腹腔镜妇科手术临床应用400例
作者：楼宝阳 景艳 沙文焕
单位：广东省汕尾逸挥基金医院内镜手术中心516600
关键词：腹腔镜；妇科手术
中国内镜杂志000423
目的：探讨腹腔镜技术在妇科的临床应用的价值。方法：400例腹腔镜手术患者中，宫外孕88例，卵巢囊肿86例，卵巢良性肿瘤37例，多囊卵巢27例，子宫内膜异位症56例，子宫肌瘤62例，盆腔脓肿17例，功能性子宫出血16例，慢性盆腔炎并腹痛10例，子宫穿孔1例。结果：腹腔镜手术占同期妇科腹式手术的80.3%，手术成功率100%。结论：腹腔镜手术较传统开腹手术出血少、创伤少、恢复快，是一种理想的妇科微创术。
分类号 R713
我院自1998年2月～2000年6月应用腹腔镜技术诊治妇科疾病400例，占同期妇科腹式手术的80.3%，取得满意疗效，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组400例，年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄38.3岁。疾病种类包括宫外孕88例，卵巢囊肿86例，卵巢良性肿瘤37例，多囊卵巢27例，子宫内膜异位症56例，子宫肌瘤62例，盆腔脓肿17例，功能性子宫出血16例，慢性盆腔炎并腹痛10例，子宫穿孔1例，同一病例可同时合并多种疾病表现，上述分类均以临床主要诊断归类划分。
1.2 手术方法
麻醉采用硬膜外麻醉加静脉强化为主，于脐缘弧形切10mm注入气腹后置镜子，耻联上毛发边际左右旁开6～8cm各作5mm操作孔置操作器件。术毕盆腔留置灭滴灵100ml+庆大霉素16万u，0/4微乔线内缝穿刺孔，手术步骤按手术类别不同简述如下。
1.2.1 宫外孕手术 对无需生育要求的33例采取输卵管切除术，47例未产妇行输卵管剖开取胚术，在孕囊着床部位单极电凝切开输卵管1～2cm，钳取胚胎后0/3微乔线间断缝合1～2针，8例近伞端妊娠者行钳夹挤压取胚术。
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1.2.2 卵巢囊肿/畸胎瘤剥除术 对155例卵巢单纯囊肿、卵巢巧克力囊肿、卵巢黄体破裂及卵巢良性畸胎瘤患者行囊肿或肿瘤剥除术，先用单极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质层，用分离钳自囊壁与卵巢皮质间隙逐步钝性分离出囊肿，单纯囊肿和巧克力囊肿可穿刺抽吸囊内液后取出腹腔，畸胎瘤套入胶袋内穿刺抽吸后连同胶袋一并取出腹腔外。年龄较大且有恶性可疑的行术中快速冰冻切片，必要时切除肿瘤。巨大囊肿即直径15～18cm囊肿，如囊肿上界近脐缘的先用气腹针经腹穿刺入囊腔，吸引器抽吸囊内液，待囊肿缩小后再置镜操作。囊肿或肿瘤剥出后的卵巢创面用0/2微乔线间断“8”字缝合数针。
1.2.3 多囊卵巢电凝穿刺/契切术 对27例多囊卵巢患者行单极电凝多囊卵泡穿刺术，卵巢增大明显者加契形切除术，用单极电凝契形切除卵巢1/4～1/3大小。
1.2.4 子宫内膜异位灶电凝术 对56例子宫内膜异位症患者，用单极电凝异位内膜病灶，近血管或尿管处钳夹提起异位病灶再电凝以免损伤尿管和血管，对异位灶种植面较大，或膀胱、肠管及子宫肌层有浸润者一般不应用电凝，术后补充药物治疗。
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1.2.5 筋膜内子宫切除术 对76例子宫肌瘤、功能性子宫出血及子宫腺肌瘤患者行改良筋膜内子宫切除术，先用双极电凝子宫圆韧带、输卵管近端、卵巢固有韧带(切除附件时切断漏斗韧带)，再用单极电凝剪刀剪断各韧带，剪开阔韧带前后叶膀胱返折腹膜，用一1cm×1.5cm纱圈从镜孔推入盆腔，钝性下推膀胱分离宫旁蔬松结缔组织，充分暴露子宫动静脉后用双极电凝阻断子宫动静脉，用自制1号微乔线套圈从宫底推入子宫下段加固套扎子宫动静脉，此时子宫因缺血变成暗紫色，从宫颈沿子宫操作杆旋转上推宫颈剜切器，取出颈管及宫腔内膜组织。左耻上转换成1.5cm直径穿刺孔置入子宫绞碎器分次绞碎宫体及瘤体组织取出体外，0～1号微乔线横“U”字缝合后腹膜前后叶包埋残端。
1.2.6 子宫肌瘤剜出术 对15例子宫浆膜下或肌壁间肌瘤需保留生育功能的患者，先于宫体注入催产素20u，并于肌瘤突起之浆肌层注入肾上腺素稀释液(1/1?000肾上腺素2～3滴加0.9%生理盐水20ml中)以减少出血量，单极电凝切开瘤体表层，钳钝性分离剜出肌瘤并绞碎取出体外，子宫创面用0～1号微乔线间断或“8”字缝合止血。
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1.2.7 盆腔脓肿切开引流术 对17例输卵管或卵巢脓肿者，用单极电凝切开脓肿包膜，抽吸脓液行细菌培养+药敏检查，大量生理盐水冲洗脓腔后不予缝合，留置灭滴灵100ml+庆大霉素16万u，从镜孔套管鞘推入“T”形橡皮引流管，置入直肠窝，选择耻联上任一穿刺孔钳夹引流管一端同套管鞘一同拔出体外接负压引流瓶，48～72h后拔除引流管。
1.2.8 输卵管伞部成形/造口术 对因输卵管性不孕患者28例，先行宫腔插管作输卵管美蓝通液术，使输卵管呈紫蓝色充盈膨胀，仔细检查堵塞部位，如为伞端粘连堵塞用钳锐性撕开盲端，0/3微乔线外翻缝合2～3针固定成形。若堵塞于输卵管中段即剪除堵塞之管腔，断端用0/4微乔线间断缝合2～3针使之吻合。如中段输卵管管腔较大亦可同伞端堵塞一样行外翻造口术。
1.2.9 子宫穿孔修补术 1例产后半月因清宫术子宫穿孔外院转入，急行腹腔镜检查发现子宫右角部浆肌层缺损4cm×5cm大小伴部分肠管损伤，在腹腔镜直视下行宫腔搔刮加子宫修补术，0/4微乔线间断缝合修补肠管，检查盆腹腔发现肠系膜6cm×5cm大实性肿瘤，用双极电凝钳夹、切断肠系膜后肿瘤绞碎取出体外。
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2 结果
400例腹腔镜手术中392例成功完成手术，8例中转开腹。手术时间8～170min，平均手术时间55min。术中出血量2～100ml，平均出血量40ml，部分病例术中几乎无出血。术后平均最高体温37.3℃，平均下床及进餐时间为术后3h，平均术后住院日3.5d。本组病例无严重并发症，3例形成腹壁及肋间皮下气肿，2～3d自行吸收，2例脐部和左耻穿刺孔因进口线不吸收至红肿渗液，换药后3～5d出院，2例全宫术后1～2周宫颈残端渗血并感染，全身抗炎加局部换药后自愈。术后常规随访1～2个月，所有病例健康良好。
3 讨论
3.1 腹腔镜诊治宫外孕的优越性
近年来国外已趋于行腹腔镜手术取代开腹手术治疗宫外孕，并被认为是最佳方法[1]。本组47例采用输卵管剖开取胚术，术后随访2年，35例输卵管通液术示通畅，5例输卵管通而不畅，7例失访，15例已妊娠，其中6例已足月分娩，2例患第2次宫外孕。腹腔镜应用于宫外孕的手术由于其微创、无疤痕、恢复快、术后受孕率高等优势已日益受到患者欢迎。
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3.2 腹腔镜在诊治不孕症中的价值
本组病例中有77例原发或继发不孕，其中输卵管性不孕41例，卵巢性不孕10例，子宫内膜异位症性不孕15例，综合因素不孕11例。通过腹腔镜手术诊治后随访2年，失访10例。已妊娠分娩16例，现宫内妊娠4例。可见腹腔镜诊治不孕症是一种集检查、诊断和治疗为一体的一种理想手段，尤其在诊治输卵管性不孕时具有明显优点。
3.3 腹腔镜子宫切除术的临床价值
1991年德国Semm教授完成第1例腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)，该术式既取腹腔镜手术创伤少、出血少、恢复快的优点，又取开腹全宫术之优点，达到防止宫颈残端癌[2]，保持盆底、阴道完整性和部分子宫颈的目的，大大提高了患者术后的生存质量。由于腹腔镜手术操作不在直视下完成，要求术者有较高的技术技巧，手术时间往往较传统开腹时间长[3]，我们经过改良的CISH简化了手术过程，有时较开腹手术更快捷(平均手术时间90min)，术中出血明显减少(平均出血量40ml)，所以CISH是全宫切除术的一种理想术式，也是妇科腹腔镜手术中最受人关注的手术。
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3.4 腹腔镜在治疗盆腔脓肿中的价值
急性盆腔炎并发盆腔脓肿的发病率近年有明显上升趋势，其传统的治疗方法是手术切开引流加全身药物治疗，切口易感染难以愈合。在腹腔镜下行脓肿切开抽吸灌洗，术野清楚，冲洗引流彻底，最大限度地防止粘连，减少细菌扩散。而从穿刺孔进出引流管，不易感染，又使患者免去了开刀之痛苦。
参考文献
1，冯缵冲，陈 俊，邵 敬，等译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科技出版社，1991：163～164
2，姜卫国，江 平.妇产科腹腔镜研究进展.现代妇产科进展，1998；7(1)：73～75
3，吴淑彬，吴锦城.腹腔镜子宫切除术38例分析.实用妇产科杂志，1998；14(6)：258～269
(2000-07-08收稿)
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单位：广东省汕尾逸挥基金医院内镜手术中心516600
关键词：腹腔镜；妇科手术
中国内镜杂志000423
目的：探讨腹腔镜技术在妇科的临床应用的价值。方法：400例腹腔镜手术患者中，宫外孕88例，卵巢囊肿86例，卵巢良性肿瘤37例，多囊卵巢27例，子宫内膜异位症56例，子宫肌瘤62例，盆腔脓肿17例，功能性子宫出血16例，慢性盆腔炎并腹痛10例，子宫穿孔1例。结果：腹腔镜手术占同期妇科腹式手术的80.3%，手术成功率100%。结论：腹腔镜手术较传统开腹手术出血少、创伤少、恢复快，是一种理想的妇科微创术。
分类号 R713
我院自1998年2月～2000年6月应用腹腔镜技术诊治妇科疾病400例，占同期妇科腹式手术的80.3%，取得满意疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组400例，年龄最小12岁，最大67岁，平均年龄38.3岁。疾病种类包括宫外孕88例，卵巢囊肿86例，卵巢良性肿瘤37例，多囊卵巢27例，子宫内膜异位症56例，子宫肌瘤62例，盆腔脓肿17例，功能性子宫出血16例，慢性盆腔炎并腹痛10例，子宫穿孔1例，同一病例可同时合并多种疾病表现，上述分类均以临床主要诊断归类划分。
1.2 手术方法
麻醉采用硬膜外麻醉加静脉强化为主，于脐缘弧形切10mm注入气腹后置镜子，耻联上毛发边际左右旁开6～8cm各作5mm操作孔置操作器件。术毕盆腔留置灭滴灵100ml+庆大霉素16万u，0/4微乔线内缝穿刺孔，手术步骤按手术类别不同简述如下。
1.2.1 宫外孕手术 对无需生育要求的33例采取输卵管切除术，47例未产妇行输卵管剖开取胚术，在孕囊着床部位单极电凝切开输卵管1～2cm，钳取胚胎后0/3微乔线间断缝合1～2针，8例近伞端妊娠者行钳夹挤压取胚术。
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1.2.2 卵巢囊肿/畸胎瘤剥除术 对155例卵巢单纯囊肿、卵巢巧克力囊肿、卵巢黄体破裂及卵巢良性畸胎瘤患者行囊肿或肿瘤剥除术，先用单极电凝切开囊肿表面的卵巢皮质层，用分离钳自囊壁与卵巢皮质间隙逐步钝性分离出囊肿，单纯囊肿和巧克力囊肿可穿刺抽吸囊内液后取出腹腔，畸胎瘤套入胶袋内穿刺抽吸后连同胶袋一并取出腹腔外。年龄较大且有恶性可疑的行术中快速冰冻切片，必要时切除肿瘤。巨大囊肿即直径15～18cm囊肿，如囊肿上界近脐缘的先用气腹针经腹穿刺入囊腔，吸引器抽吸囊内液，待囊肿缩小后再置镜操作。囊肿或肿瘤剥出后的卵巢创面用0/2微乔线间断“8”字缝合数针。
1.2.3 多囊卵巢电凝穿刺/契切术 对27例多囊卵巢患者行单极电凝多囊卵泡穿刺术，卵巢增大明显者加契形切除术，用单极电凝契形切除卵巢1/4～1/3大小。
1.2.4 子宫内膜异位灶电凝术 对56例子宫内膜异位症患者，用单极电凝异位内膜病灶，近血管或尿管处钳夹提起异位病灶再电凝以免损伤尿管和血管，对异位灶种植面较大，或膀胱、肠管及子宫肌层有浸润者一般不应用电凝，术后补充药物治疗。
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1.2.5 筋膜内子宫切除术 对76例子宫肌瘤、功能性子宫出血及子宫腺肌瘤患者行改良筋膜内子宫切除术，先用双极电凝子宫圆韧带、输卵管近端、卵巢固有韧带(切除附件时切断漏斗韧带)，再用单极电凝剪刀剪断各韧带，剪开阔韧带前后叶膀胱返折腹膜，用一1cm×1.5cm纱圈从镜孔推入盆腔，钝性下推膀胱分离宫旁蔬松结缔组织，充分暴露子宫动静脉后用双极电凝阻断子宫动静脉，用自制1号微乔线套圈从宫底推入子宫下段加固套扎子宫动静脉，此时子宫因缺血变成暗紫色，从宫颈沿子宫操作杆旋转上推宫颈剜切器，取出颈管及宫腔内膜组织。左耻上转换成1.5cm直径穿刺孔置入子宫绞碎器分次绞碎宫体及瘤体组织取出体外，0～1号微乔线横“U”字缝合后腹膜前后叶包埋残端。
1.2.6 子宫肌瘤剜出术 对15例子宫浆膜下或肌壁间肌瘤需保留生育功能的患者，先于宫体注入催产素20u，并于肌瘤突起之浆肌层注入肾上腺素稀释液(1/1?000肾上腺素2～3滴加0.9%生理盐水20ml中)以减少出血量，单极电凝切开瘤体表层，钳钝性分离剜出肌瘤并绞碎取出体外，子宫创面用0～1号微乔线间断或“8”字缝合止血。
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1.2.7 盆腔脓肿切开引流术 对17例输卵管或卵巢脓肿者，用单极电凝切开脓肿包膜，抽吸脓液行细菌培养+药敏检查，大量生理盐水冲洗脓腔后不予缝合，留置灭滴灵100ml+庆大霉素16万u，从镜孔套管鞘推入“T”形橡皮引流管，置入直肠窝，选择耻联上任一穿刺孔钳夹引流管一端同套管鞘一同拔出体外接负压引流瓶，48～72h后拔除引流管。
1.2.8 输卵管伞部成形/造口术 对因输卵管性不孕患者28例，先行宫腔插管作输卵管美蓝通液术，使输卵管呈紫蓝色充盈膨胀，仔细检查堵塞部位，如为伞端粘连堵塞用钳锐性撕开盲端，0/3微乔线外翻缝合2～3针固定成形。若堵塞于输卵管中段即剪除堵塞之管腔，断端用0/4微乔线间断缝合2～3针使之吻合。如中段输卵管管腔较大亦可同伞端堵塞一样行外翻造口术。
1.2.9 子宫穿孔修补术 1例产后半月因清宫术子宫穿孔外院转入，急行腹腔镜检查发现子宫右角部浆肌层缺损4cm×5cm大小伴部分肠管损伤，在腹腔镜直视下行宫腔搔刮加子宫修补术，0/4微乔线间断缝合修补肠管，检查盆腹腔发现肠系膜6cm×5cm大实性肿瘤，用双极电凝钳夹、切断肠系膜后肿瘤绞碎取出体外。
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2 结果
400例腹腔镜手术中392例成功完成手术，8例中转开腹。手术时间8～170min，平均手术时间55min。术中出血量2～100ml，平均出血量40ml，部分病例术中几乎无出血。术后平均最高体温37.3℃，平均下床及进餐时间为术后3h，平均术后住院日3.5d。本组病例无严重并发症，3例形成腹壁及肋间皮下气肿，2～3d自行吸收，2例脐部和左耻穿刺孔因进口线不吸收至红肿渗液，换药后3～5d出院，2例全宫术后1～2周宫颈残端渗血并感染，全身抗炎加局部换药后自愈。术后常规随访1～2个月，所有病例健康良好。
3 讨论
3.1 腹腔镜诊治宫外孕的优越性
近年来国外已趋于行腹腔镜手术取代开腹手术治疗宫外孕，并被认为是最佳方法[1]。本组47例采用输卵管剖开取胚术，术后随访2年，35例输卵管通液术示通畅，5例输卵管通而不畅，7例失访，15例已妊娠，其中6例已足月分娩，2例患第2次宫外孕。腹腔镜应用于宫外孕的手术由于其微创、无疤痕、恢复快、术后受孕率高等优势已日益受到患者欢迎。
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3.2 腹腔镜在诊治不孕症中的价值
本组病例中有77例原发或继发不孕，其中输卵管性不孕41例，卵巢性不孕10例，子宫内膜异位症性不孕15例，综合因素不孕11例。通过腹腔镜手术诊治后随访2年，失访10例。已妊娠分娩16例，现宫内妊娠4例。可见腹腔镜诊治不孕症是一种集检查、诊断和治疗为一体的一种理想手段，尤其在诊治输卵管性不孕时具有明显优点。
3.3 腹腔镜子宫切除术的临床价值
1991年德国Semm教授完成第1例腹腔镜筋膜内子宫切除术(CISH)，该术式既取腹腔镜手术创伤少、出血少、恢复快的优点，又取开腹全宫术之优点，达到防止宫颈残端癌[2]，保持盆底、阴道完整性和部分子宫颈的目的，大大提高了患者术后的生存质量。由于腹腔镜手术操作不在直视下完成，要求术者有较高的技术技巧，手术时间往往较传统开腹时间长[3]，我们经过改良的CISH简化了手术过程，有时较开腹手术更快捷(平均手术时间90min)，术中出血明显减少(平均出血量40ml)，所以CISH是全宫切除术的一种理想术式，也是妇科腹腔镜手术中最受人关注的手术。
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3.4 腹腔镜在治疗盆腔脓肿中的价值
急性盆腔炎并发盆腔脓肿的发病率近年有明显上升趋势，其传统的治疗方法是手术切开引流加全身药物治疗，切口易感染难以愈合。在腹腔镜下行脓肿切开抽吸灌洗，术野清楚，冲洗引流彻底，最大限度地防止粘连，减少细菌扩散。而从穿刺孔进出引流管，不易感染，又使患者免去了开刀之痛苦。
参考文献
1，冯缵冲，陈 俊，邵 敬，等译.妇科腹腔镜手术.上海：上海科技出版社，1991：163～164
2，姜卫国，江 平.妇产科腹腔镜研究进展.现代妇产科进展，1998；7(1)：73～75
3，吴淑彬，吴锦城.腹腔镜子宫切除术38例分析.实用妇产科杂志，1998；14(6)：258～269
(2000-07-08收稿)
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