尿道旋切刀治疗后尿道狭窄及闭锁
作者：黄广林 刘流 梁德江 满立波 何峰 王海
单位：北京积水潭医院泌尿外科100035
关键词：后尿道；尿道狭窄及闭锁；尿道旋切刀
中国内镜杂志000422 目的：介绍一种治疗尿道狭窄及闭锁的新器械并评价其疗效。方法：用尿道旋切刀对15例该类病人行尿道旋切治疗。结果：所有病人术后均能通畅排尿，除1例病人MFR为11ml/s外，其余均在15ml/s以上；仅1例出现尿失禁，无勃起功能障碍。结论：尿道旋切刀的应用使后尿道狭窄、尤其是后尿道闭锁的治疗变得简单、安全、有效。
分类号 R693+.2
尿道损伤病人术后最常见的并发症是尿道狭窄和闭锁，而后尿道由于解剖位置深在，发生狭窄和闭锁后，治疗较为困难。我院自1997年3月以来，用尿道旋切刀治疗此类病人，取得满意疗效，现报告如下。
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1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组15例，均为男性，年龄18～53岁，平均35岁。病史1月～35年，平均26月。均为骨盆骨折并后尿道断裂经手术治疗失败的病人(其中2次手术者5例，7次手术者1例)，入院前均已行膀胱造瘘。术前均行常规化验检查、泌尿系B超、IVP、肾ECT等；术前尿道与膀胱造影显示尿道狭窄2例，闭锁13例，病变长度为0.5～3.0cm，平均2.3cm。
1.2 器械及原理
旋切刀外鞘及闭孔器：引导旋切刀进入尿道内；旋切刀：为一头端呈锯齿状的空心金属直管，用其将尿道内瘢痕切除并嵌于腔内带出体外；导引器：为一形似尿道探子的空心金属弯管，手术时通过膀胱造瘘口经尿道内口抵达尿道闭锁近端；刀架：用来固定旋切刀外鞘及导引器。原理：旋切刀外鞘及导引器分别经尿道外、内口抵达闭锁段远近端后，两头端间距离即为闭锁段长度，经刀架固定后，可使两器械头端保持直线对应，旋切刀经外鞘抵达闭锁段远端后转动旋切，即可穿过闭锁段进入导引器腔内，瘢痕组织则嵌入旋切刀腔内，拔出旋切刀，原闭锁段尿道即成为一光滑直线隧道。
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1.3 手术方法
连续硬膜外麻醉下，病人截石位，将旋切刀如上所述安置好，此时验证旋切刀末端的刻度同术前造影所显示的尿道闭锁长度是否一致，如符合，说明放置正确。助手用一手食指插入肛门，触及旋切刀及导引器头端，再次判断是否在一直线上，估计不会损伤直肠。转动旋切刀，使旋切刀头端穿过闭锁段进入导引器鞘内，此时有落空感。拔出旋切刀，将带出的瘢痕组织清除，再将旋切刀置入并反复转动，将形成的尿道腔扩大并打磨平整，此时从导引器尾部注水，旋切刀尾部可有水流出。用4F输尿管插管一根从旋切刀尾部端孔进入，从导引器尾部端孔穿出，撤除旋切刀、外鞘及导引器，输尿管插管留在尿道内，通过其带一根20F气囊导尿管进入尿道并留置，原膀胱造瘘口仍留置造瘘管。
2 结果
病人分别于术后2，3，4周拔除尿管并行尿道造影(见附表)，所有病人均恢复正常排尿，2例病人分别于术后7d及11d再现排尿困难，尿道造影显示假道形成，行2次手术后效果满意。均行定期尿道扩张，随访2月～3年，均排尿通畅。分别于术后1，3，6月及1，2年行尿流率检查，MFR除1例为11ml/s外，余在15ml/s以上，其中1例达到28ml/s。术后仅1例病人出现尿失禁，所有病人未出现勃起功能障碍。
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附表 拔管时间及造影情况 拔管时间(病人数)
2周(4)
3周(4)
4周(7)
尿外渗
严重
轻度
无或很轻
3 讨论
后尿道狭窄及闭锁由于治疗困难，术后再狭窄率高，一直是泌尿外科的一大难题。80年代后，直视下冷刀尿道内切开术(DVIU)成为治疗短段尿道狭窄的首选方法，具有成功率高、并发症少、术后恢复快的优点，但对于尿道闭锁，因易形成假道，治疗仍有困难[1，2]。为提高疗效，同时降低手术难度及术后并发症，泌尿外科医师尝试设计各种手术器械以提高手术效果，尿道旋切刀便是其中之一，而且尤适用于尿道闭锁的治疗[3，4]。
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优点：设计合理，操作简单安全，住院医师即可完成手术；手术时间短，术中处置时间约5～10min；手术创伤少，多数病人通过原膀胱造瘘口和尿道即可完成旋切刀的安放及手术操作。术中出血少，由于切除的是瘢痕组织，故术中很少出血；术后并发症少，由于切出的通道短而直，基本上不会损伤外扩约肌和勃起神经，故术后尿失禁和勃起功能障碍的发生极少；如术后效果不满意，由于已打成通路，为用冷刀及电切镜的进一步治疗提供了条件。
本组中2例需二次手术，总结经验，需注意：术中应确保旋切刀及导引器两头端均能抵达尿道闭锁远近盲端，这是手术成功的关键；否则，从尿道侧壁穿通将会导致假道形成。故术中应注意器械所显示闭锁段长度是否同术前造影结果一致，一致则表明位置合适，反之应调整旋切刀及导引器位置，以免假道形成。本组2例效果不佳即为早期经验不足，从尿道侧壁穿通所致。
应用中其他需注意之处，总结如下：术前一定要做尿道和膀胱同时造影检查，造影时可用一尿道探子经尿道内口抵达闭锁段近端，以评估尿道闭锁长度和具体部位，以及有无假道，同时还可评估膀胱颈功能，估计术后尿失禁的发生率，做到心中有数；尿道旋切进行时，为保护直肠，助手可用一手食指插入肛门，可清楚摸到旋切刀和导引器头端，估计出旋切刀欲打通之路线，以确保不损伤直肠；为维持尿道宽度，我们置入20F导尿管[5]；由于术后新尿道仍是瘢痕组织，故仍需定期尿道扩张，以免再狭窄；术中打通尿道后，可用尿道镜检查，如发现有不平滑之处，可用电切镜切除，也可用电切镜加宽尿道，术后效果更好；关于留置导尿管的时间，通过我们术后造影的观察，认为4周为宜，因为此时新尿道已上皮化，造影已无尿外渗[5，6]。
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参考文献
1，姚庆祥，马腾骧，张祖诏，等.直视下冷刀尿道内切开术或尿道内电切术治疗尿道狭窄和闭锁.中国内镜杂志，1996；2(2)：8，11
2，刘 和，钱 声，等.窥视下尿道内切开与套入法治疗后尿道狭窄比较.中国内镜杂志，1996；2(3)：75
3，吴国荃，高居忠，于惠元.环钻刀治疗外伤性后尿道狭窄.中华泌尿外科杂志，1985；6(2)：73
4，宋汝田，赵国鸣.后尿道狭窄切除器的研制和临床应用.中华泌尿外科杂志，1987；8(1)：3
5，满立波，梁德江，刘 流，等.降低尿道会师术后尿道狭窄发生率的临床研究.北京医学，1998；20(3)：145
6，白培明，高建国.后尿道狭窄的内腔镜治疗体会.中国内镜杂志，1996；2(2)：42
(2000-04-20收稿), http://www.100md.com
单位：北京积水潭医院泌尿外科100035
关键词：后尿道；尿道狭窄及闭锁；尿道旋切刀
中国内镜杂志000422 目的：介绍一种治疗尿道狭窄及闭锁的新器械并评价其疗效。方法：用尿道旋切刀对15例该类病人行尿道旋切治疗。结果：所有病人术后均能通畅排尿，除1例病人MFR为11ml/s外，其余均在15ml/s以上；仅1例出现尿失禁，无勃起功能障碍。结论：尿道旋切刀的应用使后尿道狭窄、尤其是后尿道闭锁的治疗变得简单、安全、有效。
分类号 R693+.2
尿道损伤病人术后最常见的并发症是尿道狭窄和闭锁，而后尿道由于解剖位置深在，发生狭窄和闭锁后，治疗较为困难。我院自1997年3月以来，用尿道旋切刀治疗此类病人，取得满意疗效，现报告如下。
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1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组15例，均为男性，年龄18～53岁，平均35岁。病史1月～35年，平均26月。均为骨盆骨折并后尿道断裂经手术治疗失败的病人(其中2次手术者5例，7次手术者1例)，入院前均已行膀胱造瘘。术前均行常规化验检查、泌尿系B超、IVP、肾ECT等；术前尿道与膀胱造影显示尿道狭窄2例，闭锁13例，病变长度为0.5～3.0cm，平均2.3cm。
1.2 器械及原理
旋切刀外鞘及闭孔器：引导旋切刀进入尿道内；旋切刀：为一头端呈锯齿状的空心金属直管，用其将尿道内瘢痕切除并嵌于腔内带出体外；导引器：为一形似尿道探子的空心金属弯管，手术时通过膀胱造瘘口经尿道内口抵达尿道闭锁近端；刀架：用来固定旋切刀外鞘及导引器。原理：旋切刀外鞘及导引器分别经尿道外、内口抵达闭锁段远近端后，两头端间距离即为闭锁段长度，经刀架固定后，可使两器械头端保持直线对应，旋切刀经外鞘抵达闭锁段远端后转动旋切，即可穿过闭锁段进入导引器腔内，瘢痕组织则嵌入旋切刀腔内，拔出旋切刀，原闭锁段尿道即成为一光滑直线隧道。
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1.3 手术方法
连续硬膜外麻醉下，病人截石位，将旋切刀如上所述安置好，此时验证旋切刀末端的刻度同术前造影所显示的尿道闭锁长度是否一致，如符合，说明放置正确。助手用一手食指插入肛门，触及旋切刀及导引器头端，再次判断是否在一直线上，估计不会损伤直肠。转动旋切刀，使旋切刀头端穿过闭锁段进入导引器鞘内，此时有落空感。拔出旋切刀，将带出的瘢痕组织清除，再将旋切刀置入并反复转动，将形成的尿道腔扩大并打磨平整，此时从导引器尾部注水，旋切刀尾部可有水流出。用4F输尿管插管一根从旋切刀尾部端孔进入，从导引器尾部端孔穿出，撤除旋切刀、外鞘及导引器，输尿管插管留在尿道内，通过其带一根20F气囊导尿管进入尿道并留置，原膀胱造瘘口仍留置造瘘管。
2 结果
病人分别于术后2，3，4周拔除尿管并行尿道造影(见附表)，所有病人均恢复正常排尿，2例病人分别于术后7d及11d再现排尿困难，尿道造影显示假道形成，行2次手术后效果满意。均行定期尿道扩张，随访2月～3年，均排尿通畅。分别于术后1，3，6月及1，2年行尿流率检查，MFR除1例为11ml/s外，余在15ml/s以上，其中1例达到28ml/s。术后仅1例病人出现尿失禁，所有病人未出现勃起功能障碍。
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附表 拔管时间及造影情况 拔管时间(病人数)
2周(4)
3周(4)
4周(7)
尿外渗
严重
轻度
无或很轻
3 讨论
后尿道狭窄及闭锁由于治疗困难，术后再狭窄率高，一直是泌尿外科的一大难题。80年代后，直视下冷刀尿道内切开术(DVIU)成为治疗短段尿道狭窄的首选方法，具有成功率高、并发症少、术后恢复快的优点，但对于尿道闭锁，因易形成假道，治疗仍有困难[1，2]。为提高疗效，同时降低手术难度及术后并发症，泌尿外科医师尝试设计各种手术器械以提高手术效果，尿道旋切刀便是其中之一，而且尤适用于尿道闭锁的治疗[3，4]。
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优点：设计合理，操作简单安全，住院医师即可完成手术；手术时间短，术中处置时间约5～10min；手术创伤少，多数病人通过原膀胱造瘘口和尿道即可完成旋切刀的安放及手术操作。术中出血少，由于切除的是瘢痕组织，故术中很少出血；术后并发症少，由于切出的通道短而直，基本上不会损伤外扩约肌和勃起神经，故术后尿失禁和勃起功能障碍的发生极少；如术后效果不满意，由于已打成通路，为用冷刀及电切镜的进一步治疗提供了条件。
本组中2例需二次手术，总结经验，需注意：术中应确保旋切刀及导引器两头端均能抵达尿道闭锁远近盲端，这是手术成功的关键；否则，从尿道侧壁穿通将会导致假道形成。故术中应注意器械所显示闭锁段长度是否同术前造影结果一致，一致则表明位置合适，反之应调整旋切刀及导引器位置，以免假道形成。本组2例效果不佳即为早期经验不足，从尿道侧壁穿通所致。
应用中其他需注意之处，总结如下：术前一定要做尿道和膀胱同时造影检查，造影时可用一尿道探子经尿道内口抵达闭锁段近端，以评估尿道闭锁长度和具体部位，以及有无假道，同时还可评估膀胱颈功能，估计术后尿失禁的发生率，做到心中有数；尿道旋切进行时，为保护直肠，助手可用一手食指插入肛门，可清楚摸到旋切刀和导引器头端，估计出旋切刀欲打通之路线，以确保不损伤直肠；为维持尿道宽度，我们置入20F导尿管[5]；由于术后新尿道仍是瘢痕组织，故仍需定期尿道扩张，以免再狭窄；术中打通尿道后，可用尿道镜检查，如发现有不平滑之处，可用电切镜切除，也可用电切镜加宽尿道，术后效果更好；关于留置导尿管的时间，通过我们术后造影的观察，认为4周为宜，因为此时新尿道已上皮化，造影已无尿外渗[5，6]。
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参考文献
1，姚庆祥，马腾骧，张祖诏，等.直视下冷刀尿道内切开术或尿道内电切术治疗尿道狭窄和闭锁.中国内镜杂志，1996；2(2)：8，11
2，刘 和，钱 声，等.窥视下尿道内切开与套入法治疗后尿道狭窄比较.中国内镜杂志，1996；2(3)：75
3，吴国荃，高居忠，于惠元.环钻刀治疗外伤性后尿道狭窄.中华泌尿外科杂志，1985；6(2)：73
4，宋汝田，赵国鸣.后尿道狭窄切除器的研制和临床应用.中华泌尿外科杂志，1987；8(1)：3
5，满立波，梁德江，刘 流，等.降低尿道会师术后尿道狭窄发生率的临床研究.北京医学，1998；20(3)：145
6，白培明，高建国.后尿道狭窄的内腔镜治疗体会.中国内镜杂志，1996；2(2)：42
(2000-04-20收稿), http://www.100md.com