膝关节镜检查及治疗进展
作者：金先跃
单位：金先跃(广西壮族自治区医院骨科530021)
关键词：
中国内镜杂志000414 关节镜已广泛应用于诊治关节疾病，经关节镜检查及镜下手术治疗关节疾病已成为众所周知的诊疗技术[1，2]。现将有关膝关节镜检查及治疗的进展情况介绍如下：
1 关节镜的发展与应用
1919年Smiss Bircher最早报道了关节镜检查情况[3]。随后十几年，只有少数人尝试观察膝关节内部结构情况。1959年，Watanabe 21型关节镜问世，促进了膝关节镜的进一步发展。自此后，关节镜不仅用于膝关节与损伤的诊治，同时亦用于其他关节疾病的诊治。其后有关关节镜手术的报道陆续增多[4]。尤其是彩色电视用于显示膝关节镜检查内部结构的过程，使膝关节镜检查及镜下手术治疗有了新的进展[5]。现在，关节镜不仅用于膝关节的检查及治疗，也用于肩、肘、腕、踝、髋等关节[6]。
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2 关节镜及其附属器械
关节镜是一种硬性内镜，主要包括光学系统、导光系统和光源三部分。其配件有：照像机、教学系统、电视摄录系统。关节镜的种类有：日本的Watanabe 21、24型关节镜，德国的Storz、Wolf关节镜，美国的Stryker、Dioniss关节镜；我国沈阳、天津亦有国产关节镜等。
镜视下手术器械：探子和带钩探子，活体组织钳，各种形式的刀子及半月板切除刀、刮匙、钩状剪、活体组织剪、左右弯剪；各种钳子，修囊软骨及骨面的锉子和切削器(Sharer)等器械。
3 膝关节镜的检查方法
器械消毒：光学系统和光导纤维缆用福尔马林气体蒸熏方法，亦可采用戍二醛浸泡。如：2%戍二醛，Johnson做了3?000多例关节镜检查无1例感染。金属器械则可用高压消毒。
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麻醉：全麻、脊椎麻醉、硬膜外麻醉和局麻均可选用。其中以硬膜外麻醉最常用。
体位：行膝关节镜检的体位与膝关节手术体位一样，一般采用两种体位：一种是患肢完全置于手术台上，一种是将双下肢置于手术台边，具体手术体位由术者而定[7]。
止血带的应用：一般主张术中备用气压止血带，减少关节内出血，保持术野清晰。
关节镜入路：关节镜入路[8]有髌周入路：髌骨外下、外上、内上、内下以及髌韧带入路；膝侧方入路：侧外侧、后外侧、后内侧入路。髌周入路主要用于诊断，外侧入路主要用于手术 ；观察顺序：髌上囊—膝内侧隐窝—内侧胫股关节间隙；髌上囊—膝外侧隐窝—外侧胫股关节间隙；髌上囊—髌股关节面—股骨髁间隙。
4 操作方法
麻醉后，采用硬膜外穿刺针在髌上囊穿刺灌入生理盐水、林格液。作者采用冰冻生理盐水(4～8℃)灌注[9]，使关节腔充盈，并持续灌注保持术野清晰，按一定顺序检查，以免漏检[10]。镜检所见病变可拍照或录像记录，并可在电视显示下行镜下治疗[5]。
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5 关节镜检查适应证和应用价值
5.1 膝关节损伤
软骨或韧带损伤无论是临床或X线的诊断都很难明确，但关节镜可以直视下明确诊断，同时还可以发现其他的合并症[5]；关月板损伤是膝关节的最常见损伤之一，典型的病例诊断并不难，但不典型者，很难确诊。膝关节造影术应用于诊断上有其局限性，CT检查有时亦难明确诊断，但关节镜检可以直视半月板并了解其损伤程度，镜下可即时治疗[11]；软骨骨折通过膝关节镜明确诊断后，镜下可直接摘除或采用固定治疗[12]。
5.2 滑膜病变
对屈膝疼痛、胫骨内侧皱襞部位压痛、髌股关节之压痛的滑膜皱襞综合征，关节镜即可诊断，又可镜下手术治疗[13，14]。张龙海对膝外侧隐窝滑膜挤夹症利用关节镜治疗取得满意疗效[15]。对于Hoffais病人(髌下脂肪垫滑膜挤夹综合征)，吴海山[16]通过MRI和关节镜检查及手术治疗，说明镜下部分切除肥厚脂肪垫与全切除疗效相似，且部分切除损伤更小，恢复更快。
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5.3 对膝关节病史不清、诊断不明确、类风湿等关节疾患均可行关节镜检查，镜下取病变组织或关节内组织碎屑送病理检查明确诊断[17]。同时也可在镜视下行病灶清除术[5]。
5.4 膝关节镜的应用价值
依靠临床检查或膝关节造影来诊断膝关节损伤往往不够准确，而关节镜检查的准确率一般均在90%以上[18]。膝关节镜的应用与技术的迅速发展不仅提高了膝关节的早期诊断率，而且对半月板损伤的治疗带来重大变革[18～20]。关节镜不仅可以证实临床诊断而且可以直视关节内结构的变化，进一步明确病变部位、性质及损伤程度，作出更明确的诊断[17]。对关节疑难病例，关节镜可发现关节内合并损伤，乃至更正临床诊断错误，从而使诊断更充分、准确[21]。
5.5 影响膝关节镜检及治疗的因素
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关节腔滑膜绒毛增生，阻挡视野，尤其是前下关节腔绒毛增生，影响对半月板的观察。滑膜炎症渗出浑浊，破裂半月板瓣块或增厚肥大的脂肪垫均影响观察。关节腔囊破裂，关节腔狭窄，解剖变异或术者操作不熟练亦是其因素之一[22]。
5.6 关节镜检查及治疗的并发症
关节镜检查及镜下手术治疗本身损伤小，并发症少。美国第53届骨科医生年会有一文统计[23]118?590例关节镜检查，其中有930例有并发症，占总数的0.775%；930例中关节积血占23.5%，器械伤占16.8%，感染占10.2%，止血带压伤神经占6.8%，膝韧带损伤4.4%，血管损伤占1%。Small收集21个关节镜医生和医疗中心材料报告了一组关节镜术的并发症，1966～1987年21年共7?717例中有并发症仅138例，占总数1.8%，其中关节积血最多占1%，关节感染占0.2%，血栓性静脉炎占0.12%，器械事故占0.05%，无神经、血管损伤[6]。
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5.7 膝关节镜的治疗
利用关节镜进行膝内手术，组织损伤小，制动时间短，恢复快[4]。术中清除了关节内的病损组织，改善了关节的内环境。术中通过大量并保持一定压力的生理盐水灌洗，不仅清除了引起疼痛等症状的病变滑膜、软骨、组织碎屑、炎性渗出物及纤维粘连等，而且起到间歇撞击按摩膝关节内腔的良好作用[24]。目前膝关节镜下手术大概包括如下类型：滑膜及滑膜皱襞手术[25]，关节内纤维粘连、条索切除手术及松懈手术[26]；关节内异物、游离体摘除手术[27]；关节软骨、骨折内固定手术[28]；半月板部分或全切除手术[11]；韧带松懈，髌骨软化、半脱位手术等[29]和近几年来骨性关节病手术[30，31]。而膝关节镜操作必须要有合适的体位，镜管在关节内良好的移动，适用的手术器械以及熟悉关节的解剖和熟练的操作技术，才能正确全面地诊断及治疗。
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5.8 膝关节镜的进展现状
为了探讨膝关节镜在儿童关节疾病中的诊断与治疗作用，蔡道章[32]对30例诊断不明、保守治疗无效的儿童进行了膝关节镜检查与治疗获得81%优良率。说明了关节镜诊治儿童关节疾病的优越性。肖翊南[33]通过膝关节镜在少年儿童骨关节疾病中的诊治，进一步阐述其优越性。作者[34]亦将其用于治疗儿童化脓性关节炎取得满意疗效。尤其是杜莉如[35]提出钬激光运用于关节镜下诊治关节疾病进一步提高了手术疗效，缩短了手术时间，同时关节镜在膝关节前交叉韧带重建[36]、半月板吻合、关节支持带松解方面[37]， 都成为比较合理和有效的手术方法，避免了切开手术的痛苦，提高了关节镜的应用价值。
参考文献
1，Whipple TL.Arthroscopis meniscectomy.Clin Orthop,1984;183:105
, 百拇医药
2，Gillqust J.Qretorp N.Arthroscopic Partiul menuscetomy.Clin Orthop,1982;29:167
3，丁伯坦.膝关节镜的临床应用.武汉：湖北科学技术出版社，1986：1～4
4，金先跃.中老年前膝痛关节镜术的临床分析.广西医学，1994；4：146
5，林道贤.彩色闭路电视下的治疗性膝关节镜术.中华骨科杂志，1986；1：38
6，徐锦森.美国第55届骨科医生年会.关节镜术方面简介.中华骨科杂志，1989；2：149
7，钱不凡.经关节镜半月板部分切除术.中华骨科杂志，1986；1：34
8，黄公怡.日本关节镜专家池.宏访华学术讲座.中华骨科杂志，1988；5：394
, 百拇医药
9，金先跃.冰冻盐水灌注下的膝关节镜术.中国内镜杂志，1996；12：45
10，毛宾尧.膝关节外科.北京：人民卫生出版社，1987：66
11，董天祥.膝关节镜在半月板损伤诊断中的应用.中华骨科杂志，1986；2：106
12，王建超.新鲜膝关节损伤的诊断性和治疗性关节镜检的应用.德国医学，1994；3：25
13，金先跃.膝关节滑膜皱襞综合征21例.广西医学，1995；5：250
14，蔡道章.髌内侧滑膜皱襞综合征的诊断和治疗.中山医科大学学报，1994；3：65
15，张龙海.膝外侧隐窝滑膜挤夹的诊断与治疗.中华外科杂志，1995；10：584
, 百拇医药
16，吴海山.Hoffas病的诊断与关节镜手术治疗.中华外科杂志，1995；10：581
17，韩光明.膝关节镜在诊治膝关节疾病中的应用价值.青海医药杂志，1995；4：14
18，王亦璁.膝半月板损伤(二).中华骨科杂志，1990；5：379
19，王立德.关节镜下膝关节半月板手术.骨与关节损伤杂志，1996；3：149
20，焉树林.经膝关节镜半月板部分切除术.中国矫形外科杂志，1995’4：252
21，翟桂华.膝关节镜检查在膝关节损伤诊断中的应用价值.中华骨科杂志，1981；1：30
22，翟桂华.膝关节镜检.国外医学杂志.外科学分册，1987；5：274
, 百拇医药
23，许竞斌.“美国骨科医生年会”第53届年会报道.中华骨科杂志，1988；2：159
24，林道贤.临床诊断不明确的前膝痛150例关节镜检查及治疗.中华骨科杂志，1990；5：337
25，王秀莲.滑膜皱襞综合片征的诊断与治疗.中华骨科杂志，1994；7：413
26，王立德.242例关节镜检及镜下手术的初步体会.大连医科大学学报，1995；3：23
27，孟祥仁.膝关节游离体关节镜的诊断和治疗.吉林医学，1991；3：184
28，唐坚.松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折31例报告.骨与关节损伤杂志，1995；1：17
29，孙晓黎.开放性髌外侧软组织松解术结合膝关节镜治疗髌骨软化症.中华外科杂志，1993；10：581
, 百拇医药
30，鄢宏.老年人膝关节骨性关节炎关节清理术.骨与关节损伤杂志，1996；2：105
31，吴海山. 老年人退行膝.关节镜手术治疗.中华老年医学杂志，1995；8：234
32，蔡道章.关节镜在儿童关节疾病诊治中的作用.中华小儿科杂志，1996；4：226
33，肖翊南.膝关节镜在少年儿童骨关节疾病诊疗中的应用.广西医学，1996；5：557
34，金先跃.利用关节镜治疗小儿化脓性膝关节炎.广西医学，1996；6：751
35，杜莉如.钬激光在关节镜手术中的应用.中华外科杂志，1995；10：591
36，周海强.关节镜下膝前十字韧带重建术及康复.中国运动医学杂志，1995；8：178
37，吴海山，关节镜下支持带松解术治疗髌股关节紊乱的评价.中国矫形外科杂志，1995；9：148
(1999-09-17收稿), http://www.100md.com
单位：金先跃(广西壮族自治区医院骨科530021)
关键词：
中国内镜杂志000414 关节镜已广泛应用于诊治关节疾病，经关节镜检查及镜下手术治疗关节疾病已成为众所周知的诊疗技术[1，2]。现将有关膝关节镜检查及治疗的进展情况介绍如下：
1 关节镜的发展与应用
1919年Smiss Bircher最早报道了关节镜检查情况[3]。随后十几年，只有少数人尝试观察膝关节内部结构情况。1959年，Watanabe 21型关节镜问世，促进了膝关节镜的进一步发展。自此后，关节镜不仅用于膝关节与损伤的诊治，同时亦用于其他关节疾病的诊治。其后有关关节镜手术的报道陆续增多[4]。尤其是彩色电视用于显示膝关节镜检查内部结构的过程，使膝关节镜检查及镜下手术治疗有了新的进展[5]。现在，关节镜不仅用于膝关节的检查及治疗，也用于肩、肘、腕、踝、髋等关节[6]。
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2 关节镜及其附属器械
关节镜是一种硬性内镜，主要包括光学系统、导光系统和光源三部分。其配件有：照像机、教学系统、电视摄录系统。关节镜的种类有：日本的Watanabe 21、24型关节镜，德国的Storz、Wolf关节镜，美国的Stryker、Dioniss关节镜；我国沈阳、天津亦有国产关节镜等。
镜视下手术器械：探子和带钩探子，活体组织钳，各种形式的刀子及半月板切除刀、刮匙、钩状剪、活体组织剪、左右弯剪；各种钳子，修囊软骨及骨面的锉子和切削器(Sharer)等器械。
3 膝关节镜的检查方法
器械消毒：光学系统和光导纤维缆用福尔马林气体蒸熏方法，亦可采用戍二醛浸泡。如：2%戍二醛，Johnson做了3?000多例关节镜检查无1例感染。金属器械则可用高压消毒。
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麻醉：全麻、脊椎麻醉、硬膜外麻醉和局麻均可选用。其中以硬膜外麻醉最常用。
体位：行膝关节镜检的体位与膝关节手术体位一样，一般采用两种体位：一种是患肢完全置于手术台上，一种是将双下肢置于手术台边，具体手术体位由术者而定[7]。
止血带的应用：一般主张术中备用气压止血带，减少关节内出血，保持术野清晰。
关节镜入路：关节镜入路[8]有髌周入路：髌骨外下、外上、内上、内下以及髌韧带入路；膝侧方入路：侧外侧、后外侧、后内侧入路。髌周入路主要用于诊断，外侧入路主要用于手术 ；观察顺序：髌上囊—膝内侧隐窝—内侧胫股关节间隙；髌上囊—膝外侧隐窝—外侧胫股关节间隙；髌上囊—髌股关节面—股骨髁间隙。
4 操作方法
麻醉后，采用硬膜外穿刺针在髌上囊穿刺灌入生理盐水、林格液。作者采用冰冻生理盐水(4～8℃)灌注[9]，使关节腔充盈，并持续灌注保持术野清晰，按一定顺序检查，以免漏检[10]。镜检所见病变可拍照或录像记录，并可在电视显示下行镜下治疗[5]。
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5 关节镜检查适应证和应用价值
5.1 膝关节损伤
软骨或韧带损伤无论是临床或X线的诊断都很难明确，但关节镜可以直视下明确诊断，同时还可以发现其他的合并症[5]；关月板损伤是膝关节的最常见损伤之一，典型的病例诊断并不难，但不典型者，很难确诊。膝关节造影术应用于诊断上有其局限性，CT检查有时亦难明确诊断，但关节镜检可以直视半月板并了解其损伤程度，镜下可即时治疗[11]；软骨骨折通过膝关节镜明确诊断后，镜下可直接摘除或采用固定治疗[12]。
5.2 滑膜病变
对屈膝疼痛、胫骨内侧皱襞部位压痛、髌股关节之压痛的滑膜皱襞综合征，关节镜即可诊断，又可镜下手术治疗[13，14]。张龙海对膝外侧隐窝滑膜挤夹症利用关节镜治疗取得满意疗效[15]。对于Hoffais病人(髌下脂肪垫滑膜挤夹综合征)，吴海山[16]通过MRI和关节镜检查及手术治疗，说明镜下部分切除肥厚脂肪垫与全切除疗效相似，且部分切除损伤更小，恢复更快。
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5.3 对膝关节病史不清、诊断不明确、类风湿等关节疾患均可行关节镜检查，镜下取病变组织或关节内组织碎屑送病理检查明确诊断[17]。同时也可在镜视下行病灶清除术[5]。
5.4 膝关节镜的应用价值
依靠临床检查或膝关节造影来诊断膝关节损伤往往不够准确，而关节镜检查的准确率一般均在90%以上[18]。膝关节镜的应用与技术的迅速发展不仅提高了膝关节的早期诊断率，而且对半月板损伤的治疗带来重大变革[18～20]。关节镜不仅可以证实临床诊断而且可以直视关节内结构的变化，进一步明确病变部位、性质及损伤程度，作出更明确的诊断[17]。对关节疑难病例，关节镜可发现关节内合并损伤，乃至更正临床诊断错误，从而使诊断更充分、准确[21]。
5.5 影响膝关节镜检及治疗的因素
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关节腔滑膜绒毛增生，阻挡视野，尤其是前下关节腔绒毛增生，影响对半月板的观察。滑膜炎症渗出浑浊，破裂半月板瓣块或增厚肥大的脂肪垫均影响观察。关节腔囊破裂，关节腔狭窄，解剖变异或术者操作不熟练亦是其因素之一[22]。
5.6 关节镜检查及治疗的并发症
关节镜检查及镜下手术治疗本身损伤小，并发症少。美国第53届骨科医生年会有一文统计[23]118?590例关节镜检查，其中有930例有并发症，占总数的0.775%；930例中关节积血占23.5%，器械伤占16.8%，感染占10.2%，止血带压伤神经占6.8%，膝韧带损伤4.4%，血管损伤占1%。Small收集21个关节镜医生和医疗中心材料报告了一组关节镜术的并发症，1966～1987年21年共7?717例中有并发症仅138例，占总数1.8%，其中关节积血最多占1%，关节感染占0.2%，血栓性静脉炎占0.12%，器械事故占0.05%，无神经、血管损伤[6]。
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5.7 膝关节镜的治疗
利用关节镜进行膝内手术，组织损伤小，制动时间短，恢复快[4]。术中清除了关节内的病损组织，改善了关节的内环境。术中通过大量并保持一定压力的生理盐水灌洗，不仅清除了引起疼痛等症状的病变滑膜、软骨、组织碎屑、炎性渗出物及纤维粘连等，而且起到间歇撞击按摩膝关节内腔的良好作用[24]。目前膝关节镜下手术大概包括如下类型：滑膜及滑膜皱襞手术[25]，关节内纤维粘连、条索切除手术及松懈手术[26]；关节内异物、游离体摘除手术[27]；关节软骨、骨折内固定手术[28]；半月板部分或全切除手术[11]；韧带松懈，髌骨软化、半脱位手术等[29]和近几年来骨性关节病手术[30，31]。而膝关节镜操作必须要有合适的体位，镜管在关节内良好的移动，适用的手术器械以及熟悉关节的解剖和熟练的操作技术，才能正确全面地诊断及治疗。
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5.8 膝关节镜的进展现状
为了探讨膝关节镜在儿童关节疾病中的诊断与治疗作用，蔡道章[32]对30例诊断不明、保守治疗无效的儿童进行了膝关节镜检查与治疗获得81%优良率。说明了关节镜诊治儿童关节疾病的优越性。肖翊南[33]通过膝关节镜在少年儿童骨关节疾病中的诊治，进一步阐述其优越性。作者[34]亦将其用于治疗儿童化脓性关节炎取得满意疗效。尤其是杜莉如[35]提出钬激光运用于关节镜下诊治关节疾病进一步提高了手术疗效，缩短了手术时间，同时关节镜在膝关节前交叉韧带重建[36]、半月板吻合、关节支持带松解方面[37]， 都成为比较合理和有效的手术方法，避免了切开手术的痛苦，提高了关节镜的应用价值。
参考文献
1，Whipple TL.Arthroscopis meniscectomy.Clin Orthop,1984;183:105
, 百拇医药
2，Gillqust J.Qretorp N.Arthroscopic Partiul menuscetomy.Clin Orthop,1982;29:167
3，丁伯坦.膝关节镜的临床应用.武汉：湖北科学技术出版社，1986：1～4
4，金先跃.中老年前膝痛关节镜术的临床分析.广西医学，1994；4：146
5，林道贤.彩色闭路电视下的治疗性膝关节镜术.中华骨科杂志，1986；1：38
6，徐锦森.美国第55届骨科医生年会.关节镜术方面简介.中华骨科杂志，1989；2：149
7，钱不凡.经关节镜半月板部分切除术.中华骨科杂志，1986；1：34
8，黄公怡.日本关节镜专家池.宏访华学术讲座.中华骨科杂志，1988；5：394
, 百拇医药
9，金先跃.冰冻盐水灌注下的膝关节镜术.中国内镜杂志，1996；12：45
10，毛宾尧.膝关节外科.北京：人民卫生出版社，1987：66
11，董天祥.膝关节镜在半月板损伤诊断中的应用.中华骨科杂志，1986；2：106
12，王建超.新鲜膝关节损伤的诊断性和治疗性关节镜检的应用.德国医学，1994；3：25
13，金先跃.膝关节滑膜皱襞综合征21例.广西医学，1995；5：250
14，蔡道章.髌内侧滑膜皱襞综合征的诊断和治疗.中山医科大学学报，1994；3：65
15，张龙海.膝外侧隐窝滑膜挤夹的诊断与治疗.中华外科杂志，1995；10：584
, 百拇医药
16，吴海山.Hoffas病的诊断与关节镜手术治疗.中华外科杂志，1995；10：581
17，韩光明.膝关节镜在诊治膝关节疾病中的应用价值.青海医药杂志，1995；4：14
18，王亦璁.膝半月板损伤(二).中华骨科杂志，1990；5：379
19，王立德.关节镜下膝关节半月板手术.骨与关节损伤杂志，1996；3：149
20，焉树林.经膝关节镜半月板部分切除术.中国矫形外科杂志，1995’4：252
21，翟桂华.膝关节镜检查在膝关节损伤诊断中的应用价值.中华骨科杂志，1981；1：30
22，翟桂华.膝关节镜检.国外医学杂志.外科学分册，1987；5：274
, 百拇医药
23，许竞斌.“美国骨科医生年会”第53届年会报道.中华骨科杂志，1988；2：159
24，林道贤.临床诊断不明确的前膝痛150例关节镜检查及治疗.中华骨科杂志，1990；5：337
25，王秀莲.滑膜皱襞综合片征的诊断与治疗.中华骨科杂志，1994；7：413
26，王立德.242例关节镜检及镜下手术的初步体会.大连医科大学学报，1995；3：23
27，孟祥仁.膝关节游离体关节镜的诊断和治疗.吉林医学，1991；3：184
28，唐坚.松质骨拉力螺钉治疗胫骨平台骨折31例报告.骨与关节损伤杂志，1995；1：17
29，孙晓黎.开放性髌外侧软组织松解术结合膝关节镜治疗髌骨软化症.中华外科杂志，1993；10：581
, 百拇医药
30，鄢宏.老年人膝关节骨性关节炎关节清理术.骨与关节损伤杂志，1996；2：105
31，吴海山. 老年人退行膝.关节镜手术治疗.中华老年医学杂志，1995；8：234
32，蔡道章.关节镜在儿童关节疾病诊治中的作用.中华小儿科杂志，1996；4：226
33，肖翊南.膝关节镜在少年儿童骨关节疾病诊疗中的应用.广西医学，1996；5：557
34，金先跃.利用关节镜治疗小儿化脓性膝关节炎.广西医学，1996；6：751
35，杜莉如.钬激光在关节镜手术中的应用.中华外科杂志，1995；10：591
36，周海强.关节镜下膝前十字韧带重建术及康复.中国运动医学杂志，1995；8：178
37，吴海山，关节镜下支持带松解术治疗髌股关节紊乱的评价.中国矫形外科杂志，1995；9：148
(1999-09-17收稿), http://www.100md.com