糖尿病患者心脏自主神经功能的检测及其相关因素探讨
作者：李春霖 薛文华 陆菊明 潘长玉 朱艳 公茂莲
单位：李春霖(解放军总医院内分泌科 100853)；薛文华(山西大同市第五人民医院)；陆菊明(解放军总医院内分泌科 100853)；潘长玉(解放军总医院内分泌科 100853)；朱艳(北京首钢古城慢性病防治科)；公茂莲(北京首钢古城慢性病防治科)
关键词：糖尿病；糖耐量低减；自主神经系统
北京医学000410 【摘要】目的 探讨糖尿病患者心脏自主神经功能的改变。方法 对40例2型糖尿病(DM)、46例糖耐量低减(IGT)和44例糖耐量正常(NGT)者进行了心脏自主神经功能、动态血压以及临床生化指标的检测。结果 立卧位血压差为DM组NGT组，P均<0.05。结论 年龄、收缩压、空腹血糖、餐后血糖和UAE与记分呈显著正相关。
, 百拇医药
Evaluation of cardiac autonomic function and it's related factors in diabetic patients
Li Chunlin,Xue Wenhua,Lu Juming,et al
(Department of Endocrinology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853)
【Abstract】Objective To evaluate the cardiovascular autonomic function and it's related factors in diabetic patients.Methods Fourty cases of type 2 diabetic patients,46 IGT and 40 NGT subjects were undergone cardiac autonomic function tests,ambulatory blood pressure monitory and other clinical biochemical examination,were also exa med.Results We found there were statistic difference in beat to beat heart rate variation during standing in 3 groups.There were also difference in deep breathing variation,Valsalva maneuver,ratio 30:15 and postural hypotension between NGT an DM,P<0.05.Conclusions The score has positive correlation with age,systolic blood pressure,fasting and postprandisal blood glucose and UAE.
, 百拇医药
【Key words】Diabetes Impaired glucose tolerance Autonomic nervous system
随着糖尿病(DM)患病率的提高，DM并发症致残和致死带给人类的危害已日益引起人们的重视。目前，对DM微血管和大血管并发症的研究较多，但对DM神经病变的研究与其高发生率相比明显不足，主要原因是无统一的科学可行的诊断标准。对DM自主神经病变的研究更是如此。目前临床上应用较为广泛的是心脏自主神经功能的检测，该方法相对简单易行，无创伤性，较为敏感[1]，但其结果易受多种因素影响。为此，我们对DM和糖耐量低减(IGT)患者进行了心脏自主神经功能的检测，并与糖耐量正常(NGT)者进行了比较，旨在对该方法的应用进行评价并对相关因素进行探讨。
对象与方法
研究对象为我院1995～1997年在门诊、病房及首钢总医院古城慢性病防治科随诊的2型DM患者40例，IGT患者46例和NGT44例，均符合1985年WHO的诊断标准。年龄30～65岁，无严重心、肝、脑、肾疾患及慢性消耗性疾病，临床上无高血压，无自主神经功能异常的症状。测量身高、体重、血压、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、胆固醇(Ch)、甘油三酯(TG)、血尿素氮(BUN)，血肌酐(Cr)及尿白蛋白排泄率(UAE)水平，同时进行24小时动态血压监测(ABPM)和心脏自主神经功能记分检测，其方法和评判标准参见参考文献[2]，UAE用几何均数±标准差，其余数据用算术均数±标准差表示。组间差异性分析用Q检验，心脏自主神经功能计分及其可能影响因素用直线相关分析判断，所有处理均在SAS软件上进行。
, http://www.100md.com
结 果
一、各组患者的临床特征和生化改变(表1)
NGT，IGT和DM三组间年龄、性别和舒张压无显著性差异，但IGT组患者BMI较NGT和DM组明显增高，P<0.05；DM组收缩压显著高于NGT组。UAE在DM组显著高于NGT和IGT组。FBG和PBG的改变为DM组>IGT组>NGT组，P<0.05。
二、各组患者的心脏自主神经功能检测(表2)
NGT、IGT和DM三组间，深呼吸时每分钟心率差(呼吸差)、立卧位时每分钟心率差(立卧差)、乏氏动作反应指数(乏氏指数)、起立后第30次和第15次心搏时RR间期比值(30∶15比值)以及体位性低血压(卧立血压差)均有显著性差异，但平静时心率三组间无显著性差异。两组间比较显示除立卧差为DM组NGT组(P<0.05)。
, 百拇医药
三、心脏自主神经功能计分与其它因素的相关分析
心脏自主神经功能计分与年龄、收缩压、空腹血糖、餐后血糖和UAE呈显著正相关，与性别、BMI、舒张压、血脂和胰岛素水平无相关性。心脏自主神经功能计分与动态血压各指标的相关因素分析显示，记分与反映收缩压的各项指标包括白天和夜间收缩压、最大和最小收缩压、24h收缩压和收缩压负荷均呈显著正相关，r=0.5722～0.2416,P=0.0118～0.0001；在反映舒张压的各项指标中，记分仅与夜间舒张压相关，r=0.4076，P=0.0001，而与其它指标无关。
表1 各组患者的临床特征和生化改变(
±s) 项 目
年龄
(岁)
, 百拇医药
BMI
(kg/m2)
收缩压
(kPa)
舒张压
(kPa)
空腹血糖
(mmol/L)
餐后血糖
(mmol/L)
UAE
(μg/分)
, http://www.100md.com NGT(n=44)
45.60±8.16
23.40±2.83
15.80±2.00
10.60±0.98
4.87±0.38
6.23±0.32
6.31±2.75
IGT(n=46)
47.50±6.78
25.10±1.99△
, http://www.100md.com
16.90±2.39△
11.00±1.34
6.87±0.89△
8.84±1.05△
7.76±2.19
DM(n=40)
48.10±8.46
23.90±2.99*
17.40±3.06△
10.70±1.25
, http://www.100md.com 10.40±3.69△*
14.90±5.80△*
16.40±6.16△*
P值
0.4693
0.0124
0.0714
0.2107
0.0001
0.0001
0.0088
, http://www.100md.com 与NGT比较 △ P<0.05，与IGT比较 * P<0.05表2 各组患者的心脏自主神经功能试验(±s) 项 目
呼吸差(次/分)
立卧差(次/分)
乏氏指数
30∶15比值
卧立血压差
(kPa)
平静心率(次/分)
NGT(n=44)
16.2±6.8
, 百拇医药
30.3±11.5
1.23±0.14
1.11±0.11
1.13±0.02
74.0±7.3
IGT(n=46)
13.0±7.5
22.5±11.4*
1.17±0.11
1.12±0.11
1.14±0.03
, 百拇医药
76.5±8.8
DM(n=40)
11.7±6.0*
20.0±11.5*
1.13±0.13*
1.07±0.07*
2.25±1.23*
78.4±10.0
P值
0.0476
0.0039
, 百拇医药
0.0121
0.0435
0.0123
0.1816
与NGT比较 *P<0.05讨 论
心脏自主神经功能检测中反映迷走神经的指标有呼吸差、立卧差、乏氏指数、30∶15比值，反映交感神经的有平静时心率、体位性低血压。一般认为，呼吸差、立卧差、乏氏指数和30∶15比值的敏感性较高，阳性率在70%～80%，而体位性低血压和平静时心动过速属晚期表现，阳性率低[3]。在临床应用中，该方法虽然无创且可行，但仍未在临床中广泛应用，其原因一是与其相对费时且需要行心电图检查有关；二是因为其结果受多种因素的干扰。本观察的目的在于探讨DM患者心脏自主神经功能的改变及其影响因素，有益于临床医生对检测结果的正确判断，同时还希望能找到一种更为简单的方法以利临床广泛使用。
, 百拇医药
观察发现，虽然NGT、IGT和DM三组均无临床高血压，三组间总体看来血压亦无显著性差异，但从NGT到IGT到DM组收缩压有逐渐增高趋势，提示从NGT到IGT到DM，不仅血糖是一个逐渐进展的过程，血压也逐渐增高[2]。
Rezende[4]等报道，IGT患者54.5%有呼吸差或立卧差的异常，34.1%有乏氏指数的异常，而正常人对应的数值分别为32.5%(P=0.0039)和7%(P=0.004)。其它一些研究也显示DM患者具有不同程度的自主神经病变[5，6]。我们的观察显示在IGT阶段就已出现心脏自主神经功能的异常，其中立卧差的改变出现得最早，而平静时心率三组间无显著性差异，提示该指标的异常出现较晚。
本结果显示心脏自主神经功能检测指标中立卧差不仅敏感性和阳性率高，而且简单易行，可以作为筛选自主神经病变的简易检测方法。美国已有一种简易仪器专门用于呼吸差的测定。我们认为在临床上，无自主神经病变者先进行立卧差和呼吸差的测定，当这两项阳性或临床上已经存在自主神经病变的表现时再进行6项指标检测，这样一方面使得对每一位病人的筛选成为可能，另一方面增加了针对性，使得需要的人得到更为详细的检查。
, 百拇医药
本研究显示影响心脏自主神经功能检测结果的因素有年龄、收缩压、空腹血糖、餐后血糖和UAE，而性别、BMI、舒张压、血脂和胰岛素水平与检测结果无相关性。随着年龄的增加、血糖的增高，自主神经病变逐渐发生并加重，这种病变不仅表现为心脏，也影响肾脏，可能参与早期糖尿病肾病的发生[2]。值得一提的是与血压的关系，心脏自主神经功能计分仅与收缩压相关而与舒张压无关，这就提示我们对DM患者控制收缩压的重要性，也从一个侧面解释了为什么患有收缩期高血压的DM患者心脏病的并发率和死亡率均较高的原因：除了动脉硬化、心脏负荷较重外，心脏本身自主神经的病变也起了一定的作用。与动态血压各指标的相关因素也支持这一观点。记分仅与夜间舒张压相关，但与反映收缩压的各项指标均相关，提示临床上控制夜间血压的重要性。
Didangelos等[7]的研究发现，醛糖还原酶抑制剂tolrestat(200 mg /d)能够改善呼吸差、乏氏指数、立卧差、30∶15比值和卧立位血压差，与对照组比较有显著性差异，这给早期心脏自主神经功能异常的患者带来了希望，但有关该方面的研究还需深入。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Ewing DJ,Martyn CN,Young RJ,et al.The value of cardiovascular autonomic function tests:10 year experience in diabetes.Diabetes Care,1985,8:491.
2.李春霖，陆菊明，潘长玉，等.糖耐量低减患者动态血压与尿白蛋白排泄率的关系.中华肾脏病杂志，1997，13：92.
3.钟学礼.糖尿病心脏植物神经病变对心血管系统的影响.上海医学，1980，3：6.
4.Rezende KF,Melo A,Pousada J,et al.Autonomic neuropathy in patients with impaired glucose tolerance.Arq-Neuropsiquiatr,1997,55:703.
, 百拇医药
5.Tentolouris N,Katsilambros N,Papazachos G.Corrected QT interval in relation to the severity of diabetic autonomic neuropathy.Eur-J-Clin-Invest,1997,27:1049.
6.Braune HJ.Early detection of diabetic neuropathy:a neurophysiological study on 100 patients.Electromyogr-Clin-Neurophysiol,1997,37:399.
7.Didangelos TP,Karamitsos DT,Athyros VG,et al.Effect of aldose reductase inhibition on cardiovascular reflex tests in patients with definite diabetic autonomic neuropathy over a period of 2 years.J Diabetes Complications,1998,12:201.
收稿：1999-03-07
修回：1999-08-16, 百拇医药
单位：李春霖(解放军总医院内分泌科 100853)；薛文华(山西大同市第五人民医院)；陆菊明(解放军总医院内分泌科 100853)；潘长玉(解放军总医院内分泌科 100853)；朱艳(北京首钢古城慢性病防治科)；公茂莲(北京首钢古城慢性病防治科)
关键词：糖尿病；糖耐量低减；自主神经系统
北京医学000410 【摘要】目的 探讨糖尿病患者心脏自主神经功能的改变。方法 对40例2型糖尿病(DM)、46例糖耐量低减(IGT)和44例糖耐量正常(NGT)者进行了心脏自主神经功能、动态血压以及临床生化指标的检测。结果 立卧位血压差为DM组
, 百拇医药
Evaluation of cardiac autonomic function and it's related factors in diabetic patients
Li Chunlin,Xue Wenhua,Lu Juming,et al
(Department of Endocrinology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853)
【Abstract】Objective To evaluate the cardiovascular autonomic function and it's related factors in diabetic patients.Methods Fourty cases of type 2 diabetic patients,46 IGT and 40 NGT subjects were undergone cardiac autonomic function tests,ambulatory blood pressure monitory and other clinical biochemical examination,were also exa med.Results We found there were statistic difference in beat to beat heart rate variation during standing in 3 groups.There were also difference in deep breathing variation,Valsalva maneuver,ratio 30:15 and postural hypotension between NGT an DM,P<0.05.Conclusions The score has positive correlation with age,systolic blood pressure,fasting and postprandisal blood glucose and UAE.
, 百拇医药
【Key words】Diabetes Impaired glucose tolerance Autonomic nervous system
随着糖尿病(DM)患病率的提高，DM并发症致残和致死带给人类的危害已日益引起人们的重视。目前，对DM微血管和大血管并发症的研究较多，但对DM神经病变的研究与其高发生率相比明显不足，主要原因是无统一的科学可行的诊断标准。对DM自主神经病变的研究更是如此。目前临床上应用较为广泛的是心脏自主神经功能的检测，该方法相对简单易行，无创伤性，较为敏感[1]，但其结果易受多种因素影响。为此，我们对DM和糖耐量低减(IGT)患者进行了心脏自主神经功能的检测，并与糖耐量正常(NGT)者进行了比较，旨在对该方法的应用进行评价并对相关因素进行探讨。
对象与方法
研究对象为我院1995～1997年在门诊、病房及首钢总医院古城慢性病防治科随诊的2型DM患者40例，IGT患者46例和NGT44例，均符合1985年WHO的诊断标准。年龄30～65岁，无严重心、肝、脑、肾疾患及慢性消耗性疾病，临床上无高血压，无自主神经功能异常的症状。测量身高、体重、血压、空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、胆固醇(Ch)、甘油三酯(TG)、血尿素氮(BUN)，血肌酐(Cr)及尿白蛋白排泄率(UAE)水平，同时进行24小时动态血压监测(ABPM)和心脏自主神经功能记分检测，其方法和评判标准参见参考文献[2]，UAE用几何均数±标准差，其余数据用算术均数±标准差表示。组间差异性分析用Q检验，心脏自主神经功能计分及其可能影响因素用直线相关分析判断，所有处理均在SAS软件上进行。
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结 果
一、各组患者的临床特征和生化改变(表1)
NGT，IGT和DM三组间年龄、性别和舒张压无显著性差异，但IGT组患者BMI较NGT和DM组明显增高，P<0.05；DM组收缩压显著高于NGT组。UAE在DM组显著高于NGT和IGT组。FBG和PBG的改变为DM组>IGT组>NGT组，P<0.05。
二、各组患者的心脏自主神经功能检测(表2)
NGT、IGT和DM三组间，深呼吸时每分钟心率差(呼吸差)、立卧位时每分钟心率差(立卧差)、乏氏动作反应指数(乏氏指数)、起立后第30次和第15次心搏时RR间期比值(30∶15比值)以及体位性低血压(卧立血压差)均有显著性差异，但平静时心率三组间无显著性差异。两组间比较显示除立卧差为DM组
, 百拇医药
三、心脏自主神经功能计分与其它因素的相关分析
心脏自主神经功能计分与年龄、收缩压、空腹血糖、餐后血糖和UAE呈显著正相关，与性别、BMI、舒张压、血脂和胰岛素水平无相关性。心脏自主神经功能计分与动态血压各指标的相关因素分析显示，记分与反映收缩压的各项指标包括白天和夜间收缩压、最大和最小收缩压、24h收缩压和收缩压负荷均呈显著正相关，r=0.5722～0.2416,P=0.0118～0.0001；在反映舒张压的各项指标中，记分仅与夜间舒张压相关，r=0.4076，P=0.0001，而与其它指标无关。
表1 各组患者的临床特征和生化改变(
±s) 项 目年龄
(岁)
, 百拇医药
BMI
(kg/m2)
收缩压
(kPa)
舒张压
(kPa)
空腹血糖
(mmol/L)
餐后血糖
(mmol/L)
UAE
(μg/分)
, http://www.100md.com NGT(n=44)
45.60±8.16
23.40±2.83
15.80±2.00
10.60±0.98
4.87±0.38
6.23±0.32
6.31±2.75
IGT(n=46)
47.50±6.78
25.10±1.99△
, http://www.100md.com
16.90±2.39△
11.00±1.34
6.87±0.89△
8.84±1.05△
7.76±2.19
DM(n=40)
48.10±8.46
23.90±2.99*
17.40±3.06△
10.70±1.25
, http://www.100md.com 10.40±3.69△*
14.90±5.80△*
16.40±6.16△*
P值
0.4693
0.0124
0.0714
0.2107
0.0001
0.0001
0.0088
, http://www.100md.com 与NGT比较 △ P<0.05，与IGT比较 * P<0.05表2 各组患者的心脏自主神经功能试验(
±s) 项 目呼吸差(次/分)
立卧差(次/分)
乏氏指数
30∶15比值
卧立血压差
(kPa)
平静心率(次/分)
NGT(n=44)
16.2±6.8
, 百拇医药
30.3±11.5
1.23±0.14
1.11±0.11
1.13±0.02
74.0±7.3
IGT(n=46)
13.0±7.5
22.5±11.4*
1.17±0.11
1.12±0.11
1.14±0.03
, 百拇医药
76.5±8.8
DM(n=40)
11.7±6.0*
20.0±11.5*
1.13±0.13*
1.07±0.07*
2.25±1.23*
78.4±10.0
P值
0.0476
0.0039
, 百拇医药
0.0121
0.0435
0.0123
0.1816
与NGT比较 *P<0.05讨 论
心脏自主神经功能检测中反映迷走神经的指标有呼吸差、立卧差、乏氏指数、30∶15比值，反映交感神经的有平静时心率、体位性低血压。一般认为，呼吸差、立卧差、乏氏指数和30∶15比值的敏感性较高，阳性率在70%～80%，而体位性低血压和平静时心动过速属晚期表现，阳性率低[3]。在临床应用中，该方法虽然无创且可行，但仍未在临床中广泛应用，其原因一是与其相对费时且需要行心电图检查有关；二是因为其结果受多种因素的干扰。本观察的目的在于探讨DM患者心脏自主神经功能的改变及其影响因素，有益于临床医生对检测结果的正确判断，同时还希望能找到一种更为简单的方法以利临床广泛使用。
, 百拇医药
观察发现，虽然NGT、IGT和DM三组均无临床高血压，三组间总体看来血压亦无显著性差异，但从NGT到IGT到DM组收缩压有逐渐增高趋势，提示从NGT到IGT到DM，不仅血糖是一个逐渐进展的过程，血压也逐渐增高[2]。
Rezende[4]等报道，IGT患者54.5%有呼吸差或立卧差的异常，34.1%有乏氏指数的异常，而正常人对应的数值分别为32.5%(P=0.0039)和7%(P=0.004)。其它一些研究也显示DM患者具有不同程度的自主神经病变[5，6]。我们的观察显示在IGT阶段就已出现心脏自主神经功能的异常，其中立卧差的改变出现得最早，而平静时心率三组间无显著性差异，提示该指标的异常出现较晚。
本结果显示心脏自主神经功能检测指标中立卧差不仅敏感性和阳性率高，而且简单易行，可以作为筛选自主神经病变的简易检测方法。美国已有一种简易仪器专门用于呼吸差的测定。我们认为在临床上，无自主神经病变者先进行立卧差和呼吸差的测定，当这两项阳性或临床上已经存在自主神经病变的表现时再进行6项指标检测，这样一方面使得对每一位病人的筛选成为可能，另一方面增加了针对性，使得需要的人得到更为详细的检查。
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本研究显示影响心脏自主神经功能检测结果的因素有年龄、收缩压、空腹血糖、餐后血糖和UAE，而性别、BMI、舒张压、血脂和胰岛素水平与检测结果无相关性。随着年龄的增加、血糖的增高，自主神经病变逐渐发生并加重，这种病变不仅表现为心脏，也影响肾脏，可能参与早期糖尿病肾病的发生[2]。值得一提的是与血压的关系，心脏自主神经功能计分仅与收缩压相关而与舒张压无关，这就提示我们对DM患者控制收缩压的重要性，也从一个侧面解释了为什么患有收缩期高血压的DM患者心脏病的并发率和死亡率均较高的原因：除了动脉硬化、心脏负荷较重外，心脏本身自主神经的病变也起了一定的作用。与动态血压各指标的相关因素也支持这一观点。记分仅与夜间舒张压相关，但与反映收缩压的各项指标均相关，提示临床上控制夜间血压的重要性。
Didangelos等[7]的研究发现，醛糖还原酶抑制剂tolrestat(200 mg /d)能够改善呼吸差、乏氏指数、立卧差、30∶15比值和卧立位血压差，与对照组比较有显著性差异，这给早期心脏自主神经功能异常的患者带来了希望，但有关该方面的研究还需深入。
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参考文献
1.Ewing DJ,Martyn CN,Young RJ,et al.The value of cardiovascular autonomic function tests:10 year experience in diabetes.Diabetes Care,1985,8:491.
2.李春霖，陆菊明，潘长玉，等.糖耐量低减患者动态血压与尿白蛋白排泄率的关系.中华肾脏病杂志，1997，13：92.
3.钟学礼.糖尿病心脏植物神经病变对心血管系统的影响.上海医学，1980，3：6.
4.Rezende KF,Melo A,Pousada J,et al.Autonomic neuropathy in patients with impaired glucose tolerance.Arq-Neuropsiquiatr,1997,55:703.
, 百拇医药
5.Tentolouris N,Katsilambros N,Papazachos G.Corrected QT interval in relation to the severity of diabetic autonomic neuropathy.Eur-J-Clin-Invest,1997,27:1049.
6.Braune HJ.Early detection of diabetic neuropathy:a neurophysiological study on 100 patients.Electromyogr-Clin-Neurophysiol,1997,37:399.
7.Didangelos TP,Karamitsos DT,Athyros VG,et al.Effect of aldose reductase inhibition on cardiovascular reflex tests in patients with definite diabetic autonomic neuropathy over a period of 2 years.J Diabetes Complications,1998,12:201.
收稿：1999-03-07
修回：1999-08-16, 百拇医药