硬膜外麻醉术中病人自控镇静术的应用
作者：朱红 杨团真 常海玲
单位：266003 青岛医学院附属医院麻醉科
关键词：
中华护理杂志000322 现代医学发展趋向于让病人主动参与，充分尊重病人的心理意愿，本文对比研究病人自控镇静(PCS)与医生控制镇静(DCS)，探讨PCS的临床应用价值，现将结果报告如下。
1 一般资料
40例麻醉分级(ASA)为1～2级的下腹部和下肢手术病人。其中男16例，女24例，年龄34.6±17.3，体重55.6±13.7kg。将病人随机分为两组：病人自控镇静(PCS)组和医生控制镇静(DCS)组，每组20例。
2 方 法
, 百拇医药 麻醉实施后，阻滞平面不超过胸6～7。镇静药以异丙酚200mg和芬太尼0.1mg为1单位，每毫升含异丙酚10mg+芬太尼5μg。两组病人首先静注负荷量：异丙酚0.5mg/kg体重(内含芬太尼)，之后分别实施PCS或DCS。PCS组由病人自我应用镇静药，使用病人自控镇静泵(Graseby9300)，锁定时间1min，不设置连续静注速度，每按1次按扭用药量为异丙酚20mg+芬太尼10μg。DCS组：使用微量泵连续静注异丙酚每小时3.6mg/kg体重，芬太尼每小时1.8μg/kg体重。
3 术中监测项目
3.1 病人镇静评分(1～5分)：[1]1分(紧张)；2分(嗜睡)；3分(闭目，轻呼有反应)；4分(闭目，高呼有反应)；5分(疼痛有反应)。1～2分定为镇静不足，5分定为过度镇静。
3.2 病人合作评分(1～5分)：[2]1分(不合作)；2分(稍合作，需固定四肢)；3分(合作，但多语)；4分(合作良好)；5分(完全合作)。
, 百拇医药
3.3 病人术后满意程度评分(1～3)：[3]术后1日随访病人，评价病人对本次术中的满意程度，1分(非常不舒服)；2分(比较舒服)；3分(非常舒服)。
3.4 病人术中知晓评估:备5幅卡片(飞机、红旗、向日葵、大象、兔)，在病人闭目安静时将其叫醒,观察者随机抽取一幅卡片向病人展示,术后1日随访时,同时展示上述五幅卡片，观察病人是否能准确记忆起术中展示的那一幅。
3.5 记录异丙酚和芬太尼的用量。
3.6 记录血流动力学参数：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(EEG)、血氧饱和度(SPO2)及呼吸频率(RR)。
4 结 果
PCS组较DCS组病人术中用药量和镇静水平明显低,PCS组用药量个体差异大，其中2例病人异丙酚用药量高达每小时4.7mg/kg体重，但未发生过度镇静；而另外4例病人应用负荷量后未继续用药，意识清醒，但合作良好，术后随访时9例病人对术中卡片有清晰记忆。DCS组病人镇静水平较PCS组深，其中5例病人出现一过性舌后坠；2例病人血氧饱和度降至90%，经吸氧、托下颌后好转；3例病人镇静不足(多语、不配合)，增加用药量和静注氟芬合剂后病人安静。
, 百拇医药
两组血流动力学参数比较见表1。统计处理：应用SAS计算机统计软件对各采集点的血流动力学参数行方差分析和t检验，两组病人的用药量、镇静分数、合作分数用t检验，不良反应采用χ2检验，P<0.05，有显著性差异。
表1 两组病人血流动力学参数 组别
平均动脉压(mmHg)
心率(次/min)
镇静前
镇静中
苏醒后
镇静前
镇静中
苏醒后
, 百拇医药
PCS组
86.7±9.7
78.4±9.12)
85.5±8.2
79.4±9.4
78.8±12.7
79.5±10.0
DCS组
88.4±10
74.6±8.52)
87.9±11.8
, http://www.100md.com 79.6±7. 5
72.5±8.61)
78.4±10.1
同组间术中与术前或术后比较：1)P<0.05； 2)P<0.01
5 讨 论
因病人痛阈不同，在同等程度的外界刺激下其应激反应程度也不同。[4] DCS方法忽视了镇静药存在个体差异这一药理特性和病人自身对镇静深度的愿望要求，术中易发生镇静过度或镇静不足；病人自控镇静克服了上述不足，病人根据自己的愿望来自我调整镇静程度，达到理想的心理需求镇静程度，降低了病人对手术的恐惧感、紧张情绪及心理压力，减少了麻醉及术后并发症，且能改善机体的免疫和代谢状况。[5] PCS充分尊重了病人的心理意愿，虽然有的病人用药量少，术中意识清醒，但病人自我感觉良好，呼吸、循环等生理指标良好；有的病人用药量很大，但并未发生镇静过度。应用体会如下：
, 百拇医药
5.1 术前不用镇静药，巡回护士术前访视病人时，向病人展示操作泵，讲解应用方法。
5.2 向病人说明应用目的，消除其用药顾虑。
5.3 手术中保持周围环境安静，镇静前记录血流动力学参数基础值；镇静状态：分别记录病人镇静分数、合作分数、血流动力学参数；苏醒后10min记录血流动力学参数；术后1日随访病人时，记录满意分数及是否知晓。
5.4 异丙酚是一种短效麻醉药,起效快,维持时间短,恢复迅速且质量高， [6] 但注药时易引起局部疼痛，可加入2%利多卡因2ml减轻疼痛刺激。
5.5 PCS不仅可用于术中病人镇静，还可广泛用于ICU病人、门诊手术、 拔牙等带有恶性刺激的环境及治疗中，消除病人的恐惧心理及对恶性刺激的回忆，最大程度地减少病人 的心理障碍，很好地保护病人的身心健康。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Spencer EM,Green JC,Willatts SM, et al. Continuous monitoring of dept h sedatio n by EEG spectral analysis in patients requiring mechanical ventilation. Br J An esth,1994,74:649.
[2]Herrick IA, Gelb AW,Nichols B, et al. Patient-controlled sedation for elderly patients: safety and patient attitude toward control. Can J Anesth,1996,43:1014.
[3]Hamid SK, McCann N,McArdle L, et al. Comparison of patient-controlled sedation with either methodexitone or propofol. Br J Anesth,1996,77:727.
, 百拇医药
[4]Sebel PS, Lowdon JD. Propofol: a new intravenous anesthetic. Anesthes iology 1989,71:260.
[5]Herrick IA, Gelb AW. Propofol patient-controlled sedation during hip or knee arthroplasty in elderly patients. Can J Anesth,1997,44:385.
[6]王明山，王世端，江岩，等.脑电图双谱分析技术监测异丙酚镇静时大脑皮层电 活动变化，中华麻醉学杂志,1997,9:520.
收稿日期：1998-08-20, http://www.100md.com
单位：266003 青岛医学院附属医院麻醉科
关键词：
中华护理杂志000322 现代医学发展趋向于让病人主动参与，充分尊重病人的心理意愿，本文对比研究病人自控镇静(PCS)与医生控制镇静(DCS)，探讨PCS的临床应用价值，现将结果报告如下。
1 一般资料
40例麻醉分级(ASA)为1～2级的下腹部和下肢手术病人。其中男16例，女24例，年龄34.6±17.3，体重55.6±13.7kg。将病人随机分为两组：病人自控镇静(PCS)组和医生控制镇静(DCS)组，每组20例。
2 方 法
, 百拇医药 麻醉实施后，阻滞平面不超过胸6～7。镇静药以异丙酚200mg和芬太尼0.1mg为1单位，每毫升含异丙酚10mg+芬太尼5μg。两组病人首先静注负荷量：异丙酚0.5mg/kg体重(内含芬太尼)，之后分别实施PCS或DCS。PCS组由病人自我应用镇静药，使用病人自控镇静泵(Graseby9300)，锁定时间1min，不设置连续静注速度，每按1次按扭用药量为异丙酚20mg+芬太尼10μg。DCS组：使用微量泵连续静注异丙酚每小时3.6mg/kg体重，芬太尼每小时1.8μg/kg体重。
3 术中监测项目
3.1 病人镇静评分(1～5分)：[1]1分(紧张)；2分(嗜睡)；3分(闭目，轻呼有反应)；4分(闭目，高呼有反应)；5分(疼痛有反应)。1～2分定为镇静不足，5分定为过度镇静。
3.2 病人合作评分(1～5分)：[2]1分(不合作)；2分(稍合作，需固定四肢)；3分(合作，但多语)；4分(合作良好)；5分(完全合作)。
, 百拇医药
3.3 病人术后满意程度评分(1～3)：[3]术后1日随访病人，评价病人对本次术中的满意程度，1分(非常不舒服)；2分(比较舒服)；3分(非常舒服)。
3.4 病人术中知晓评估:备5幅卡片(飞机、红旗、向日葵、大象、兔)，在病人闭目安静时将其叫醒,观察者随机抽取一幅卡片向病人展示,术后1日随访时,同时展示上述五幅卡片，观察病人是否能准确记忆起术中展示的那一幅。
3.5 记录异丙酚和芬太尼的用量。
3.6 记录血流动力学参数：平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(EEG)、血氧饱和度(SPO2)及呼吸频率(RR)。
4 结 果
PCS组较DCS组病人术中用药量和镇静水平明显低,PCS组用药量个体差异大，其中2例病人异丙酚用药量高达每小时4.7mg/kg体重，但未发生过度镇静；而另外4例病人应用负荷量后未继续用药，意识清醒，但合作良好，术后随访时9例病人对术中卡片有清晰记忆。DCS组病人镇静水平较PCS组深，其中5例病人出现一过性舌后坠；2例病人血氧饱和度降至90%，经吸氧、托下颌后好转；3例病人镇静不足(多语、不配合)，增加用药量和静注氟芬合剂后病人安静。
, 百拇医药
两组血流动力学参数比较见表1。统计处理：应用SAS计算机统计软件对各采集点的血流动力学参数行方差分析和t检验，两组病人的用药量、镇静分数、合作分数用t检验，不良反应采用χ2检验，P<0.05，有显著性差异。
表1 两组病人血流动力学参数 组别
平均动脉压(mmHg)
心率(次/min)
镇静前
镇静中
苏醒后
镇静前
镇静中
苏醒后
, 百拇医药
PCS组
86.7±9.7
78.4±9.12)
85.5±8.2
79.4±9.4
78.8±12.7
79.5±10.0
DCS组
88.4±10
74.6±8.52)
87.9±11.8
, http://www.100md.com 79.6±7. 5
72.5±8.61)
78.4±10.1
同组间术中与术前或术后比较：1)P<0.05； 2)P<0.01
5 讨 论
因病人痛阈不同，在同等程度的外界刺激下其应激反应程度也不同。[4] DCS方法忽视了镇静药存在个体差异这一药理特性和病人自身对镇静深度的愿望要求，术中易发生镇静过度或镇静不足；病人自控镇静克服了上述不足，病人根据自己的愿望来自我调整镇静程度，达到理想的心理需求镇静程度，降低了病人对手术的恐惧感、紧张情绪及心理压力，减少了麻醉及术后并发症，且能改善机体的免疫和代谢状况。[5] PCS充分尊重了病人的心理意愿，虽然有的病人用药量少，术中意识清醒，但病人自我感觉良好，呼吸、循环等生理指标良好；有的病人用药量很大，但并未发生镇静过度。应用体会如下：
, 百拇医药
5.1 术前不用镇静药，巡回护士术前访视病人时，向病人展示操作泵，讲解应用方法。
5.2 向病人说明应用目的，消除其用药顾虑。
5.3 手术中保持周围环境安静，镇静前记录血流动力学参数基础值；镇静状态：分别记录病人镇静分数、合作分数、血流动力学参数；苏醒后10min记录血流动力学参数；术后1日随访病人时，记录满意分数及是否知晓。
5.4 异丙酚是一种短效麻醉药,起效快,维持时间短,恢复迅速且质量高， [6] 但注药时易引起局部疼痛，可加入2%利多卡因2ml减轻疼痛刺激。
5.5 PCS不仅可用于术中病人镇静，还可广泛用于ICU病人、门诊手术、 拔牙等带有恶性刺激的环境及治疗中，消除病人的恐惧心理及对恶性刺激的回忆，最大程度地减少病人 的心理障碍，很好地保护病人的身心健康。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Spencer EM,Green JC,Willatts SM, et al. Continuous monitoring of dept h sedatio n by EEG spectral analysis in patients requiring mechanical ventilation. Br J An esth,1994,74:649.
[2]Herrick IA, Gelb AW,Nichols B, et al. Patient-controlled sedation for elderly patients: safety and patient attitude toward control. Can J Anesth,1996,43:1014.
[3]Hamid SK, McCann N,McArdle L, et al. Comparison of patient-controlled sedation with either methodexitone or propofol. Br J Anesth,1996,77:727.
, 百拇医药
[4]Sebel PS, Lowdon JD. Propofol: a new intravenous anesthetic. Anesthes iology 1989,71:260.
[5]Herrick IA, Gelb AW. Propofol patient-controlled sedation during hip or knee arthroplasty in elderly patients. Can J Anesth,1997,44:385.
[6]王明山，王世端，江岩，等.脑电图双谱分析技术监测异丙酚镇静时大脑皮层电 活动变化，中华麻醉学杂志,1997,9:520.
收稿日期：1998-08-20, http://www.100md.com