纤维支气管镜对大咯血的应用价值
作者：曾奕明 王巧玲 吕良超 刘又荣
单位：福建医科大学附属二院泉州 362000
关键词：大咯血；治疗学；纤维支气管镜
中国内镜杂志000429 目的：总结纤支镜在大咯血治疗及诊断中的应用价值。方法：利用纤支镜对20例大咯血进行检查及治疗。观察大咯血患者的出血部位、血块阻塞情况、向出血部位注入生理盐水+凝血酶+去甲肾上腺素，并观察止血效果。结果：14例可见活动性出血，16例可见不同范围的血块阻塞(其中4例广泛血块阻塞伴极度呼吸困难)，15例经1次纤支镜治疗后止血，4例经2次治疗后止血，1例经1次治疗无效后拒绝再次治疗。结论：纤支镜在大咯血的应用中可以起到明确出血部位、清除血块，有着显著的止血效果，相对较为安全。
分类号 R768.1
纤支镜对中小量咯和因的止血作用是肯定的[1]，但关于大咯血期间纤支镜的价值及其危险性仍一直有争议。本文根据笔者1994～1999年间经纤支镜治疗大咯血20例的经验，就纤支镜对大咯血的应用价值进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 一般资料
我院近5年间经纤支镜治疗咯血44例。其中大咯血20例，24h咯血量500～800ml，平均750ml。包括男14例，女6例，年龄25～67岁，平均51.3岁。支气管扩张症10例，陈旧性肺结核6例，特发性咯血(纤支镜及CT均未见病灶)3例，血友病1例。20例均有不同程度呼吸困难：轻度呼吸困难(呼吸21～30次/min)9例，中度呼吸困难(呼吸31～40次/min)7例，极度呼吸困难(呼吸>40次/min)4例，其中2例出现短暂意识障碍及肌阵挛。所有病例无1例合并失血性休克。
1.2 治疗方法
术前作好气管插管准备。所有病例均在给氧条件下行经纤支镜治疗及检查，2例合并极度呼吸困难者系在经鼻导管高频喷射给氧下操作，驱动压0.06～0.08kPa，频率108～150次/min。术前肌肉注射阿托品0.5mg，2%利多卡因咽喉及气管内表面麻醉，经口进镜。血友病1例在纤支镜治疗前输新鲜血800ml。纤支镜操作包括三个目的：止血，取血块，明确出血部位。止血方法：采用局部注射生理盐水4ml+凝血酶400IU+去甲肾上腺素1mg，每次1～2个剂量。无活动性出血者结合X线进行定位后局部用药。对4例极度呼吸困难者先予清除阻塞血块，血块的取出办法采用异物钳多次钳取结合负压吸引逐步清除。
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2 结果
2.1 血块阻塞情况
16例可见血块阻塞。从右主支气管起始部开始右肺各叶段支气管完全阻塞1例；从左主支气管起始部开始左肺各叶段支气管完全阻塞1例；右主支气管不完全阻塞+左上、中、下各叶段支气管完全阻塞+左基底干不完全阻塞1例；右上支气管完全或不完全阻塞4例；左上支气管完全阻塞2例；右下背支阻塞+各基底阻塞3例。血块近端均呈白色血栓样，远端为红色血栓样。4例极度呼吸困难者在清除血块时可见血块沿支气管由近及远呈树状铸型，部分吸出的血块置于水中可见树枝状管型，最大的血块可达0.8cm×4cm，直至清除段以下支气管中的血块后呼吸困难方得以明显缓解。余12例后来均自行排出血块，并经X线证实不张的肺叶已复张。
2.2 出血部位
14例可见活动性出血，6例见从阻塞之血块的周围活动性溢血。出血部位包括：右上4例，右下背支3例，右中、左上、左下基底各支1例，右下基底支3例，右下背支+左下基底支1例。
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2.3 止血效果
15例经1次纤支镜治疗后于24h内出血量减少75%以上，48～72h内完全止血。其中2例系经血块周围将导管送至血块远端再行注药。3例于纤支镜止血后再发大咯血，48h后再经纤支镜检查后见活动性出血向该支气管注入止血药物，此后未再出血。1例两肺出血者于第1次止血后出血减少约50%，48h后经第2次止血未再出血。1例左上支气管血块阻塞并见活动性溢血，因无法进入血块远端而于血块周围注入药物，术后24h内再发咯血约500ml，拒绝再次纤支镜治疗。
上述检查治疗中无1例出现因纤支镜操作导致咯血加重，因操作过程中采用各种方式给氧，亦未发现因操作而致缺氧加重者。
3 讨论
大咯血期间纤支镜操作固然存在一定的危险性，但从本文的结果来看其价值更是勿容置疑的。大咯血经纤支镜止血效果显著，其成功与否涉及出血部位是否明确、止血药物是否能到达出血灶等因素。本文3例因出血部位不明确或血块阻塞药物无法到达出血灶而失败，经再次纤支镜检查后取得良好疗效。并非所有病例都可见活动性出血，对于这部分病例(本组病6/20)则需结合X线检查判断出血部位。
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大咯血后在支气管中形成阻塞的血块为红色血栓样物质，其质地软而稠粘，故不可能有可靠的止血效果。其次，本组16例血块阻塞者有6例可见活动性出血从周围溢出。这说明支气管血块的止血作用有限。相反，它还有影响通气以及在部分病例妨碍止血药物到达出血灶的缺点，对于这种情况的血块应予清除。根据笔者经验，段以下支气管广泛的血块阻塞是呼吸困难的主要原因之一，对这种情况的血块清除纤支镜优于硬质气管镜，因为后者难以达到段及段以下的分支。本文4例广泛阻塞者均得到较彻底的清除，呼吸困难及其他缺氧症状明显缓解。清除的办法可采用异物钳钳取，血块松动后可用负压吸出。大血块可于钳夹后配合高负压吸引随镜退出，效果肯定。本文利用此法取出血块最大为0.8cm×4cm。
大咯血纤支镜检查应注意以下几点：术前应作好心肺复苏的准备工作；麻醉要充分，经口进镜；明显呼吸困难者应在高频喷射或其他有效给氧下进行；血块的清除除了用钳取外还应配合负压吸引，以便将大块血块随镜取出；段以下的支气管中的血块较为松软，不易钳取，应辅以负压吸引为主；术前应征得家属同意。
经纤支镜取血块的的缺点是耗时长，需多次进出纤支镜。因本文观察例数不多，有关大咯血期间纤支镜操作的安全性有待总结更多的经验。
参考文献
1，曾奕明，李良毅，刘又荣.纤维支气管镜治疗咯血26例观察.福建医药杂志，1996；18(2)：5～6
(2000-03-08收稿), http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属二院泉州 362000
关键词：大咯血；治疗学；纤维支气管镜
中国内镜杂志000429 目的：总结纤支镜在大咯血治疗及诊断中的应用价值。方法：利用纤支镜对20例大咯血进行检查及治疗。观察大咯血患者的出血部位、血块阻塞情况、向出血部位注入生理盐水+凝血酶+去甲肾上腺素，并观察止血效果。结果：14例可见活动性出血，16例可见不同范围的血块阻塞(其中4例广泛血块阻塞伴极度呼吸困难)，15例经1次纤支镜治疗后止血，4例经2次治疗后止血，1例经1次治疗无效后拒绝再次治疗。结论：纤支镜在大咯血的应用中可以起到明确出血部位、清除血块，有着显著的止血效果，相对较为安全。
分类号 R768.1
纤支镜对中小量咯和因的止血作用是肯定的[1]，但关于大咯血期间纤支镜的价值及其危险性仍一直有争议。本文根据笔者1994～1999年间经纤支镜治疗大咯血20例的经验，就纤支镜对大咯血的应用价值进行探讨。
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1 材料与方法
1.1 一般资料
我院近5年间经纤支镜治疗咯血44例。其中大咯血20例，24h咯血量500～800ml，平均750ml。包括男14例，女6例，年龄25～67岁，平均51.3岁。支气管扩张症10例，陈旧性肺结核6例，特发性咯血(纤支镜及CT均未见病灶)3例，血友病1例。20例均有不同程度呼吸困难：轻度呼吸困难(呼吸21～30次/min)9例，中度呼吸困难(呼吸31～40次/min)7例，极度呼吸困难(呼吸>40次/min)4例，其中2例出现短暂意识障碍及肌阵挛。所有病例无1例合并失血性休克。
1.2 治疗方法
术前作好气管插管准备。所有病例均在给氧条件下行经纤支镜治疗及检查，2例合并极度呼吸困难者系在经鼻导管高频喷射给氧下操作，驱动压0.06～0.08kPa，频率108～150次/min。术前肌肉注射阿托品0.5mg，2%利多卡因咽喉及气管内表面麻醉，经口进镜。血友病1例在纤支镜治疗前输新鲜血800ml。纤支镜操作包括三个目的：止血，取血块，明确出血部位。止血方法：采用局部注射生理盐水4ml+凝血酶400IU+去甲肾上腺素1mg，每次1～2个剂量。无活动性出血者结合X线进行定位后局部用药。对4例极度呼吸困难者先予清除阻塞血块，血块的取出办法采用异物钳多次钳取结合负压吸引逐步清除。
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2 结果
2.1 血块阻塞情况
16例可见血块阻塞。从右主支气管起始部开始右肺各叶段支气管完全阻塞1例；从左主支气管起始部开始左肺各叶段支气管完全阻塞1例；右主支气管不完全阻塞+左上、中、下各叶段支气管完全阻塞+左基底干不完全阻塞1例；右上支气管完全或不完全阻塞4例；左上支气管完全阻塞2例；右下背支阻塞+各基底阻塞3例。血块近端均呈白色血栓样，远端为红色血栓样。4例极度呼吸困难者在清除血块时可见血块沿支气管由近及远呈树状铸型，部分吸出的血块置于水中可见树枝状管型，最大的血块可达0.8cm×4cm，直至清除段以下支气管中的血块后呼吸困难方得以明显缓解。余12例后来均自行排出血块，并经X线证实不张的肺叶已复张。
2.2 出血部位
14例可见活动性出血，6例见从阻塞之血块的周围活动性溢血。出血部位包括：右上4例，右下背支3例，右中、左上、左下基底各支1例，右下基底支3例，右下背支+左下基底支1例。
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2.3 止血效果
15例经1次纤支镜治疗后于24h内出血量减少75%以上，48～72h内完全止血。其中2例系经血块周围将导管送至血块远端再行注药。3例于纤支镜止血后再发大咯血，48h后再经纤支镜检查后见活动性出血向该支气管注入止血药物，此后未再出血。1例两肺出血者于第1次止血后出血减少约50%，48h后经第2次止血未再出血。1例左上支气管血块阻塞并见活动性溢血，因无法进入血块远端而于血块周围注入药物，术后24h内再发咯血约500ml，拒绝再次纤支镜治疗。
上述检查治疗中无1例出现因纤支镜操作导致咯血加重，因操作过程中采用各种方式给氧，亦未发现因操作而致缺氧加重者。
3 讨论
大咯血期间纤支镜操作固然存在一定的危险性，但从本文的结果来看其价值更是勿容置疑的。大咯血经纤支镜止血效果显著，其成功与否涉及出血部位是否明确、止血药物是否能到达出血灶等因素。本文3例因出血部位不明确或血块阻塞药物无法到达出血灶而失败，经再次纤支镜检查后取得良好疗效。并非所有病例都可见活动性出血，对于这部分病例(本组病6/20)则需结合X线检查判断出血部位。
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大咯血后在支气管中形成阻塞的血块为红色血栓样物质，其质地软而稠粘，故不可能有可靠的止血效果。其次，本组16例血块阻塞者有6例可见活动性出血从周围溢出。这说明支气管血块的止血作用有限。相反，它还有影响通气以及在部分病例妨碍止血药物到达出血灶的缺点，对于这种情况的血块应予清除。根据笔者经验，段以下支气管广泛的血块阻塞是呼吸困难的主要原因之一，对这种情况的血块清除纤支镜优于硬质气管镜，因为后者难以达到段及段以下的分支。本文4例广泛阻塞者均得到较彻底的清除，呼吸困难及其他缺氧症状明显缓解。清除的办法可采用异物钳钳取，血块松动后可用负压吸出。大血块可于钳夹后配合高负压吸引随镜退出，效果肯定。本文利用此法取出血块最大为0.8cm×4cm。
大咯血纤支镜检查应注意以下几点：术前应作好心肺复苏的准备工作；麻醉要充分，经口进镜；明显呼吸困难者应在高频喷射或其他有效给氧下进行；血块的清除除了用钳取外还应配合负压吸引，以便将大块血块随镜取出；段以下的支气管中的血块较为松软，不易钳取，应辅以负压吸引为主；术前应征得家属同意。
经纤支镜取血块的的缺点是耗时长，需多次进出纤支镜。因本文观察例数不多，有关大咯血期间纤支镜操作的安全性有待总结更多的经验。
参考文献
1，曾奕明，李良毅，刘又荣.纤维支气管镜治疗咯血26例观察.福建医药杂志，1996；18(2)：5～6
(2000-03-08收稿), http://www.100md.com