以下简称激素)治疗本病已长达半个多世纪了，现今是世界公认有效的常规疗法。我院自1977年以来已用激素疗法成功治疗了2500余例MG病人，有效率达98%。病程越短，疗效越好，小儿眼肌型疗效最佳。不愿做胸腺切除或胸腺瘤切除术的老人和小儿尤应首选。对同意手术的病人术前应先用激素疗法使症状明显改善，达到最佳状态时再做手术，而且术后应用小剂量激素疗法治疗1～2年，这样可避免或减少术后危象的发生，早期达到完全缓解。激素疗法主要有：(1)渐减法：又称下楼法。即大剂量冲击→渐减→小剂量维持法。①大剂量冲击：我们大多采用地塞米松每天5～10 mg静滴，或用强的松30～40 mg每晨顿服(因上午8时T淋巴细胞表面上的激素受体的位点数目最多)，一直用到临床症状获得恒定的改善。不同的患者对激素的反应不同，冲击期短可数周，长可数月，不可千篇一律。这种反应性的不同与患者的淋巴细胞表面激素受体位点多少有关。近年来采用特大剂量甲基强的松龙每天1000 mg静滴，短程冲击3～5天获良好效果。②逐渐减量：症状恒定改善4～5天后即可渐减，可每1～2月减强的松5 mg，一般经3～6个月可减至维持量，减量速度也要因人而异，改善快者减量可稍快些，在减量过程中症状还可进一步改善，甚至会完全消失。③小剂量维持：所谓维持量指的是足以维持完全缓解或最大改善状态的最小剂量，成人强的松每天10～20 mg，小儿每天5～10 mg，若维持治疗1年左右仍无复发可试停观察。我们发现停药1～16年不复发者，在小儿眼肌型患者中高达65%。(2)渐增法：又称上下楼法。即小剂量开始→渐增→大剂量冲击→渐减→小剂量维持。可从强的松每日15～20 mg开始，若无明显加重可每2～3天增5 mg，一直增至每天50～60 mg，待症状恒定改善4～5天后渐减，减量速度和维持剂量及时间同前。一开始就用大剂量的下楼法出现疗效快，但早期出现一过性加重者较多，只适用于病情较轻的Ⅰ型和ⅡA型病人，而不要用于病情较重的ⅡB、Ⅲ和Ⅳ型患者，因为大剂量激素对重型病人可能会促进危象的发生。开始用小剂量的上楼法尽管出现效果慢些，但一过性加重者较少，适用于ⅡB、Ⅲ和Ⅳ型的重症病人。一过性加重的出现是由于大剂量激素可抑制乙酰胆碱的释放，可用下列措施减轻加重现象：①酌情增加吡啶斯的明的剂量和给药次数；②补充钾剂和钙剂(钾能改善膜电位，钙能促进乙酰胆碱的释放)。此外，还应注意上消化道出血、类固醇糖尿病、类固醇精神病、类固醇肌病和股骨头缺血坏死等严重副作用的防治。
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3 环磷酰胺
环磷酰胺1000 mg稀释于生理盐水500 ml中静滴，每5～7天1次，也可每天用100～150 mg长时间服用。大剂量间歇冲击主要抑制体液免疫，小剂量主要抑制细胞免疫。冲击疗法疗效快，副作用小。Perez等发现总量越大、疗程越长，其疗效越好。总量>10 g则90%有效；≥30 g 100%有效。疗程达33个月可使100%的患者达完全缓解且无复发，这说明记忆T细胞也受到了抑制。该法常见的副作用有恶心、呕吐、厌食、脱发、骨痛、出血性膀胱炎、骨髓抑制和肝损害等。每次冲击前均应查血象，若白细胞<4×109/L或血小板<60×109/L应暂停冲击。一旦发现持续性血尿或肝功不良亦应停用。环磷酰胺疗法适用于激素疗法无效、疗效极差或无法耐受的MG病人，对伴胸腺肿瘤的MG患者疗效更佳。
4 胸腺切除术
该手术可除去MG患者产生自身免疫反应的始动抗原，减少具有免疫活性的T淋巴细胞的生成，降低抗AchR抗体的合成，现今认为是治疗MG最根本的方法。小儿眼肌型对激素反应良好，一般可不手术，成人眼肌型手术效果不如全身型。手术方法现今多采用经胸骨纵切的广泛胸腺切除术，把全部胸腺及周围的淋巴组织彻底清扫干净。手术有效率达70%～90%，随着术后时间的延长其缓解率逐年增高，3年达65%，6年达80%，若手术前后并用激素疗法，术后3年的缓解率达100%，女性优于男性，病情越轻，病程越短手术效果越好。对伴胸腺瘤的MG患者以往许多文献均强调尽早手术切除，但近年来发现手术切除胸腺瘤有许多缺点：①术后抗体增多、病情恶化者屡见不鲜，恶化期长达3年之久。②术后发生危象的机会增多，高达33%～52%。③术中死亡也时有发生，国外报道手术死亡率为4.9%。④术后远期效果并不理想。10年生存率仅为20%～48%。因此，近年来对伴胸腺瘤的MG患者，特别是尚处于Ⅰ期和Ⅱ期的良性胸腺瘤患者应尽可能采用非手术的保守疗法。而对伴有浸润型(Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤的MG患者应手术治疗，术前用免疫抑制疗法把病情控制到最佳状态时再做手术，术后继续给予类固醇疗法，化学疗法和放射疗法等，这样会使术后危象明显减少，死亡率减低。我们曾报告用这种胸腺切除术并激素、化疗、放疗等联合治疗52例伴胸腺瘤的MG病人，术后经11～20年的长期随访，远期有效率为88.5%，病死率为11.5%。在46例远期存活者中8例获得完全缓解(15.4%)，29例获得药物缓解(55.8%)，9例明显改善(17.3%)。5年存活率86.4%，10年存活率33.3%。提示这种联合疗法远期疗效良好，该法对降低术后病死率和提高缓解率有重要作用。作为胸外科医生不应只管开刀，而应在术前和术后与神经内科医生紧密配合，这样才能提高有效率，降低死亡率。另外，最近我们研究发现只用非手术的综合性免疫抑制疗法(激素、放疗、化疗)治疗84例伴胸腺瘤的MG病人，经1～21年的长期随访，远期有效率为86.9%，病死率13.1%。在存活的73例中完全缓解31例(36.9%)，药物缓解37例(44%)，明显改善5例(6%)。5年存活率76.47%，10年存活率54.5%。由此可见 ，非手术的免疫抑制联合疗法从远期存活率和存活质量来看并不亚于手术疗法，这是一个新的发现。
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5 胸腺放疗
胸腺对放射线的敏感性较高。胸腺放疗可抑制胸腺的免疫功能，使血中T细胞和B细胞降低、抗AchR抗体减少，使胸腺萎缩。近年来有人报道放射疗法能杀伤记忆细胞，消除记忆应答反应。采用的方法是钴60或直线加速器胸腺放疗，每日200 cGy，总量5000 cGy。有效率达89.4%，开始改善的时间较晚，大多数在放疗后1～4年。对伴胸腺瘤者作放射治疗同样有效。我们用激素与胸腺放疗的20例伴胸腺瘤的肌无力患者，经2～16年的长期随访，10年存活率达77%，10年内病死率为23%，与国外报道的手术疗法的10年病死率(22%)相比无显著差异。为避免放射性肺炎的发生，对60岁以上的老年患者总量尽可能不超过5200 cGy，在放疗的同时不要并用化疗。
6 血浆置换
血浆置换可清除血浆中的抗AchR抗体、补体及免疫复合物等。取全血，分离出血浆，除掉，再将血细胞和置换液一起输回，每小时可交换1000 ml，每次可交换2000 ml左右。隔天换1次，3～4次为1疗程，有效率达94%，多在开始治疗后1～2周改善，可好转数周至数月。交换后抗体下降，以后又缓慢上升，症状也逐渐复发。血浆置换适用于危象的抢救，不适于常规治疗。这不仅因为它费用昂贵，而且疗效短暂，副作用较大。日本196个单位1005例进行血浆置换的患者中出现恶寒及发热106例(10.3%)、低血压112例(10.9%)、低蛋白血症89例(8.6%)、低巨球蛋白血症65例(6.3%)、荨麻疹等过敏反应70例(6.8%)、恶心或呕吐37例(3.6%)、溶血及非A非B型肝炎各28例(2.7%)、血小板减少27例(2.6%)。其中严重副反应29例(2.9%)，死亡3例(0.3%)。Aufeuvre也报告在1033例进行血浆置换的患者中并发严重并发症33例(3.2%)，死亡7例(0.68%)。33例肺部(如肺栓塞)和心血管意外(如心肌梗死，心力衰竭等)并发症最多，分别为16例和12例。尽管这些严重的并发症并不太多，仅3%左右，因严重并发症致死者更为少见，仅为3‰～6.8‰,但在血浆交换前必须把这些可能发生的致死性意外如实告诉病人家属，同意后方可进行。若能开展免疫吸附疗法，即采用有亲和性的吸附材料将MG病人血中的AchR抗体等致病物质特异性的清除后再自血回输，这无疑是一种安全、有效和廉价的免疫疗法，对MG的治疗有良好的发展前景。
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7 换血疗法
最近发现向MG患者的血浆中添加健康人T细胞可抑制抗AchR抗体的产生，说明健康人血中的TS细胞具有良好的抑制免疫反应的功能，而MG患者的TS细胞功能低下。有人将健康人T细胞培养液的上清液加入MG患者血中也有抑制免疫的作用，说明这种上清液中有一种抑制因子存在，由此可见，给肌无力患者输入健康人的新鲜血液或血浆是大有好处的，因为它们具有抑制产生抗AchR抗体的作用。每次可输入新鲜血300～400 ml,每周2次。为避免血细胞过多，输血前可采用等量放血的方法。若能将患有致病作用的血浆及白细胞除掉而将红细胞回输，改换全血疗法为换白细胞及血浆疗法其效果可能更好。
8 γ-球蛋白疗法
静注γ-球蛋白(国产称蓉生静丙)可在AchR的位点上取代AchR抗体而保护AchR免遭抗体的损害，大剂量免疫球蛋白的静脉输入还可抑制AchR抗体的合成，因而使肌无力症状迅速改善，文献报道开始改善的时间在治疗后3.6±2.7天，而8.6±4.6天可获得最大改善，持续改善时间达52±37天。常用剂量为0.2～0.4/kg/d，静注，每天1次，5天为1疗程。本法疗效肯定，且迅速出现效果，适合于危象的抢救，但缺点是费用昂贵，除可发生红斑、荨麻疹、心动过速、高粘血症、寒战、发热及休克等副作用外，最近文献报道还可发生一些少而严重的副作用，如脑栓塞、无菌性脑膜炎、急性肾功能衰竭、肺栓塞、急性脊髓损害症状、急性心肌梗死及心脏骤停、视网膜坏死和癫痫发作等。虽然这些副作用的发生率较低，但对高龄、高粘血症及原有心、脑血管病的患者应慎用为宜。
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9 禁用药物
在临床实践中发现许多药物都能引起MG症状加重，甚至恶化而引起危象。此类药物有：(1)抗生素类：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、四环素、洁霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等。而至今尚未发现能加重MG的有：青霉素、氯霉素、红霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、万古霉素和头孢类抗生素(如先锋霉素等)。(2)心血管药：利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、异搏停、咪噻芬、缓脉灵等。(3)抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、三甲双酮等。(4)抗精神病药：碳酸锂、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定(特别是注射剂)。(5)麻醉药：吗啡、氯仿、箭毒、乙醚。若因手术必须麻醉时可选用氟烷、氧化亚氮、环丙烷、琥珀胆碱等。(6)其他药：青霉胺、氯奎、奎宁、氯化胆碱和肉碱等。只要病情允许，应尽量不用能使MG加重的药物。
总之，MG是一种可治之症，又是难治之症。只要尽早诊断，恰当处理，绝大多数病人是可以改善的，而且至少有半数以上的患者经规范、系统治疗后，可以达到生活自理、正常工作的完全缓解或药物缓解状态，甚至可多年不复发。
, 百拇医药
参 考 文 献
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8，丛志强，王海萍，万顺伦，等.中华神经科杂志，1998,31：127
收稿1999-09-07, 百拇医药
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