左半结肠癌急性梗阻一期切除及浆肌瓣包绕加固吻合
作者：席时富 沈坤堂 姚永忠
单位：席时富(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院); 沈坤堂(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院); 姚永忠(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院)
关键词：结肠癌；急性肠梗阻；吻合；浆肌瓣
江苏医药000412 摘 要：目的 为避免左半结肠癌合并肠梗阻急诊手术的感染和肠瘘，提高手术成功率，争取一期吻合。方法 采用一期切除，浆肌瓣包绕覆盖加固吻合。结果 26例无一例吻合口瘘及腹腔感染的发生，随访2～6个月，无吻合口狭窄或梗阻。结论 左半结肠癌伴急性梗阻一期切除及浆肌瓣包绕覆盖加固吻合，增强了吻合口的早期愈合能力，是简便易行的新术式。
临床上对左半结肠癌伴急性梗阻的处理仍存在一定的争议。左半结肠血运差，肠腔小，发生梗阻后远近端的肠管口径相差很大，吻合后容易发生瘘。传统多采用分期手术，给患者带来了诸多不便，且疗效不甚令人满意[1]。我院1993年10月至1999年4月，对26例左半结肠癌伴急性梗阻患者采用一期切除浆肌瓣包绕覆盖加固吻合术，现报告如下。
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资料与方法
一、病例：本组26例，男17例，女9例；年龄42～81岁，平均59岁。本组均经手术及病理确诊为结肠癌伴急性肠梗阻，其中完全性梗阻20例，不全性梗阻6例；肿瘤位于结肠脾曲4例，降结肠9例，乙状结肠13例。
二、方法：因所有患者均系急诊入院，无法行肠道准备，均在术中行肠道灌洗后再行一期切除吻合术[2]。按常规方法游离切除病变结肠后，距近端结肠断端约5厘米离断结肠，保留系膜血管，使之成为带蒂肠管；将此段肠管对系膜缘剖开，粘膜外翻，在粘膜下注射适量生理盐水，用钝、锐性相结合的方法分离并切除粘膜及粘膜下层，制作成带蒂浆肌瓣。将近端结肠断端与远切端结肠进行吻合，再将浆肌瓣包绕覆盖于吻合口上，其两端及中部分别与相应的肠管间断缝合固定一周，浆肌瓣的系膜与结肠系膜缝合固定。常规放置引流管。
结 果
, 百拇医药 本组26例术后均无吻合口瘘及腹腔感染的发生，仅有2例发生切口感染(7.7%)；随访2至6个月，未发现吻合口狭窄或梗阻。
讨 论
60年代以后，由于外科手术技术及外科营养的进步、强有力的抗生素的出现、肠道减压的应用等，不时有急诊结肠一期切除吻合的尝试。对右半结肠的一期切除吻合基本上取得了一致的意见，但对左半结肠癌致急性梗阻术式的选择，目前尚有分歧，至今国内外一些专家仍主张分期手术。但分期手术有许多缺点，如手术可引起癌肿种植及扩散，使一些初次手术能切除的癌肿再次手术时已无法切除或已广泛转移；一些年老体弱的患者对短期的再次手术难以耐受，以致丧失手术时机；分期手术的累计手术并发症及手术病死率比一期切除手术更高[3，4]；患者需承受多次手术的痛苦及经济负担等。
急诊一期左半结肠切除吻合术发生吻合口瘘的主要原因有：(1)急诊患者未行肠道清洁准备，肠道内有大量的粪便和细菌；(2)梗阻近端结肠因扩张而肠管壁变薄，血运较差，愈合力差；(3)因肠管扩张而致肌层力量弱，加以左半结肠内粪便稠厚，肠管逆蠕动频繁有力，肠腔内压高[3]。左半结肠肠腔内的大肠杆菌数量及毒性都较其他肠段为高，一旦发生吻合口瘘，将会引起严重的粪便性腹膜炎，处理较为困难，病死率较高。针对上述原因，我们采取了相应的对策：(1)术中均进行结肠清洁灌洗，使肠道内的大量粪便和细菌被清除，从而减少了因大量粪便堆积所形成的压力，也使肠管恢复了正常的血运，有利于吻合口的愈合[1]；(2)术中对结肠进行一期切除浆肌瓣包绕覆盖加固吻合，使肠管吻合口牢固地与浆肌瓣相粘连而愈合，增强了吻合口的早期抗渗漏能力及愈合能力。其优点在于：当吻合口的缝线拉力丧失时，浆肌瓣已与肠管粘连而发挥作用，即使吻合口局部没有愈合也不致裂开；而且浆肌瓣血运好，具有抗感染作用。
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本组资料表明，带蒂浆肌瓣包绕覆盖加固吻合口可有效地预防肠瘘的发生，为左半结肠癌急性梗阻行一期切除吻合提供了一种新的较为安全的手术方法，其手术并发症少，死亡率低，并能一期切除肿瘤，符合早期切除的原则，亦避免了因结肠造口给患者生活及护理带来的不便和多次手术的痛苦，同时缩短了住院时间，减轻了经济负担，不失为一种较为理想的术式。
参考文献：
1，Maher M，Caldwell MP，Waldron R，et al.Staged resection or primary anastomosis for obstructing lesions to the left colon.Ir Med J，1996，4：138-139.
2，Trillo C，Paris MF，Brennan JT.Primary anastomosis in the treatment of actue disease of the unprepared left colon.Am Surg，1998，64：821-825.
, 百拇医药
3，王代科，黄显凯，陈林.一期切除术在急性大肠梗阻中的应用.普外临床，1997，12：167-170.
4，Mochizuki H，Hakamura E，Hase K，et al.The adventage of primary resection and anastomosis with intraoperative bowel irrigation for obstructing left-side colorectal carcinoma. Surg Today，1993，23：771-776.
收稿日期：1999-09-01
修稿日期：1999-10-21, http://www.100md.com
单位：席时富(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院); 沈坤堂(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院); 姚永忠(210008 南京大学医学院附属鼓楼医院)
关键词：结肠癌；急性肠梗阻；吻合；浆肌瓣
江苏医药000412 摘 要：目的 为避免左半结肠癌合并肠梗阻急诊手术的感染和肠瘘，提高手术成功率，争取一期吻合。方法 采用一期切除，浆肌瓣包绕覆盖加固吻合。结果 26例无一例吻合口瘘及腹腔感染的发生，随访2～6个月，无吻合口狭窄或梗阻。结论 左半结肠癌伴急性梗阻一期切除及浆肌瓣包绕覆盖加固吻合，增强了吻合口的早期愈合能力，是简便易行的新术式。
临床上对左半结肠癌伴急性梗阻的处理仍存在一定的争议。左半结肠血运差，肠腔小，发生梗阻后远近端的肠管口径相差很大，吻合后容易发生瘘。传统多采用分期手术，给患者带来了诸多不便，且疗效不甚令人满意[1]。我院1993年10月至1999年4月，对26例左半结肠癌伴急性梗阻患者采用一期切除浆肌瓣包绕覆盖加固吻合术，现报告如下。
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资料与方法
一、病例：本组26例，男17例，女9例；年龄42～81岁，平均59岁。本组均经手术及病理确诊为结肠癌伴急性肠梗阻，其中完全性梗阻20例，不全性梗阻6例；肿瘤位于结肠脾曲4例，降结肠9例，乙状结肠13例。
二、方法：因所有患者均系急诊入院，无法行肠道准备，均在术中行肠道灌洗后再行一期切除吻合术[2]。按常规方法游离切除病变结肠后，距近端结肠断端约5厘米离断结肠，保留系膜血管，使之成为带蒂肠管；将此段肠管对系膜缘剖开，粘膜外翻，在粘膜下注射适量生理盐水，用钝、锐性相结合的方法分离并切除粘膜及粘膜下层，制作成带蒂浆肌瓣。将近端结肠断端与远切端结肠进行吻合，再将浆肌瓣包绕覆盖于吻合口上，其两端及中部分别与相应的肠管间断缝合固定一周，浆肌瓣的系膜与结肠系膜缝合固定。常规放置引流管。
结 果
, 百拇医药 本组26例术后均无吻合口瘘及腹腔感染的发生，仅有2例发生切口感染(7.7%)；随访2至6个月，未发现吻合口狭窄或梗阻。
讨 论
60年代以后，由于外科手术技术及外科营养的进步、强有力的抗生素的出现、肠道减压的应用等，不时有急诊结肠一期切除吻合的尝试。对右半结肠的一期切除吻合基本上取得了一致的意见，但对左半结肠癌致急性梗阻术式的选择，目前尚有分歧，至今国内外一些专家仍主张分期手术。但分期手术有许多缺点，如手术可引起癌肿种植及扩散，使一些初次手术能切除的癌肿再次手术时已无法切除或已广泛转移；一些年老体弱的患者对短期的再次手术难以耐受，以致丧失手术时机；分期手术的累计手术并发症及手术病死率比一期切除手术更高[3，4]；患者需承受多次手术的痛苦及经济负担等。
急诊一期左半结肠切除吻合术发生吻合口瘘的主要原因有：(1)急诊患者未行肠道清洁准备，肠道内有大量的粪便和细菌；(2)梗阻近端结肠因扩张而肠管壁变薄，血运较差，愈合力差；(3)因肠管扩张而致肌层力量弱，加以左半结肠内粪便稠厚，肠管逆蠕动频繁有力，肠腔内压高[3]。左半结肠肠腔内的大肠杆菌数量及毒性都较其他肠段为高，一旦发生吻合口瘘，将会引起严重的粪便性腹膜炎，处理较为困难，病死率较高。针对上述原因，我们采取了相应的对策：(1)术中均进行结肠清洁灌洗，使肠道内的大量粪便和细菌被清除，从而减少了因大量粪便堆积所形成的压力，也使肠管恢复了正常的血运，有利于吻合口的愈合[1]；(2)术中对结肠进行一期切除浆肌瓣包绕覆盖加固吻合，使肠管吻合口牢固地与浆肌瓣相粘连而愈合，增强了吻合口的早期抗渗漏能力及愈合能力。其优点在于：当吻合口的缝线拉力丧失时，浆肌瓣已与肠管粘连而发挥作用，即使吻合口局部没有愈合也不致裂开；而且浆肌瓣血运好，具有抗感染作用。
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本组资料表明，带蒂浆肌瓣包绕覆盖加固吻合口可有效地预防肠瘘的发生，为左半结肠癌急性梗阻行一期切除吻合提供了一种新的较为安全的手术方法，其手术并发症少，死亡率低，并能一期切除肿瘤，符合早期切除的原则，亦避免了因结肠造口给患者生活及护理带来的不便和多次手术的痛苦，同时缩短了住院时间，减轻了经济负担，不失为一种较为理想的术式。
参考文献：
1，Maher M，Caldwell MP，Waldron R，et al.Staged resection or primary anastomosis for obstructing lesions to the left colon.Ir Med J，1996，4：138-139.
2，Trillo C，Paris MF，Brennan JT.Primary anastomosis in the treatment of actue disease of the unprepared left colon.Am Surg，1998，64：821-825.
, 百拇医药
3，王代科，黄显凯，陈林.一期切除术在急性大肠梗阻中的应用.普外临床，1997，12：167-170.
4，Mochizuki H，Hakamura E，Hase K，et al.The adventage of primary resection and anastomosis with intraoperative bowel irrigation for obstructing left-side colorectal carcinoma. Surg Today，1993，23：771-776.
收稿日期：1999-09-01
修稿日期：1999-10-21, http://www.100md.com