肿瘤手术时创面血的再输入节约异体血的有效方法
作者：刘九红(译) 田玉科(校)
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000420Die Retransfusion von Wundblut bei Tumoroperationen Eine effektive Methode zur Einsparung von Fremdblut
E.Hansen, K.Taeger, F.Hofstdter
尽管德国血制品质量很高，但我们仍没有理由低估输血的危险性。解决方法是自体血回 输，即术前将自体血抽出来，术中再将其输回体内。这种方法可适用于肿瘤病人。但这种方 法常常受以下几个方面的限制：已经存在的肿瘤性贫血、不能准确判断的时间紧迫性、不 能准确判断需要的血量。由于有充满肿瘤细胞的危险，所以对于术中创面血液机械自动加工 和再输入需要一种能检测创面血液中肿瘤细胞的技术。
, http://www.100md.com
创面血流中肿瘤细胞的检测
目前，高特异性和高灵敏性检测创面血液中肿瘤细胞的方法(500ml血中检测出10个肿瘤细胞 者为阳性，表1)，已经应用于100种不同专业和不同种类的肿瘤外科手术。
表1 创面血液中肿瘤细胞的检测方法 创面血液中肿瘤细胞
检测方法
检测到肿瘤细胞的频率
Cytokeratin,胞核区银染
活性
Zellkolonien
侵袭力
Boyden-Kammer
, 百拇医药
肿瘤性
nu/nu-nacktmaus
为了阐明这些细胞是否通过血液循环到达手术创面，要同时检测静脉血中的肿瘤细胞。研究 结果表明，创面血中的肿瘤细胞不能通过循环中已存在的肿瘤细胞来解释。创面血中的肿瘤 细胞可作为肿瘤预后的独立指标：创面血中没有或较少含有肿瘤细胞，对于不同的肿瘤，从 生存时间、复发率及转移率来看，病人的预后都要比含肿瘤细胞多时好。
所以说，被肿瘤细胞污染的血液无论如何都不能回输。因此，肿瘤创面血液再输入要求我们 寻找有效的方法，来清除创面血液中的肿瘤细胞。
血液射线处理的肿瘤细胞清除方法
通过自动输血仪将溶血的血浆从创面血液中分离出来的细胞冲洗过程对污染的肿瘤细胞根本 没有作用。同样，白细胞清除过滤器也只能保证细胞数目减少20%～30%，而且，它还会通过 过滤使具有危险性、浸润性的肿瘤细胞积聚起来。
, http://www.100md.com
肿瘤细胞具有放射敏感性是很早就知道的，所以，可以将细胞进行射线处理。这种方法虽然 不可能使肿瘤细胞的DNA完全修复、不可能完全阻止正常细胞的恶性分化，但它可通过完全 阻止细胞分裂而对肿瘤细胞起作用。
50Gray的射线至少可使分裂细胞减少1012倍，这是从目前提供的资料中得出的结论。 然而，通过血液射线处理清除肿瘤细胞的方法还是进行了实验，即将不同谱系或实体肿瘤中 得来的肿瘤细胞大量混入血液中，测量用50Gray射线处理血液前、后可分裂细胞的数目：给 予1010个肿瘤细胞，射线处理后没有1例可检测到超过1个的可分裂细胞。
所以，使用50Gray进行的射线处理可以保证将污染的肿瘤细胞清除干净，这种作用与肿瘤类 别无关，所以可使创面血液的再输入应用于肿瘤外科。
临床操作
, 百拇医药 4年前，Regensburg大学医院就开始在肿瘤外科实施血液射线处理方法的术中自动输血方法 ，而且同时在德国其他医院和欧洲一些医院都取得了一系列经验。它被认为是实用的，特别 是因为其为2种方法的结合：机械自动输血是节约异体血的常用方法；血液射线处理是免疫 缺陷病人，特别是肿瘤病人接受具有分裂能力的白细胞输血后防止移植物抗宿主反应的基本 方法。所以在很多主要治疗肿瘤疾病的医院，已经建立了用特定的血液射线处理仪或其他射 线处理设施进行血液射线处理的可能性。被射线处理的血液本身不具有放射性，所以对人没 有危险。
使用的流程为：估计失血高的病人，术中将创面血液通过混有抗凝剂的吸引器收集到1个储 器中，过滤后泵入冲洗离心，溶血血浆被丢弃，红细胞用盐水冲洗后泵入血袋中。系统中保 证有1个可以发射射线的胶片。血液经过射线处理后毫不迟疑地再输入病人体内。
射线处理后的创面血液的质量
一种方法只有在对血液没有损伤、对接受血液者没有危险时才能被使用。长期的经验并没有 报道血液经射线处理后对病人有危险。射线主要作用于DNA，蛋白质和脂肪的放射敏感性低 ，所以无核的红细胞是不会受损害的。这是通过一系列实验，部分为高剂量射线检测到的。 实验观察到钾离子的少量释放，但这种释放与血制品的冷藏有关。
, 百拇医药
在观察术中用50Gray射线处理创面血液质量的过程中，没有发现射线引起的额外溶血。红细 胞的胶体渗透压没有改变，其功能和生存能力也没有受到损害。与可控制的静脉血相比，其 生存能力甚至有少许提高，其原因是在细胞冲洗过程中选择性地清除了衰老的红细胞。特别 是24h生存率(即最能表达细胞完整性的参数及在输血后1天还能在循环中找到的红细胞，可 提示血液的优良质量)可与经存储的血制品相比较：在可允许的最后存储时间里，红细胞凝 集物的活力只有75%，也就是说，输血1天后有接近1/4的细胞不再能具有输送氧气的能力， 而溶血还会对机体增加负担。与之相反，经射线处理后的创面血液的细胞其功能和生存能力 不受限制。此外，一些作者观察到，存储损伤是输血后免疫抑制的原因之一。所以，对肿瘤 病人，输入经过这样处理的创面血液，即自体的、未存储的、未冷藏的经冲洗的红细胞凝 集物，可以看作是高质量的乐观的血液治疗方法。
应 用
经射线处理的创面血液的回输可应用于那些失血需用输血来纠正的实体或转移肿瘤的手术。 白血病、淋巴瘤病人的创面血液，在回输前不需射线处理，因为它本身是来源于血液的肿瘤 ，并在全身播散。但对于已存在转移的病人创面血液仍需射线处理，因为此时，带有肿瘤细 胞的创面血液的回输可进一步加重病情。
, 百拇医药
在事先很难估计失血量时，可将创面血液用一个简单的系统灭菌、抗凝并收集起来，在血量 足够时，再将其离心、冲洗，并经射线处理。例如，直肠结肠癌手术、胃癌手术病人，只有 在特殊情况或失血量较大时才是经射线处理的术中自体血回输的适应证。术中创面血液再输 入从根本上说，应将手术中失去的红细胞的一半回输体内。一系列肿瘤手术，如肝部分切除 术、胰十二指肠切除术、根治性膀胱切除术或前列腺切除术、大的骨肿瘤切除术时，这种方 法完全可替代输入异体血。如果失血量超过2?l，那么一般情况下，创面血液的回输不能满 足病人对血液的需求，但可明显减少对异体血的需求。为了完全放弃这些手术时对异体血的 需求，可考虑同时使用其他节约异体血的方法，如术前自体血抽出(术前抽出自体血同样会 含有肿瘤细胞，但此时不需射线处理，因为这些细胞已存在于循环中，而存储中这些细胞不 会活化，而会失活)。
失血量大的手术，如肝肿瘤病人的肝移植术，此时就不能只考虑减少输血的危险性，而应提 前为手术准备好足够的血液。术前病人输血后体内可能存在不规则抗体，这些抗体可使配血 工作更加困难。此时可使用创面血液以满足对血液的需求，并为其他病人节约异体血。术中 自体血回输的严格禁忌证是血液被细菌污染，因为细菌既不能被冲洗过程也不能被50Gray的 射线清除。所有经口及经尿道的手术不能用这种方法。直肠结肠手术收集创面血液应在打开 肠腔前。
如果手术需输血的话，这个病人就应被告知输血的危险性和应用自体血的可能性。肿瘤手术 时肿瘤细胞污染及其射线处理清除肿瘤细胞的问题应根据病人的意愿进行讨论。有时，还应 告知病人，回输创面血液不可能使肿瘤痊愈，但可以降低输血的危险性和并发症。
Klinik für Anästhesiologie, Klinikum der Universität Regensburg, D-93042
Regensburg, Germany, 百拇医药
单位：同济医科大学附属同济医院
关键词：
德国医学000420Die Retransfusion von Wundblut bei Tumoroperationen Eine effektive Methode zur Einsparung von Fremdblut
E.Hansen, K.Taeger, F.Hofstdter
尽管德国血制品质量很高，但我们仍没有理由低估输血的危险性。解决方法是自体血回 输，即术前将自体血抽出来，术中再将其输回体内。这种方法可适用于肿瘤病人。但这种方 法常常受以下几个方面的限制：已经存在的肿瘤性贫血、不能准确判断的时间紧迫性、不 能准确判断需要的血量。由于有充满肿瘤细胞的危险，所以对于术中创面血液机械自动加工 和再输入需要一种能检测创面血液中肿瘤细胞的技术。
, http://www.100md.com
创面血流中肿瘤细胞的检测
目前，高特异性和高灵敏性检测创面血液中肿瘤细胞的方法(500ml血中检测出10个肿瘤细胞 者为阳性，表1)，已经应用于100种不同专业和不同种类的肿瘤外科手术。
表1 创面血液中肿瘤细胞的检测方法 创面血液中肿瘤细胞
检测方法
检测到肿瘤细胞的频率
Cytokeratin,胞核区银染
活性
Zellkolonien
侵袭力
Boyden-Kammer
, 百拇医药
肿瘤性
nu/nu-nacktmaus
为了阐明这些细胞是否通过血液循环到达手术创面，要同时检测静脉血中的肿瘤细胞。研究 结果表明，创面血中的肿瘤细胞不能通过循环中已存在的肿瘤细胞来解释。创面血中的肿瘤 细胞可作为肿瘤预后的独立指标：创面血中没有或较少含有肿瘤细胞，对于不同的肿瘤，从 生存时间、复发率及转移率来看，病人的预后都要比含肿瘤细胞多时好。
所以说，被肿瘤细胞污染的血液无论如何都不能回输。因此，肿瘤创面血液再输入要求我们 寻找有效的方法，来清除创面血液中的肿瘤细胞。
血液射线处理的肿瘤细胞清除方法
通过自动输血仪将溶血的血浆从创面血液中分离出来的细胞冲洗过程对污染的肿瘤细胞根本 没有作用。同样，白细胞清除过滤器也只能保证细胞数目减少20%～30%，而且，它还会通过 过滤使具有危险性、浸润性的肿瘤细胞积聚起来。
, http://www.100md.com
肿瘤细胞具有放射敏感性是很早就知道的，所以，可以将细胞进行射线处理。这种方法虽然 不可能使肿瘤细胞的DNA完全修复、不可能完全阻止正常细胞的恶性分化，但它可通过完全 阻止细胞分裂而对肿瘤细胞起作用。
50Gray的射线至少可使分裂细胞减少1012倍，这是从目前提供的资料中得出的结论。 然而，通过血液射线处理清除肿瘤细胞的方法还是进行了实验，即将不同谱系或实体肿瘤中 得来的肿瘤细胞大量混入血液中，测量用50Gray射线处理血液前、后可分裂细胞的数目：给 予1010个肿瘤细胞，射线处理后没有1例可检测到超过1个的可分裂细胞。
所以，使用50Gray进行的射线处理可以保证将污染的肿瘤细胞清除干净，这种作用与肿瘤类 别无关，所以可使创面血液的再输入应用于肿瘤外科。
临床操作
, 百拇医药 4年前，Regensburg大学医院就开始在肿瘤外科实施血液射线处理方法的术中自动输血方法 ，而且同时在德国其他医院和欧洲一些医院都取得了一系列经验。它被认为是实用的，特别 是因为其为2种方法的结合：机械自动输血是节约异体血的常用方法；血液射线处理是免疫 缺陷病人，特别是肿瘤病人接受具有分裂能力的白细胞输血后防止移植物抗宿主反应的基本 方法。所以在很多主要治疗肿瘤疾病的医院，已经建立了用特定的血液射线处理仪或其他射 线处理设施进行血液射线处理的可能性。被射线处理的血液本身不具有放射性，所以对人没 有危险。
使用的流程为：估计失血高的病人，术中将创面血液通过混有抗凝剂的吸引器收集到1个储 器中，过滤后泵入冲洗离心，溶血血浆被丢弃，红细胞用盐水冲洗后泵入血袋中。系统中保 证有1个可以发射射线的胶片。血液经过射线处理后毫不迟疑地再输入病人体内。
射线处理后的创面血液的质量
一种方法只有在对血液没有损伤、对接受血液者没有危险时才能被使用。长期的经验并没有 报道血液经射线处理后对病人有危险。射线主要作用于DNA，蛋白质和脂肪的放射敏感性低 ，所以无核的红细胞是不会受损害的。这是通过一系列实验，部分为高剂量射线检测到的。 实验观察到钾离子的少量释放，但这种释放与血制品的冷藏有关。
, 百拇医药
在观察术中用50Gray射线处理创面血液质量的过程中，没有发现射线引起的额外溶血。红细 胞的胶体渗透压没有改变，其功能和生存能力也没有受到损害。与可控制的静脉血相比，其 生存能力甚至有少许提高，其原因是在细胞冲洗过程中选择性地清除了衰老的红细胞。特别 是24h生存率(即最能表达细胞完整性的参数及在输血后1天还能在循环中找到的红细胞，可 提示血液的优良质量)可与经存储的血制品相比较：在可允许的最后存储时间里，红细胞凝 集物的活力只有75%，也就是说，输血1天后有接近1/4的细胞不再能具有输送氧气的能力， 而溶血还会对机体增加负担。与之相反，经射线处理后的创面血液的细胞其功能和生存能力 不受限制。此外，一些作者观察到，存储损伤是输血后免疫抑制的原因之一。所以，对肿瘤 病人，输入经过这样处理的创面血液，即自体的、未存储的、未冷藏的经冲洗的红细胞凝 集物，可以看作是高质量的乐观的血液治疗方法。
应 用
经射线处理的创面血液的回输可应用于那些失血需用输血来纠正的实体或转移肿瘤的手术。 白血病、淋巴瘤病人的创面血液，在回输前不需射线处理，因为它本身是来源于血液的肿瘤 ，并在全身播散。但对于已存在转移的病人创面血液仍需射线处理，因为此时，带有肿瘤细 胞的创面血液的回输可进一步加重病情。
, 百拇医药
在事先很难估计失血量时，可将创面血液用一个简单的系统灭菌、抗凝并收集起来，在血量 足够时，再将其离心、冲洗，并经射线处理。例如，直肠结肠癌手术、胃癌手术病人，只有 在特殊情况或失血量较大时才是经射线处理的术中自体血回输的适应证。术中创面血液再输 入从根本上说，应将手术中失去的红细胞的一半回输体内。一系列肿瘤手术，如肝部分切除 术、胰十二指肠切除术、根治性膀胱切除术或前列腺切除术、大的骨肿瘤切除术时，这种方 法完全可替代输入异体血。如果失血量超过2?l，那么一般情况下，创面血液的回输不能满 足病人对血液的需求，但可明显减少对异体血的需求。为了完全放弃这些手术时对异体血的 需求，可考虑同时使用其他节约异体血的方法，如术前自体血抽出(术前抽出自体血同样会 含有肿瘤细胞，但此时不需射线处理，因为这些细胞已存在于循环中，而存储中这些细胞不 会活化，而会失活)。
失血量大的手术，如肝肿瘤病人的肝移植术，此时就不能只考虑减少输血的危险性，而应提 前为手术准备好足够的血液。术前病人输血后体内可能存在不规则抗体，这些抗体可使配血 工作更加困难。此时可使用创面血液以满足对血液的需求，并为其他病人节约异体血。术中 自体血回输的严格禁忌证是血液被细菌污染，因为细菌既不能被冲洗过程也不能被50Gray的 射线清除。所有经口及经尿道的手术不能用这种方法。直肠结肠手术收集创面血液应在打开 肠腔前。
如果手术需输血的话，这个病人就应被告知输血的危险性和应用自体血的可能性。肿瘤手术 时肿瘤细胞污染及其射线处理清除肿瘤细胞的问题应根据病人的意愿进行讨论。有时，还应 告知病人，回输创面血液不可能使肿瘤痊愈，但可以降低输血的危险性和并发症。
Klinik für Anästhesiologie, Klinikum der Universität Regensburg, D-93042
Regensburg, Germany, 百拇医药