急性脑血管病的若干问题讨论
作者：张茁 贺建华 黄益兴▲
单位：张茁(100029 北京安贞医院神经科)；贺建华(100029 北京安贞医院神经科)；黄益兴(河北廊坊中国石油中心医院神经科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000330 因脑干海绵状血管畸形(CavernousMalformationofBrainstem;CMBs)组织病理结构特点和在颅内的特殊位置，以往误诊率很高，多是在尸解或术中对该病进行确诊。随着放射影像学的发展，特别是MR在临床上的广泛应用，对于本病有了更深入的认识。现将有关CMBs的研究进展作一综述。
一、CMBs的病理特点
CMBs与其他部位的海绵状血管畸形一样是由许多很薄的血窦腔隙组成的，其窦样腔0.1～4cm大小，它没有扩张的供血动脉和动静脉之间的直接沟通。大体病理为一孤立，深红色，境界清楚的团块状病灶，显微镜下病变主要由缺少肌层和弹力层的薄壁海绵状血窦组成，其间隙无正常神经组织，可见增生的胶质组织，病变内可出现玻璃样变、纤维化、血栓形成和钙化，由于壁薄易破裂出血其病变组织和/或周围脑组织常有含铁血黄素沉积。CMBs周围常伴有异常静脉Porter等[1]手术切除的87例CMBs，病变局部均伴有静脉异常，明显高于中枢神经系统其它部位的海绵状血管畸形伴有静脉异常发生率36%的报道[2，3，4]。
, 百拇医药
二、CMBs流行病学特点
CMBs约占所有中枢神经系统海绵状血管畸形的四分之一[5，6，7]。本病几乎可见于各个年龄段，好发于20～40岁之间，女性病例约占60%，稍高于男性。Porter等[1]报告的100例CMBs的病人的年龄分布在3～64岁之间，平均年龄为37岁。病变好发于桥脑约占40%，中脑、延髓、中脑—桥脑结合部及桥脑—延髓结合部分别约占10～16%。
三、临床表现
CMBs的临床表现与其所在的位置、病变的大小、是否伴有出血有明显的关系。少数无任何症状，只是在尸解或在做其它目的检查时无意发现。大部分患者因局部出血或病变的轻度占位效应引起临床症状就诊，可表现为头疼、头晕、恶心呕吐、肢体无力、感觉异常、昏迷及相应颅神经功能缺失的临床症状及体征[1，5，6]。
, 百拇医药
CMBs的组织结构特点决定了其易反复出血倾向，其每人每年出血概率不低于5%，CMBs一旦出血，其间隙长短不一，Porter等[1]报道两次出血的其间隙期1天至17年，再出血次数2～5次不等，其每人每年再出血率为30%。CMBs一旦出现临床症状，多呈进行性加重，这与病变的反复出血密切相关，与其它部位的神经系统海绵状血管畸形相比预后较差。
四、放射学图像特点
海绵状血管畸形是一种较为少见的一种血管畸形，在MR问世以前，无论临床，常规放射，CT及脑血管造影皆难以确诊MR出现后，对该病的诊断正确率有明显提高[8]。
1.血管造影术 脑血管造影可显示毛细血管期染色，无血管占位效应或阴性。由于海锦状血管畸形没有扩张的供血动脉，造影剂由动脉进入相对较宽广的血窦腔，使造影剂稀释，而使病变难以显影。另外，造成异常血管不显影的其他因素有循环时间缓慢，血管内血栓形成，周围血肿压迫或血管痉挛。在血管造影阴性的血管畸形的病例中，绝大部分是海绵状血管畸形[9，10]。因此，脑血管造影对于海绵状血管畸形诊断意义不大。
, http://www.100md.com
2.颅脑CT 海绵状血管畸形在CT平扫可表现为：①钙化呈不均匀状、斑点状或洋葱状钙化；②低密度区代表血栓形成部分或缓慢流动的血池；③无或有轻度的占位效应；④轻度或明显的强化呈弥漫性或不均匀，但不显示异常血管；⑤出血急性期可见高密度影；⑥病灶可为多发，但周围无脑水肿。CT在后颅窝脑干病变诊断中的局限性，它对CMBs的诊断意义不大，但上述图像特点对诊断可提供参考意义。
3.MR图像特点 MR成像特点在诊断CMBs中敏感性高，特异性强，其MR表现为：①MR成像的病理基础是反复多次出血所存留的高铁血红蛋白、含铁血黄素沉积、血栓、钙化及反映性胶质增生，一般不显示留空信号；②血栓及反复小量出血，内含游离稀释的MHB，后者在所有成像序列中均呈高信号，可持续3个月至1年。此为海绵状血管畸形的特点之一；③血栓与出血灶外周形成的含铁血黄素环在所有序列中均呈黑色低信号，在T2加仅像上最为明显，这是海绵状血管畸形的MR成像的特征之二；④钙质沉积在MR所有成像序列上均为无信号；⑤反映性胶质增生呈长T1和长T2信号。
, 百拇医药
五、诊断
1.有临床症状，特别是颅神经的损害可提示病变所在的位置。2.脑血管造影和MRA多呈阴性。3.CT可见钙化团，急性期实质内出血为高密度影。4.MR示MHB高信号团，含铁血黄素黑环，钙化黑影，胶质增生长T1和长T2信号。尽管如此，临床诊断仍有一定的困难，误诊率仍较高。
六、治疗
CMBs由于所在的位置较为特殊，病变周围都是重要的功能区，手术的危险性较大，以往多主张保守治疗，其死亡率、致残率较高。由于该病变有反复出血的倾向，有人主张行手术治疗或放射治疗。对于症状不明显或仅有一次脑干出血而完全康复的病人或有其他手术禁忌征的病人应保守治疗为宜[11]。
1.手术治疗：
, 百拇医药
(1)目的：完全切除病变预防再出血；减少对脑干皮质的损害；阻止病人的病情恶化，改善病人的预后。
(2)适应症：行手术切除的病例至少满足以下几个条件之一[1]：①病变靠近皮质表面或位于皮质表面(浅表型CMBs)，或深部CMBs已延伸至脑干表面；②反复出现导致进行性神经功能障碍；③血肿引起明显的占位效应。
(3)术中注意事项：①手术入路的选择基于两点：便于切除病变；同时最大限度的减少对病变周围皮层的损伤[12]；②由于CMBs常伴有静脉异常，术中注意保护这些异常的静脉。Zimmerman和porter等[1，11]认为静脉畸形可能导致海绵状血管畸形形成，且在海绵状血管畸形的复发中起着重要作用，但它还是引流脑组织的引流静脉，任何原因造成静脉的损伤或梗塞，对病人的预后有重要影响，保留这些起引流作用的异常静脉是手术成功的关键之一。③熟练掌握脑干周围及脑干内重要核团解剖结构，手术中避免损伤这些重要结构。
, http://www.100md.com
(4)手术效果：大部分病人能好转或稳定，只有少数病人病情恶化，porter等[1]对87例行手术治疗的CMBs患者进行的回顾性分析显示，86%的患者术后病情稳定或好转，病情恶化占10%，死亡4%。病人术后永久或严重病残率为12%；在平均随访的35个月中，术后GOS评分平均为4.5分。
2.立体定向放射治疗：
由于缺乏对自然病程的了解，放射治疗的效果难以肯定。文献报道放疗效果多以治疗后再出血率作为评价指标。部分学者认为CMBs经放射治疗后能使病变的体积缩小、再出血率减少[9，13～15]。Kondzioka等[13]对27例位于脑干的海绵状血管畸形放射治疗(中心剂量为30Gy，边缘剂量为15Gy)的病人进行回顾性分析显示：术前年平均出血率为56%，治疗后2年内病变年平均出血率为8.8%，2～3.6年的再出血率为1.1%，约26%的病人病情恶化。Stea[14]等报道放疗后仍有60%的病人再出血或伴有严重的放疗并发症；Seo和Porter[1，16]等对放疗后再出血的病例行手术治疗，病理证实即使放疗后21个月病变也无明显改变。从而否定了放疗使病变血管缩小的观点。因此认为放疗对CMBs无明显疗效，放疗后病变缩小可能与发病后出血吸收有关。总之，放疗对CMBs的疗效尚难以肯定。■
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Porter RW, Detwiler PW, Spetzler RF, et al. J Neurosurg , 1999, 90∶50-58.
2，Aiba T, Tanaka R, Koike T, et al. J Neurosurg, 1995, 83∶56-59.
3，Maraire JN, Awad IA, Neurosurgery, 1995, 37∶591-601.
4，Poeter PJ, Wilinsky RA, Harper W, et al. Acta Neurochir, 1997, 87∶190-197.
5，Fritschi JA, Reulen HJ, Spetzler RF, et al. Acta Neurochir, 1994, 130∶35-46
, http://www.100md.com
6，Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle GRW, J Neurosurg, 1995, 83∶820-824.
7，Simard JM, Garcia-Bengochea F, Ballinger WE Jr, et al. Neurosrgery, 1986, 18∶162-172.
8，Rigamonti D, Drayer BP, Johnson PC, et al. J Neurosurg, 1989, 67∶518-524.
9，Abe M, Kjellberg RN, Adams RD, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1989, 52∶167-175.
10，Becker DH, Townsend JJ, Kramer RA, et al. Brain, 1979, 102∶249-287.
, http://www.100md.com
11，Zimmerman RS, Spetzler RF, Lee KS, et al. J Neurosurg, 1991, 75∶32-39.
12，Brown AP, Thompson BG, Spetzler RF, BNI Q, 1996, 12∶20-24.
13，Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. J Neurosurg, 1995, 83∶825-831.
14，Stea RA, Schicker L, King GA, et al. Stereotact Funct Neurosurg, 1994, 63∶255-265.
15，Amin-Hanjani S, Ogilvy CS, Candia GJ, et al. Neurosurgery, 1998, 42∶1229-1238.
16，Seo Y, Fukuoka S, Takanashi M, et al. Stereotact Funct Neurosurg, 1995, 64(Suppl 1)∶94-109.
(1999-09-30 收稿), 百拇医药
单位：张茁(100029 北京安贞医院神经科)；贺建华(100029 北京安贞医院神经科)；黄益兴(河北廊坊中国石油中心医院神经科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000330 因脑干海绵状血管畸形(CavernousMalformationofBrainstem;CMBs)组织病理结构特点和在颅内的特殊位置，以往误诊率很高，多是在尸解或术中对该病进行确诊。随着放射影像学的发展，特别是MR在临床上的广泛应用，对于本病有了更深入的认识。现将有关CMBs的研究进展作一综述。
一、CMBs的病理特点
CMBs与其他部位的海绵状血管畸形一样是由许多很薄的血窦腔隙组成的，其窦样腔0.1～4cm大小，它没有扩张的供血动脉和动静脉之间的直接沟通。大体病理为一孤立，深红色，境界清楚的团块状病灶，显微镜下病变主要由缺少肌层和弹力层的薄壁海绵状血窦组成，其间隙无正常神经组织，可见增生的胶质组织，病变内可出现玻璃样变、纤维化、血栓形成和钙化，由于壁薄易破裂出血其病变组织和/或周围脑组织常有含铁血黄素沉积。CMBs周围常伴有异常静脉Porter等[1]手术切除的87例CMBs，病变局部均伴有静脉异常，明显高于中枢神经系统其它部位的海绵状血管畸形伴有静脉异常发生率36%的报道[2，3，4]。
, 百拇医药
二、CMBs流行病学特点
CMBs约占所有中枢神经系统海绵状血管畸形的四分之一[5，6，7]。本病几乎可见于各个年龄段，好发于20～40岁之间，女性病例约占60%，稍高于男性。Porter等[1]报告的100例CMBs的病人的年龄分布在3～64岁之间，平均年龄为37岁。病变好发于桥脑约占40%，中脑、延髓、中脑—桥脑结合部及桥脑—延髓结合部分别约占10～16%。
三、临床表现
CMBs的临床表现与其所在的位置、病变的大小、是否伴有出血有明显的关系。少数无任何症状，只是在尸解或在做其它目的检查时无意发现。大部分患者因局部出血或病变的轻度占位效应引起临床症状就诊，可表现为头疼、头晕、恶心呕吐、肢体无力、感觉异常、昏迷及相应颅神经功能缺失的临床症状及体征[1，5，6]。
, 百拇医药
CMBs的组织结构特点决定了其易反复出血倾向，其每人每年出血概率不低于5%，CMBs一旦出血，其间隙长短不一，Porter等[1]报道两次出血的其间隙期1天至17年，再出血次数2～5次不等，其每人每年再出血率为30%。CMBs一旦出现临床症状，多呈进行性加重，这与病变的反复出血密切相关，与其它部位的神经系统海绵状血管畸形相比预后较差。
四、放射学图像特点
海绵状血管畸形是一种较为少见的一种血管畸形，在MR问世以前，无论临床，常规放射，CT及脑血管造影皆难以确诊MR出现后，对该病的诊断正确率有明显提高[8]。
1.血管造影术 脑血管造影可显示毛细血管期染色，无血管占位效应或阴性。由于海锦状血管畸形没有扩张的供血动脉，造影剂由动脉进入相对较宽广的血窦腔，使造影剂稀释，而使病变难以显影。另外，造成异常血管不显影的其他因素有循环时间缓慢，血管内血栓形成，周围血肿压迫或血管痉挛。在血管造影阴性的血管畸形的病例中，绝大部分是海绵状血管畸形[9，10]。因此，脑血管造影对于海绵状血管畸形诊断意义不大。
, http://www.100md.com
2.颅脑CT 海绵状血管畸形在CT平扫可表现为：①钙化呈不均匀状、斑点状或洋葱状钙化；②低密度区代表血栓形成部分或缓慢流动的血池；③无或有轻度的占位效应；④轻度或明显的强化呈弥漫性或不均匀，但不显示异常血管；⑤出血急性期可见高密度影；⑥病灶可为多发，但周围无脑水肿。CT在后颅窝脑干病变诊断中的局限性，它对CMBs的诊断意义不大，但上述图像特点对诊断可提供参考意义。
3.MR图像特点 MR成像特点在诊断CMBs中敏感性高，特异性强，其MR表现为：①MR成像的病理基础是反复多次出血所存留的高铁血红蛋白、含铁血黄素沉积、血栓、钙化及反映性胶质增生，一般不显示留空信号；②血栓及反复小量出血，内含游离稀释的MHB，后者在所有成像序列中均呈高信号，可持续3个月至1年。此为海绵状血管畸形的特点之一；③血栓与出血灶外周形成的含铁血黄素环在所有序列中均呈黑色低信号，在T2加仅像上最为明显，这是海绵状血管畸形的MR成像的特征之二；④钙质沉积在MR所有成像序列上均为无信号；⑤反映性胶质增生呈长T1和长T2信号。
, 百拇医药
五、诊断
1.有临床症状，特别是颅神经的损害可提示病变所在的位置。2.脑血管造影和MRA多呈阴性。3.CT可见钙化团，急性期实质内出血为高密度影。4.MR示MHB高信号团，含铁血黄素黑环，钙化黑影，胶质增生长T1和长T2信号。尽管如此，临床诊断仍有一定的困难，误诊率仍较高。
六、治疗
CMBs由于所在的位置较为特殊，病变周围都是重要的功能区，手术的危险性较大，以往多主张保守治疗，其死亡率、致残率较高。由于该病变有反复出血的倾向，有人主张行手术治疗或放射治疗。对于症状不明显或仅有一次脑干出血而完全康复的病人或有其他手术禁忌征的病人应保守治疗为宜[11]。
1.手术治疗：
, 百拇医药
(1)目的：完全切除病变预防再出血；减少对脑干皮质的损害；阻止病人的病情恶化，改善病人的预后。
(2)适应症：行手术切除的病例至少满足以下几个条件之一[1]：①病变靠近皮质表面或位于皮质表面(浅表型CMBs)，或深部CMBs已延伸至脑干表面；②反复出现导致进行性神经功能障碍；③血肿引起明显的占位效应。
(3)术中注意事项：①手术入路的选择基于两点：便于切除病变；同时最大限度的减少对病变周围皮层的损伤[12]；②由于CMBs常伴有静脉异常，术中注意保护这些异常的静脉。Zimmerman和porter等[1，11]认为静脉畸形可能导致海绵状血管畸形形成，且在海绵状血管畸形的复发中起着重要作用，但它还是引流脑组织的引流静脉，任何原因造成静脉的损伤或梗塞，对病人的预后有重要影响，保留这些起引流作用的异常静脉是手术成功的关键之一。③熟练掌握脑干周围及脑干内重要核团解剖结构，手术中避免损伤这些重要结构。
, http://www.100md.com
(4)手术效果：大部分病人能好转或稳定，只有少数病人病情恶化，porter等[1]对87例行手术治疗的CMBs患者进行的回顾性分析显示，86%的患者术后病情稳定或好转，病情恶化占10%，死亡4%。病人术后永久或严重病残率为12%；在平均随访的35个月中，术后GOS评分平均为4.5分。
2.立体定向放射治疗：
由于缺乏对自然病程的了解，放射治疗的效果难以肯定。文献报道放疗效果多以治疗后再出血率作为评价指标。部分学者认为CMBs经放射治疗后能使病变的体积缩小、再出血率减少[9，13～15]。Kondzioka等[13]对27例位于脑干的海绵状血管畸形放射治疗(中心剂量为30Gy，边缘剂量为15Gy)的病人进行回顾性分析显示：术前年平均出血率为56%，治疗后2年内病变年平均出血率为8.8%，2～3.6年的再出血率为1.1%，约26%的病人病情恶化。Stea[14]等报道放疗后仍有60%的病人再出血或伴有严重的放疗并发症；Seo和Porter[1，16]等对放疗后再出血的病例行手术治疗，病理证实即使放疗后21个月病变也无明显改变。从而否定了放疗使病变血管缩小的观点。因此认为放疗对CMBs无明显疗效，放疗后病变缩小可能与发病后出血吸收有关。总之，放疗对CMBs的疗效尚难以肯定。■
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Porter RW, Detwiler PW, Spetzler RF, et al. J Neurosurg , 1999, 90∶50-58.
2，Aiba T, Tanaka R, Koike T, et al. J Neurosurg, 1995, 83∶56-59.
3，Maraire JN, Awad IA, Neurosurgery, 1995, 37∶591-601.
4，Poeter PJ, Wilinsky RA, Harper W, et al. Acta Neurochir, 1997, 87∶190-197.
5，Fritschi JA, Reulen HJ, Spetzler RF, et al. Acta Neurochir, 1994, 130∶35-46
, http://www.100md.com
6，Kondziolka D, Lunsford LD, Kestle GRW, J Neurosurg, 1995, 83∶820-824.
7，Simard JM, Garcia-Bengochea F, Ballinger WE Jr, et al. Neurosrgery, 1986, 18∶162-172.
8，Rigamonti D, Drayer BP, Johnson PC, et al. J Neurosurg, 1989, 67∶518-524.
9，Abe M, Kjellberg RN, Adams RD, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1989, 52∶167-175.
10，Becker DH, Townsend JJ, Kramer RA, et al. Brain, 1979, 102∶249-287.
, http://www.100md.com
11，Zimmerman RS, Spetzler RF, Lee KS, et al. J Neurosurg, 1991, 75∶32-39.
12，Brown AP, Thompson BG, Spetzler RF, BNI Q, 1996, 12∶20-24.
13，Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC, et al. J Neurosurg, 1995, 83∶825-831.
14，Stea RA, Schicker L, King GA, et al. Stereotact Funct Neurosurg, 1994, 63∶255-265.
15，Amin-Hanjani S, Ogilvy CS, Candia GJ, et al. Neurosurgery, 1998, 42∶1229-1238.
16，Seo Y, Fukuoka S, Takanashi M, et al. Stereotact Funct Neurosurg, 1995, 64(Suppl 1)∶94-109.
(1999-09-30 收稿), 百拇医药