15例挤压综合征死亡的法医病理学研究
http://www.100md.com
法医学杂志 2000年第4期第16卷 案例分析
作者：高彩荣 王英元 安峰 阎光 张勇
单位：阎光(山西省公安厅科技处，山西太原030001)；高彩荣 王英元 安峰 张勇(山西医科大学法医学系，山西太原030001)
关键词：挤压综合征；法医病理学；肌红蛋白
法医学杂志000415
[摘要]对15例挤压伤后挤压综合征的致伤原因、损伤经过时间及尸检材料进行分析，并采用组织学和免疫组化ABC法染色，观察肾脏的病理改变特点。结果发现：肾脏肿大，肾小管上皮细胞变性、坏死，远曲小管扩张，内有蛋白管型、细胞管型，并证实有肌红蛋白管型存在。
[中图分类号]DF795.4[文献标识码]B[文章编号]1004-5619(2000)04-0230-02
, 百拇医药 因挤压综合征死亡的案例在法医尸检中颇为常见，其死因多认为是急性肾功能衰竭。但如何根据尸检病理改变来诊断挤压综合征，常规诊断方法常有很大分歧。笔者收集了15例已确诊为挤压综合征的案例，重点观察其肾脏的病变特点并用免疫组化方法观察肾小管内肌红蛋白管型，结合文献加以探讨和分析。
1 材料和方法
本文15例挤压综合征选自本室1989～1999年解剖的案例，经系统解剖,所取的标本先肉眼观察、HE染色镜下观察然后用免疫组化ABC法(兔抗人肌红蛋白抗体，Sigma公司生产)对肾组织切片染色，镜下观察肾小管中肌红蛋白管型。
2 结果
2.1 一般资料
15例挤压综合征死者的一般情况、临床资料及尸检情况见表1，其致伤原因除例12、13外均为被人殴打。
, 百拇医药
表1 15例挤压综合征死亡临床及尸检情况
编号
年龄
性别
时间
临床资料
尸检所见
1
39
男
48h
发现时已死亡
四肢皮下、肌肉挫伤、肺淤血水肿、肾脏肿大
, 百拇医药
2
25
男
不详
发现时已死亡
臀部、大腿皮下大面积出血、肾脏肿大出血
3
27
男
5d
四肢肿胀疼痛、精神萎靡尿少、血压150/100mmHg
四肢皮下及肌肉挫伤出血、左胫骨骨折、肺淤血水肿、肾脏肿大
, http://www.100md.com
4
40
男
3d
呕吐、纳差、精神萎靡、少尿、蛋白尿继而无尿
四肢、臀部肌肉挫伤出血，组织水肿，肺、脑水肿，肾脏肿大
5
45
男
52h
死前30min入院
臀部皮下出血、肌肉挫伤出血、肾脏肿大，脾淤血，肺、脑水肿
, 百拇医药
6
28
男
3d
纳差、精神萎靡
臀部腰部大面积皮下肌肉出血，肾脏肿大，肺水肿，脂肪肝
7
25
男
4d
昏迷、无尿
臀部皮下出血及肌肉挫伤坏死手背电击伤，肾肿大，肺水肿
, 百拇医药
8
59
男
4d
精神萎靡、尿少、尿有红细胞和
管型、NPN80mg/dl
腰背部臀部散在片状皮下出血肺淤血水肿，肾脏肿大，肝脂变
9
19
男
48h
呕吐、纳差、精神不振、无尿
, 百拇医药
腰背部臀部散在片状皮下
出血肺水肿，肾脏肿大，肝炎
10
19
男
6d
背部肿胀疼痛、鼻腔出血尿少、NPN76mg/dl
全身散在片状出血、背部肌肉出血水肿，肾脏肿大，肺水肿，脂肪肝
11
32
男
3d
, 百拇医药
被发现时已昏迷
面部擦伤，全身皮肤、肌肉散在片状出血，肾脏明显肿大，脂肪肝
12
40
男
48h
肢体肿胀疼痛，伤后24h少尿、肌红蛋白尿
双下肢淤血肿胀，双肾肿大，包膜外翻皮质增厚、髓质充血出血
13
45
男
5d
, 百拇医药
肢体肿胀、疼痛，伤后36h少尿、肌红蛋白尿
左臀部、左下肢肿胀，左胫骨
下段骨折，肺水肿，双肾肿大
14
36
女
36h
伤后30h昏睡、少尿入院
血压135/95，肌红蛋白尿
面部擦伤、全身散在片状出血
臀部肌肉挫伤、肾脏明显肿大
, 百拇医药 15
26
女
48h
纳差、精神不振、少尿、NPN70mg/dl
臀部腰背部皮下出血、局部组织肿胀、牙齿脱落、双肾肿大
2.2 肾脏的病理变化
15例挤压综合征肾脏组织学改变及免疫组化染色结果如表2。
表2 15例挤压综合征肾脏的病理变化
编号
球囊渗出
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肾小管
管型
间质充血水肿
间质出血
变性
坏死
蛋白
细胞
Mb
1
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-
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2
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2.3 其他器官病理变化
15例挤压综合征都有不同程度的肺水肿、肺出血和脑水肿，有2例有肺透明膜形成，7例有肝细胞脂肪变性，1例有肝炎。
3 讨论
挤压综合征是肌肉丰富部位遭受长时间挤压伤后而发生的以急性肾功能衰竭为主要表现的综合征群，常发生在建筑物倒塌、交通事故及躯体自压等许多情况下[1-3]。法医工作中所见的挤压综合征多发生于棍棒殴打、皮条抽打、拳击、脚踩或捆绑后的挤压伤，这种损伤系因暴力反复作用于机体局部，造成局部组织细胞及血管挫碎，因此较单纯一次性挤压伤更为严重，更易导致挤压综合征[3,4]。本文15例均系钝性物体反复击打或捆绑所致。
, 百拇医药
挤压综合征可引起全身多方面的改变，如休克、肺炎、肝脂变、脑水肿等，但最主要的是肾脏的损害。本文15例均在损伤后36h至6天死亡，解剖见除有肺水肿、脑水肿等非特异改变外，共有的改变就是双侧肾脏肿大，包膜紧张，切缘外翻，切面上皮质色灰黄，髓质充血出血色暗红。组织学改变可见肾小球毛细血管充血、球囊腔隙增宽并有渗出物，肾小管上皮细胞变性坏死，变性的上皮细胞肿胀，致使官腔狭窄，坏死的上皮细胞则脱落于管腔，间质充血、局灶性出血，并有炎细胞浸润。另一个特点是大部分远曲小管扩张，内有管型形成，除蛋白管型、细胞管型外，还有肌红蛋白管型，采用ABC抗肌红蛋白法可以证实肌红蛋白管型，而且这种管型在大多数案例和蛋白管型同时存在(见图1)。
图1 大部分远曲小管扩张，管腔内除有蛋白管型(粗箭头示),还有肌红蛋白管型(细箭头示)。(免疫组化ABC法×200)
关于挤压伤引起急性肾功衰竭的发病机制，已有许多文献叙述[2-6]。主要有两种机制：(1)挤压伤局部出血及后来的血浆渗出导致血容量不足，加之疼痛刺激及组织毒素的作用致使肾缺血；(2)大量管型尤其是肌红蛋白管型阻塞肾小管远端，使肾内压升高，滤过率减少。据我们观察及有关文献报道，两种机制可能同时存在。
, 百拇医药
挤压综合征的诊断，大多数学者认为应具备以下几个条件：(1)有大面积严重的皮下出血及肌肉出血(或肌肉挫伤)；(2)临床经过一般在48h以上，有少尿、无尿，血BUN升高等急性肾功能衰竭症状；(3)尸检双肾肿大，镜下有肾小管坏死及管腔中有管型存在[4,5]。值得一提的是，由于法医工作中案件的特殊性，往往有一些案例在发现时已经死亡或昏迷时才送往医院，没有急性肾衰的临床资料，给法医诊断带来了一定困难。通过分析我们认为，在缺少临床资料且尸检不及时的案例，除解剖时检见一定程度的损伤、双肾肿大外，镜下肾小管中有各种管型尤其是肌红蛋白管型就是唯一可靠的证据。本文中例1、2、5、11四例就是据此而诊断的，且尸体上损伤的生活反应可作为损伤至死亡经过时间的佐证。
参 考 文 献 ：
[1] Michaelson M.Crush injury and crush syndrome[J]. World J Surg， 1992,16:899.
, http://www.100md.com
[2] Storgard M.Traumatic rhabdomyolysis physiopathology and treatment[J].Vgeskr Lacger,1998,160(7):98.
[3]张国昌,丁国富,吴玉新,等.挤压综合征[J].石河子医学院学报,1994，16(3):177.
[4]张瑜.挤压综合征2例[J].法医学杂志,1998，14(4)：2.
[5]胡俊,邓浩,刘良.ABC?Mb法诊断挤压综合征一例[J].中国法医学杂志,1992，7(4)：226.
[6] Bloom AI,Zamir G,Muggia M,et al. Torture rhabdomyorhexis- A pseudo Crush syndrome[J].J Trauma,1995,38(2):252.
(收 稿 日 期 ： 2000- 05- 11 修 回 日 期 ： 2000- 09- 08), http://www.100md.com
单位：阎光(山西省公安厅科技处，山西太原030001)；高彩荣 王英元 安峰 张勇(山西医科大学法医学系，山西太原030001)
关键词：挤压综合征；法医病理学；肌红蛋白
法医学杂志000415
[摘要]对15例挤压伤后挤压综合征的致伤原因、损伤经过时间及尸检材料进行分析，并采用组织学和免疫组化ABC法染色，观察肾脏的病理改变特点。结果发现：肾脏肿大，肾小管上皮细胞变性、坏死，远曲小管扩张，内有蛋白管型、细胞管型，并证实有肌红蛋白管型存在。
[中图分类号]DF795.4[文献标识码]B[文章编号]1004-5619(2000)04-0230-02
, 百拇医药 因挤压综合征死亡的案例在法医尸检中颇为常见，其死因多认为是急性肾功能衰竭。但如何根据尸检病理改变来诊断挤压综合征，常规诊断方法常有很大分歧。笔者收集了15例已确诊为挤压综合征的案例，重点观察其肾脏的病变特点并用免疫组化方法观察肾小管内肌红蛋白管型，结合文献加以探讨和分析。
1 材料和方法
本文15例挤压综合征选自本室1989～1999年解剖的案例，经系统解剖,所取的标本先肉眼观察、HE染色镜下观察然后用免疫组化ABC法(兔抗人肌红蛋白抗体，Sigma公司生产)对肾组织切片染色，镜下观察肾小管中肌红蛋白管型。
2 结果
2.1 一般资料
15例挤压综合征死者的一般情况、临床资料及尸检情况见表1，其致伤原因除例12、13外均为被人殴打。
, 百拇医药
表1 15例挤压综合征死亡临床及尸检情况
编号
年龄
性别
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临床资料
尸检所见
1
39
男
48h
发现时已死亡
四肢皮下、肌肉挫伤、肺淤血水肿、肾脏肿大
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2
25
男
不详
发现时已死亡
臀部、大腿皮下大面积出血、肾脏肿大出血
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5d
四肢肿胀疼痛、精神萎靡尿少、血压150/100mmHg
四肢皮下及肌肉挫伤出血、左胫骨骨折、肺淤血水肿、肾脏肿大
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4
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男
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呕吐、纳差、精神萎靡、少尿、蛋白尿继而无尿
四肢、臀部肌肉挫伤出血，组织水肿，肺、脑水肿，肾脏肿大
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52h
死前30min入院
臀部皮下出血、肌肉挫伤出血、肾脏肿大，脾淤血，肺、脑水肿
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6
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3d
纳差、精神萎靡
臀部腰部大面积皮下肌肉出血，肾脏肿大，肺水肿，脂肪肝
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昏迷、无尿
臀部皮下出血及肌肉挫伤坏死手背电击伤，肾肿大，肺水肿
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8
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4d
精神萎靡、尿少、尿有红细胞和
管型、NPN80mg/dl
腰背部臀部散在片状皮下出血肺淤血水肿，肾脏肿大，肝脂变
9
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48h
呕吐、纳差、精神不振、无尿
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腰背部臀部散在片状皮下
出血肺水肿，肾脏肿大，肝炎
10
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背部肿胀疼痛、鼻腔出血尿少、NPN76mg/dl
全身散在片状出血、背部肌肉出血水肿，肾脏肿大，肺水肿，脂肪肝
11
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被发现时已昏迷
面部擦伤，全身皮肤、肌肉散在片状出血，肾脏明显肿大，脂肪肝
12
40
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48h
肢体肿胀疼痛，伤后24h少尿、肌红蛋白尿
双下肢淤血肿胀，双肾肿大，包膜外翻皮质增厚、髓质充血出血
13
45
男
5d
, 百拇医药
肢体肿胀、疼痛，伤后36h少尿、肌红蛋白尿
左臀部、左下肢肿胀，左胫骨
下段骨折，肺水肿，双肾肿大
14
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36h
伤后30h昏睡、少尿入院
血压135/95，肌红蛋白尿
面部擦伤、全身散在片状出血
臀部肌肉挫伤、肾脏明显肿大
, 百拇医药 15
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女
48h
纳差、精神不振、少尿、NPN70mg/dl
臀部腰背部皮下出血、局部组织肿胀、牙齿脱落、双肾肿大
2.2 肾脏的病理变化
15例挤压综合征肾脏组织学改变及免疫组化染色结果如表2。
表2 15例挤压综合征肾脏的病理变化
编号
球囊渗出
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肾小管
管型
间质充血水肿
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2.3 其他器官病理变化
15例挤压综合征都有不同程度的肺水肿、肺出血和脑水肿，有2例有肺透明膜形成，7例有肝细胞脂肪变性，1例有肝炎。
3 讨论
挤压综合征是肌肉丰富部位遭受长时间挤压伤后而发生的以急性肾功能衰竭为主要表现的综合征群，常发生在建筑物倒塌、交通事故及躯体自压等许多情况下[1-3]。法医工作中所见的挤压综合征多发生于棍棒殴打、皮条抽打、拳击、脚踩或捆绑后的挤压伤，这种损伤系因暴力反复作用于机体局部，造成局部组织细胞及血管挫碎，因此较单纯一次性挤压伤更为严重，更易导致挤压综合征[3,4]。本文15例均系钝性物体反复击打或捆绑所致。
, 百拇医药
挤压综合征可引起全身多方面的改变，如休克、肺炎、肝脂变、脑水肿等，但最主要的是肾脏的损害。本文15例均在损伤后36h至6天死亡，解剖见除有肺水肿、脑水肿等非特异改变外，共有的改变就是双侧肾脏肿大，包膜紧张，切缘外翻，切面上皮质色灰黄，髓质充血出血色暗红。组织学改变可见肾小球毛细血管充血、球囊腔隙增宽并有渗出物，肾小管上皮细胞变性坏死，变性的上皮细胞肿胀，致使官腔狭窄，坏死的上皮细胞则脱落于管腔，间质充血、局灶性出血，并有炎细胞浸润。另一个特点是大部分远曲小管扩张，内有管型形成，除蛋白管型、细胞管型外，还有肌红蛋白管型，采用ABC抗肌红蛋白法可以证实肌红蛋白管型，而且这种管型在大多数案例和蛋白管型同时存在(见图1)。
图1 大部分远曲小管扩张，管腔内除有蛋白管型(粗箭头示),还有肌红蛋白管型(细箭头示)。(免疫组化ABC法×200)
关于挤压伤引起急性肾功衰竭的发病机制，已有许多文献叙述[2-6]。主要有两种机制：(1)挤压伤局部出血及后来的血浆渗出导致血容量不足，加之疼痛刺激及组织毒素的作用致使肾缺血；(2)大量管型尤其是肌红蛋白管型阻塞肾小管远端，使肾内压升高，滤过率减少。据我们观察及有关文献报道，两种机制可能同时存在。
, 百拇医药
挤压综合征的诊断，大多数学者认为应具备以下几个条件：(1)有大面积严重的皮下出血及肌肉出血(或肌肉挫伤)；(2)临床经过一般在48h以上，有少尿、无尿，血BUN升高等急性肾功能衰竭症状；(3)尸检双肾肿大，镜下有肾小管坏死及管腔中有管型存在[4,5]。值得一提的是，由于法医工作中案件的特殊性，往往有一些案例在发现时已经死亡或昏迷时才送往医院，没有急性肾衰的临床资料，给法医诊断带来了一定困难。通过分析我们认为，在缺少临床资料且尸检不及时的案例，除解剖时检见一定程度的损伤、双肾肿大外，镜下肾小管中有各种管型尤其是肌红蛋白管型就是唯一可靠的证据。本文中例1、2、5、11四例就是据此而诊断的，且尸体上损伤的生活反应可作为损伤至死亡经过时间的佐证。
参 考 文 献 ：
[1] Michaelson M.Crush injury and crush syndrome[J]. World J Surg， 1992,16:899.
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[2] Storgard M.Traumatic rhabdomyolysis physiopathology and treatment[J].Vgeskr Lacger,1998,160(7):98.
[3]张国昌,丁国富,吴玉新,等.挤压综合征[J].石河子医学院学报,1994，16(3):177.
[4]张瑜.挤压综合征2例[J].法医学杂志,1998，14(4)：2.
[5]胡俊,邓浩,刘良.ABC?Mb法诊断挤压综合征一例[J].中国法医学杂志,1992，7(4)：226.
[6] Bloom AI,Zamir G,Muggia M,et al. Torture rhabdomyorhexis- A pseudo Crush syndrome[J].J Trauma,1995,38(2):252.
(收 稿 日 期 ： 2000- 05- 11 修 回 日 期 ： 2000- 09- 08), http://www.100md.com