隐匿性房室旁道电生理分析
作者：祝宝华 凤以良 严俊峰 孙晓宁 何黎民 吴福康 杨华 骆秋平 李爱华
单位：祝宝华(225001 扬州市第一人民医院心内科); 凤以良(225001 扬州市第一人民医院心内科); 严俊峰(225001 扬州市第一人民医院心内科); 孙晓宁(225001 扬州市第一人民医院心内科); 何黎民(225001 扬州市第一人民医院心内科); 吴福康(225001 扬州市第一人民医院心内科); 杨华(225001 扬州市第一人民医院心内科); 骆秋平(225001 扬州市第一人民医院心内科); 李爱华(225001 扬州市第一人民医院心内科)
关键词：隐匿性房室旁道；电生理；射频消融
江苏医药000417 摘 要：目的 为探讨左、右侧隐匿性房室旁道射频消融(RFCA)时电生理参数的差异及右侧隐匿性旁道RFCA靶点图的特点。方法 回顾分析经导管RFCA成功的38例隐匿性房室旁道患者RFCA术前室上性心动过速(SVT)发作时V1及食道导联逆行P波、腔内电生理参数和射频消融靶点图的特点。结果 (1)SVT发作时左、右侧旁道逆行P波在V1和食道导联差异显著(P<0.01)。(2)成功部位的射频消融靶点图显示SVT发作时右侧隐匿性房室旁道的VA间期较左侧短(P<0.05)。(3)射频消融术后系统的电生理检查是发现多条旁道的关键。结论 右侧隐匿性房室旁道RFCA成功部位靶点图较左侧需有更为严格的电生理参数。
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隐匿性房室旁道可分为左侧和右侧隐匿性旁道，右侧隐匿性旁道消融较左侧难度大、成功率低[1，2]。隐匿性旁道在窦性心律时旁道不显示前传功能，因而无法根据窦性心律时体表心电图进行旁道定位，只能根据术中电生理检查确定旁道部位后再进行RFCA根治术。本文以体表心电图、靶点及消融术后电生理参数，分析左侧及右侧隐匿性房室旁道时电生理参数的差异，从电生理方面探讨右侧隐匿性旁道消融靶点图的特点。
资料和方法
对象
我院1995年11月～1999年12月收住院行RFCA治疗的隐匿性房室旁道SVT患者38例，男23例，女15例，年龄15～56岁，平均34±11.2岁。有反复发心悸、胸闷病史3～31年，平均11±8年。超声心动图检查示2例左室增大，1例左室肥厚，Epstein畸形1例，余均未发现合并器质性心脏病。
, http://www.100md.com 方法
经左锁骨下静脉和右侧股静脉穿刺送入多极导管3根，在X线透视下常规放置于冠状静脉窦、希氏束区及右室心尖部。予心房和心室S1S2和S1S2刺激，诱发心动过速并观察房室和室房传导情况，同步记录体表心电图和多部位腔内心电图。
左侧隐匿性旁道在X线下后前位或右前斜位，用7FWebster大头导管于心室侧二尖瓣环上进行遂点标测，靶点位：在窦律下标测到小动脉大静脉，心室刺激或心动过速时VA最近或融合。
右侧隐藏匿性旁道在X线下取左前斜位30～45度，将三尖瓣环视为一面向操作者的时钟，用7F或加硬Webster大头导管于心房侧三尖瓣环上进行遂点标测，靶点位：在窦律下标测到小A大V，心室刺激或心动过速时VA最近或融合。
RFCA放电在大头电极与背部电极之间进行。右室起搏或心动过速时放电，能量20～50W，如5～10秒内有效(室房旁道逆传消失或心动过速中止)，则在阻抗正常情况下持续放120～180秒。如放电10秒钟内无效则重新标测靶点消融。
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消融成功后分别进行右房、右室S1S2和S1S2刺激，观察电生理参数变化。
结 果
经腔内电生理检查确诊为左侧隐匿性旁道31例，右侧隐匿性旁道7例(其中1例是双旁道)。所有38例隐匿性旁道RFCA治疗均获成功。RFCA前后电生理变化见表1。
表1 左、右侧隐匿性旁道RFCA前后电生理变化(
±s)
左侧隐匿性旁道
(n＝31)
右侧隐匿性旁道
(n＝7)
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P值
(t检验)
体表心电图
SVT频率(次/分)
193.6±19.3
198.7±21.8
>0.05
RPv1(ms)
173.8±22.6
124.6±31.3
<0.01
RP食道(ms)
, 百拇医药
117.9±18.4
156.1±19.5
<0.01
SVTHis处VA时间(ms)
109.8±36.7
118.3±38.5
>0.05
消融成功的靶点图特征
A/V比
0.4±0.13
0.6±0.4
>0.05
, 百拇医药
SVT V-A时间(ms)
43.2±19.3
34.6±8.9
<0.05
消融后电生理检查
S1S2再次诱发SVT(例)
0
1
右室起搏出现 VA分
离的S1S2间期(ms)
453.1±38.6
461.5±42.7
, 百拇医药
>0.05
讨 论
隐匿性旁道因旁道没有前传功能，因而在窦性心律时不能判断旁道的部位，但从本文结果可见当阵发性SVT发作时如V1导联可见逆行P波且VP时间大于124 ms时应考虑为隐匿性旁道所介导的房室折返性SVT。旁道的起源部位决定了隐藏匿性旁道SVT时心房激动顺序，而SVT时V1和食道导联的P波可分别代表右房和左房的激动。从本文结果可见左侧隐匿性旁道所介导的房室折返性SVT，食道导联逆行P波距QRS间期小于V1导联逆行P波间期约56 ms；而右侧隐匿性旁道V1导联逆行P波间期大于食道导联逆行P波间期约32 ms。因此，从SVT发作时V1导联和食道导联逆行P可初步判断是否存在隐匿性旁道及部位。
左侧隐匿性旁道主要分布在左前侧壁、左侧壁、左后侧壁和左后间隔[3]。右侧隐匿性旁道发生率较低，分布于后间隔、后壁、侧壁及前侧壁，且后间隔及后壁隐匿性旁道房颤发生率高，其原因可能与右侧旁道距窦房结较近及右室壁较薄有关[4]，且心动过速时心室率可能较快，但与左侧比无显著性差异。腔内电生理检查SVT发作时右侧隐匿性旁道HIS导管VA间期平均在109.8 ms以上，因旁道的分布部位不同而差异大，故对左、右侧隐匿性旁道鉴别作用不大，但通过高位右房和冠状窦导管逆行A波的间期则可明确。左侧隐匿性旁道采用大头导管经股动脉逆行法在左室房室环心室侧进行标测和消融。右侧隐匿性旁道大头导管在右室房室环心房侧进行标测和消融，但对临近希氏束旁隐匿性旁道，应常规放置希氏束电极并记录清晰稳定的希氏束电位为参考、以防止可能损伤正常的房室传导。右侧隐匿性旁道消融成功靶点图A/V较左侧靶点大，但右侧靶点图A/V变异亦大，故左、右侧隐匿性旁道靶点图A/V比无显著性差别(P>0.05)。SVT发作时右侧隐匿性旁道消融成功靶点位VA间期较左侧靶点位显著缩短(P<0.05)，提示右侧隐匿性旁道消融时大头导管较左侧需更为精确地接近旁道方可成功。而左、右侧隐匿性旁道在消融成功后右室S1S2刺激出现VA分离的间期则无显著性差别。
, http://www.100md.com
系统的腔内电生理检查不仅直接指导RFCA治疗，而且可对消融的疗效进行评估和分析。本研究的1例双旁道正是在成功消融后，再次进行S1S2刺激诱发出SVT而诊断的。说明消融成功后系统的电生理检查是发现双旁道或多条旁道的重要手段。
参考文献：
1，Tanaka K，Suzuki F，Hiejima K，et al.Quantitative analysis of concealed conduction into accessory atrioventricular pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome.Pacing Clin Electrophysiol.1997，20：1432-1453.
2，Lin JL， Schie JT，Tseng CD，et al.Value of local electrogram characteristics predicting successful catheter ablation of left-versus right-sided accessory atrioventricular pathways by radiofrequency current.Cardiology 1995，86：135-142.
, 百拇医药
3，Miyauchi Y，Kobayashi Y，Ino T.Local slow potential preceding the surface QRS complex detected at the subvalvular mitral annulus in patients with a left-sided concealed accessory pathway.Incidence，electrophysiological characteristics and the possible mechanism， with demonstration of anterograde concealed conduction through the pathway.Eur Heart J.1999，20：1818-1825.
4，Brugada J，PuigfelM，Mont L，et al.Radiofrequency ablation of anteroseptal，para-Hisian，and midseptal accessory pathways using a simplified femoral approach.Pacing Clin Electrophysiol，1998，21：735-741.
收稿日期：2000-01-03, http://www.100md.com
单位：祝宝华(225001 扬州市第一人民医院心内科); 凤以良(225001 扬州市第一人民医院心内科); 严俊峰(225001 扬州市第一人民医院心内科); 孙晓宁(225001 扬州市第一人民医院心内科); 何黎民(225001 扬州市第一人民医院心内科); 吴福康(225001 扬州市第一人民医院心内科); 杨华(225001 扬州市第一人民医院心内科); 骆秋平(225001 扬州市第一人民医院心内科); 李爱华(225001 扬州市第一人民医院心内科)
关键词：隐匿性房室旁道；电生理；射频消融
江苏医药000417 摘 要：目的 为探讨左、右侧隐匿性房室旁道射频消融(RFCA)时电生理参数的差异及右侧隐匿性旁道RFCA靶点图的特点。方法 回顾分析经导管RFCA成功的38例隐匿性房室旁道患者RFCA术前室上性心动过速(SVT)发作时V1及食道导联逆行P波、腔内电生理参数和射频消融靶点图的特点。结果 (1)SVT发作时左、右侧旁道逆行P波在V1和食道导联差异显著(P<0.01)。(2)成功部位的射频消融靶点图显示SVT发作时右侧隐匿性房室旁道的VA间期较左侧短(P<0.05)。(3)射频消融术后系统的电生理检查是发现多条旁道的关键。结论 右侧隐匿性房室旁道RFCA成功部位靶点图较左侧需有更为严格的电生理参数。
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隐匿性房室旁道可分为左侧和右侧隐匿性旁道，右侧隐匿性旁道消融较左侧难度大、成功率低[1，2]。隐匿性旁道在窦性心律时旁道不显示前传功能，因而无法根据窦性心律时体表心电图进行旁道定位，只能根据术中电生理检查确定旁道部位后再进行RFCA根治术。本文以体表心电图、靶点及消融术后电生理参数，分析左侧及右侧隐匿性房室旁道时电生理参数的差异，从电生理方面探讨右侧隐匿性旁道消融靶点图的特点。
资料和方法
对象
我院1995年11月～1999年12月收住院行RFCA治疗的隐匿性房室旁道SVT患者38例，男23例，女15例，年龄15～56岁，平均34±11.2岁。有反复发心悸、胸闷病史3～31年，平均11±8年。超声心动图检查示2例左室增大，1例左室肥厚，Epstein畸形1例，余均未发现合并器质性心脏病。
, http://www.100md.com 方法
经左锁骨下静脉和右侧股静脉穿刺送入多极导管3根，在X线透视下常规放置于冠状静脉窦、希氏束区及右室心尖部。予心房和心室S1S2和S1S2刺激，诱发心动过速并观察房室和室房传导情况，同步记录体表心电图和多部位腔内心电图。
左侧隐匿性旁道在X线下后前位或右前斜位，用7FWebster大头导管于心室侧二尖瓣环上进行遂点标测，靶点位：在窦律下标测到小动脉大静脉，心室刺激或心动过速时VA最近或融合。
右侧隐藏匿性旁道在X线下取左前斜位30～45度，将三尖瓣环视为一面向操作者的时钟，用7F或加硬Webster大头导管于心房侧三尖瓣环上进行遂点标测，靶点位：在窦律下标测到小A大V，心室刺激或心动过速时VA最近或融合。
RFCA放电在大头电极与背部电极之间进行。右室起搏或心动过速时放电，能量20～50W，如5～10秒内有效(室房旁道逆传消失或心动过速中止)，则在阻抗正常情况下持续放120～180秒。如放电10秒钟内无效则重新标测靶点消融。
, http://www.100md.com
消融成功后分别进行右房、右室S1S2和S1S2刺激，观察电生理参数变化。
结 果
经腔内电生理检查确诊为左侧隐匿性旁道31例，右侧隐匿性旁道7例(其中1例是双旁道)。所有38例隐匿性旁道RFCA治疗均获成功。RFCA前后电生理变化见表1。
表1 左、右侧隐匿性旁道RFCA前后电生理变化(
±s)左侧隐匿性旁道
(n＝31)
右侧隐匿性旁道
(n＝7)
, http://www.100md.com
P值
(t检验)
体表心电图
SVT频率(次/分)
193.6±19.3
198.7±21.8
>0.05
RPv1(ms)
173.8±22.6
124.6±31.3
<0.01
RP食道(ms)
, 百拇医药
117.9±18.4
156.1±19.5
<0.01
SVTHis处VA时间(ms)
109.8±36.7
118.3±38.5
>0.05
消融成功的靶点图特征
A/V比
0.4±0.13
0.6±0.4
>0.05
, 百拇医药
SVT V-A时间(ms)
43.2±19.3
34.6±8.9
<0.05
消融后电生理检查
S1S2再次诱发SVT(例)
0
1
右室起搏出现 VA分
离的S1S2间期(ms)
453.1±38.6
461.5±42.7
, 百拇医药
>0.05
讨 论
隐匿性旁道因旁道没有前传功能，因而在窦性心律时不能判断旁道的部位，但从本文结果可见当阵发性SVT发作时如V1导联可见逆行P波且VP时间大于124 ms时应考虑为隐匿性旁道所介导的房室折返性SVT。旁道的起源部位决定了隐藏匿性旁道SVT时心房激动顺序，而SVT时V1和食道导联的P波可分别代表右房和左房的激动。从本文结果可见左侧隐匿性旁道所介导的房室折返性SVT，食道导联逆行P波距QRS间期小于V1导联逆行P波间期约56 ms；而右侧隐匿性旁道V1导联逆行P波间期大于食道导联逆行P波间期约32 ms。因此，从SVT发作时V1导联和食道导联逆行P可初步判断是否存在隐匿性旁道及部位。
左侧隐匿性旁道主要分布在左前侧壁、左侧壁、左后侧壁和左后间隔[3]。右侧隐匿性旁道发生率较低，分布于后间隔、后壁、侧壁及前侧壁，且后间隔及后壁隐匿性旁道房颤发生率高，其原因可能与右侧旁道距窦房结较近及右室壁较薄有关[4]，且心动过速时心室率可能较快，但与左侧比无显著性差异。腔内电生理检查SVT发作时右侧隐匿性旁道HIS导管VA间期平均在109.8 ms以上，因旁道的分布部位不同而差异大，故对左、右侧隐匿性旁道鉴别作用不大，但通过高位右房和冠状窦导管逆行A波的间期则可明确。左侧隐匿性旁道采用大头导管经股动脉逆行法在左室房室环心室侧进行标测和消融。右侧隐匿性旁道大头导管在右室房室环心房侧进行标测和消融，但对临近希氏束旁隐匿性旁道，应常规放置希氏束电极并记录清晰稳定的希氏束电位为参考、以防止可能损伤正常的房室传导。右侧隐匿性旁道消融成功靶点图A/V较左侧靶点大，但右侧靶点图A/V变异亦大，故左、右侧隐匿性旁道靶点图A/V比无显著性差别(P>0.05)。SVT发作时右侧隐匿性旁道消融成功靶点位VA间期较左侧靶点位显著缩短(P<0.05)，提示右侧隐匿性旁道消融时大头导管较左侧需更为精确地接近旁道方可成功。而左、右侧隐匿性旁道在消融成功后右室S1S2刺激出现VA分离的间期则无显著性差别。
, http://www.100md.com
系统的腔内电生理检查不仅直接指导RFCA治疗，而且可对消融的疗效进行评估和分析。本研究的1例双旁道正是在成功消融后，再次进行S1S2刺激诱发出SVT而诊断的。说明消融成功后系统的电生理检查是发现双旁道或多条旁道的重要手段。
参考文献：
1，Tanaka K，Suzuki F，Hiejima K，et al.Quantitative analysis of concealed conduction into accessory atrioventricular pathways in Wolff-Parkinson-White syndrome.Pacing Clin Electrophysiol.1997，20：1432-1453.
2，Lin JL， Schie JT，Tseng CD，et al.Value of local electrogram characteristics predicting successful catheter ablation of left-versus right-sided accessory atrioventricular pathways by radiofrequency current.Cardiology 1995，86：135-142.
, 百拇医药
3，Miyauchi Y，Kobayashi Y，Ino T.Local slow potential preceding the surface QRS complex detected at the subvalvular mitral annulus in patients with a left-sided concealed accessory pathway.Incidence，electrophysiological characteristics and the possible mechanism， with demonstration of anterograde concealed conduction through the pathway.Eur Heart J.1999，20：1818-1825.
4，Brugada J，PuigfelM，Mont L，et al.Radiofrequency ablation of anteroseptal，para-Hisian，and midseptal accessory pathways using a simplified femoral approach.Pacing Clin Electrophysiol，1998，21：735-741.
收稿日期：2000-01-03, http://www.100md.com