腹腔镜在子宫内膜异位症的应用
作者：李莉 史小荣
单位：山西医科大学第一临床医学院妇产科030001
关键词：腹腔镜；子宫内膜异位症
中国内镜杂志000418
目的：探讨腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用。方法：回顾性总结了35例子宫内膜异位症在腹腔镜下治疗的效果。结果：痛经消失或减轻占74%，妊娠率38.5%。镜下治疗无并发症。结论：恰当选择病例，能完成剖腹手术所能进行的手术操作，并达到相应疗效，且具有损伤小，术后恢复快的优点。
分类号 R572
子宫内膜异位症发病率有增加趋势，占生育年龄妇女的5%～20%，占不孕症的33%，占腹部手术的8%～30%。随腹腔镜的广泛开展，在镜下确诊后，可随即在镜下进行手术治疗。我院自1997年6月～1999年12月采用电视腹腔镜对子宫内膜异位症进行诊治，收到良好效果。现总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
35例患者中年龄最小23岁，最大45岁，35岁以下占88.6%。未婚5例，已婚30例。不孕者13例，痛经者27例。经量增多者3例。所有患者镜下可见盆腔腹膜有多少不等的黑色、棕黑色、棕色及疤痕状改变。一侧卵巢增大者13例，两侧卵巢增大者5例，后凹陷全部封闭者3例。根据美国生育协会1985年修正的子宫内膜异位症分期法[1]分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期6例。所有病人均有病理学诊断。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，脐下缘穿刺，成功后低流量进气(1～2L/min)，压力12mmHg，改头低位15°，脐缘下切开腹壁11mm，置镜，在腹腔镜监视下，左、右麦氏点处穿刺5mm套管及手术器械，全面窥视盆腔情况，做出临床分期。
, 百拇医药
1.2.1 粘连分离及病灶电烧 绝大部分患者盆腔内都有不同程度的粘连。分离粘连后，在所有病灶处用单级电凝电烧病灶。
1.2.2 卵巢子宫内膜异位囊肿剥除或部分卵巢切除术 对直径小于3cm的异位囊肿，分离周围粘连后，卵巢表面电凝或直接剪开卵巢达囊肿壁，分离卵巢与囊肿，必要时穿刺囊肿，吸出巧囊液，用抓钳抓住囊壁，向一个方向旋转，将囊壁剥下。如不易剥离，可扩大开口，将卵巢面翻转，剥离剩余的囊壁或电烧。对直径大于3cm的异位囊肿，尽可能分离周围粘连后，首先穿刺，吸尽巧囊液后，根据欲保留卵巢的大小，将部分卵巢及囊壁切除，用一把抓钳抓住剩余卵巢组织，另一把抓住囊壁，将囊壁从留下的卵巢上剥离下来，卵巢剥离面用单级或双级电凝止血，卵巢切缘不缝合。
1.2.3 圆韧带短缩术 腹腔外打结，用推结器推入盆腔，助手在圆韧带中部钳夹折叠，将线套入圆韧带，拉紧线结。
1.2.4 输卵管通液 对不孕症者，在做粘连松解术后，行通液术，观察输卵管通畅度。
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本组病例术后服丹那唑0.2g，3次/d，共6个月。对Ⅰ期，要求生育者，末予服药。
2 结果
本组35例中，成功33例，成功率94.2%，中转开腹2例，均因盆腔广泛粘连(临床分期Ⅳ期)，手术操作困难所致。手术时间30～150min，术后24h起床活动，未用止痛剂，住院3～5d，所有病人术后随访，时间最长2年，最短3个月，痛经消失或减轻24例(72.7%)，妊娠5例(15.5%)，卵巢异位囊肿复发4例，其中Ⅲ期2例，Ⅳ期2例。
3 讨论
3.1 子宫内膜异位症的治疗
盆腔子宫内膜异位症有逐年升高趋势，患者多有痛经、不孕、月经改变，严重影响妇女的生活质量。有关内膜异位症的治疗有药物治疗和手术治疗。药物治疗虽能抑制病灶的生长，但由于病灶周围有纤维化粘连，或卵巢巧囊内粘稠的陈旧性血，使药物难以发挥作用，且所有的药物均有一定副作用，停药后症状多复发。因此我们认为对子宫内膜异位症伴有症状者，应首选手术治疗，均可及时清除病灶，分离粘连，重建盆腔结构，这对青年不孕者更为重要。并且术后用药时间短，提高药物疗效。
, 百拇医药
3.2 腹腔镜手术在内膜异位症中的应用
腹腔镜手术集诊断和治疗为一体，可在一次手术中完成。使用极小的腹部切口，可完成粘连分离，病灶电烧，卵巢巧囊剥除或部分卵巢切除，具有创伤小，干扰少，恢复快的优点。本组施行腹腔镜手术的患者，术后痛经消失或减轻占72.7%，妊娠率15.1%，与文献报道接近[1]。术后异位病灶复发者多为Ⅲ期和Ⅳ期，可能与病灶范围大，粘连重有关。本组6例Ⅳ期患者，2例中转开腹，3例仍有不同程度痛经，盆腔内增厚感。其中2例分别于术后10个月，12个月复发。我们体会Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期效果好，而Ⅳ期特别是后凹陷全部封闭者，应以直接开腹效果更好。
3.3 关于镜下卵巢创面止血问题
有关卵巢创面是否缝合，各家有不同报道[2，3]。本组所有卵巢巧囊剥除或部分卵巢切除后，未做卵巢缝合。在剥离囊壁组织时，应注意找对层次，尽可能完整剥离囊壁，对剥离困难者，不要强行剥离，可用单级或双级电凝电烧局部，既能烧掉囊壁，又能减少强行剥离导致的出血。术后未发现卵巢创面出血。
, 百拇医药
我们体会内膜异位症有症状者，保守治疗时应首选腹腔镜。腹腔镜手术具有损伤小，恢复快，效果与开腹手术相同。由于Ⅲ期，Ⅳ期内异症盆腔粘连较重，术前应详细询问病史及查体，恰当选择病人，充分估计手术的难易，做好必要时开腹的准备，以免造成损伤及大出血，均能收到良好效果。
参考文献
1，祝育德，扬燕生，谢 非，等.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的比较.中华妇产科杂志，1998；33：433
2，姚书忠，庄广伦，黄健昭，等.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术.中国内镜杂志，1999；5(4)：19
3，Jhomas JW.Continued hyaluronidase on formation of intraperitoneal adhesion in rat.Proc Sco Exp Biol Med,1950;74:497
(2000-03-23收稿)
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单位：山西医科大学第一临床医学院妇产科030001
关键词：腹腔镜；子宫内膜异位症
中国内镜杂志000418
目的：探讨腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用。方法：回顾性总结了35例子宫内膜异位症在腹腔镜下治疗的效果。结果：痛经消失或减轻占74%，妊娠率38.5%。镜下治疗无并发症。结论：恰当选择病例，能完成剖腹手术所能进行的手术操作，并达到相应疗效，且具有损伤小，术后恢复快的优点。
分类号 R572
子宫内膜异位症发病率有增加趋势，占生育年龄妇女的5%～20%，占不孕症的33%，占腹部手术的8%～30%。随腹腔镜的广泛开展，在镜下确诊后，可随即在镜下进行手术治疗。我院自1997年6月～1999年12月采用电视腹腔镜对子宫内膜异位症进行诊治，收到良好效果。现总结如下。
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料
35例患者中年龄最小23岁，最大45岁，35岁以下占88.6%。未婚5例，已婚30例。不孕者13例，痛经者27例。经量增多者3例。所有患者镜下可见盆腔腹膜有多少不等的黑色、棕黑色、棕色及疤痕状改变。一侧卵巢增大者13例，两侧卵巢增大者5例，后凹陷全部封闭者3例。根据美国生育协会1985年修正的子宫内膜异位症分期法[1]分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期6例。所有病人均有病理学诊断。
1.2 手术方法
采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，脐下缘穿刺，成功后低流量进气(1～2L/min)，压力12mmHg，改头低位15°，脐缘下切开腹壁11mm，置镜，在腹腔镜监视下，左、右麦氏点处穿刺5mm套管及手术器械，全面窥视盆腔情况，做出临床分期。
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1.2.1 粘连分离及病灶电烧 绝大部分患者盆腔内都有不同程度的粘连。分离粘连后，在所有病灶处用单级电凝电烧病灶。
1.2.2 卵巢子宫内膜异位囊肿剥除或部分卵巢切除术 对直径小于3cm的异位囊肿，分离周围粘连后，卵巢表面电凝或直接剪开卵巢达囊肿壁，分离卵巢与囊肿，必要时穿刺囊肿，吸出巧囊液，用抓钳抓住囊壁，向一个方向旋转，将囊壁剥下。如不易剥离，可扩大开口，将卵巢面翻转，剥离剩余的囊壁或电烧。对直径大于3cm的异位囊肿，尽可能分离周围粘连后，首先穿刺，吸尽巧囊液后，根据欲保留卵巢的大小，将部分卵巢及囊壁切除，用一把抓钳抓住剩余卵巢组织，另一把抓住囊壁，将囊壁从留下的卵巢上剥离下来，卵巢剥离面用单级或双级电凝止血，卵巢切缘不缝合。
1.2.3 圆韧带短缩术 腹腔外打结，用推结器推入盆腔，助手在圆韧带中部钳夹折叠，将线套入圆韧带，拉紧线结。
1.2.4 输卵管通液 对不孕症者，在做粘连松解术后，行通液术，观察输卵管通畅度。
, 百拇医药
本组病例术后服丹那唑0.2g，3次/d，共6个月。对Ⅰ期，要求生育者，末予服药。
2 结果
本组35例中，成功33例，成功率94.2%，中转开腹2例，均因盆腔广泛粘连(临床分期Ⅳ期)，手术操作困难所致。手术时间30～150min，术后24h起床活动，未用止痛剂，住院3～5d，所有病人术后随访，时间最长2年，最短3个月，痛经消失或减轻24例(72.7%)，妊娠5例(15.5%)，卵巢异位囊肿复发4例，其中Ⅲ期2例，Ⅳ期2例。
3 讨论
3.1 子宫内膜异位症的治疗
盆腔子宫内膜异位症有逐年升高趋势，患者多有痛经、不孕、月经改变，严重影响妇女的生活质量。有关内膜异位症的治疗有药物治疗和手术治疗。药物治疗虽能抑制病灶的生长，但由于病灶周围有纤维化粘连，或卵巢巧囊内粘稠的陈旧性血，使药物难以发挥作用，且所有的药物均有一定副作用，停药后症状多复发。因此我们认为对子宫内膜异位症伴有症状者，应首选手术治疗，均可及时清除病灶，分离粘连，重建盆腔结构，这对青年不孕者更为重要。并且术后用药时间短，提高药物疗效。
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3.2 腹腔镜手术在内膜异位症中的应用
腹腔镜手术集诊断和治疗为一体，可在一次手术中完成。使用极小的腹部切口，可完成粘连分离，病灶电烧，卵巢巧囊剥除或部分卵巢切除，具有创伤小，干扰少，恢复快的优点。本组施行腹腔镜手术的患者，术后痛经消失或减轻占72.7%，妊娠率15.1%，与文献报道接近[1]。术后异位病灶复发者多为Ⅲ期和Ⅳ期，可能与病灶范围大，粘连重有关。本组6例Ⅳ期患者，2例中转开腹，3例仍有不同程度痛经，盆腔内增厚感。其中2例分别于术后10个月，12个月复发。我们体会Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ期效果好，而Ⅳ期特别是后凹陷全部封闭者，应以直接开腹效果更好。
3.3 关于镜下卵巢创面止血问题
有关卵巢创面是否缝合，各家有不同报道[2，3]。本组所有卵巢巧囊剥除或部分卵巢切除后，未做卵巢缝合。在剥离囊壁组织时，应注意找对层次，尽可能完整剥离囊壁，对剥离困难者，不要强行剥离，可用单级或双级电凝电烧局部，既能烧掉囊壁，又能减少强行剥离导致的出血。术后未发现卵巢创面出血。
, 百拇医药
我们体会内膜异位症有症状者，保守治疗时应首选腹腔镜。腹腔镜手术具有损伤小，恢复快，效果与开腹手术相同。由于Ⅲ期，Ⅳ期内异症盆腔粘连较重，术前应详细询问病史及查体，恰当选择病人，充分估计手术的难易，做好必要时开腹的准备，以免造成损伤及大出血，均能收到良好效果。
参考文献
1，祝育德，扬燕生，谢 非，等.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的比较.中华妇产科杂志，1998；33：433
2，姚书忠，庄广伦，黄健昭，等.腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术.中国内镜杂志，1999；5(4)：19
3，Jhomas JW.Continued hyaluronidase on formation of intraperitoneal adhesion in rat.Proc Sco Exp Biol Med,1950;74:497
(2000-03-23收稿)
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