希氏束旁旁道低能量射频消融初探
作者：李海宴 陈慧敏 张英川
单位：李海宴(北京安贞医院心内科 100029)；陈慧敏(北京安贞医院心内科 100029)；张英川(北京安贞医院心内科 100029)
关键词：
北京医学000423 希氏束旁旁道因其距希氏束很近，射频消融有一定难度和风险。我科自1998年1月至1999年5月试用低能量对6例希氏束旁旁道行射频消融术，现报告如下。
临床资料
患者6例，其中男5例，女1例，年龄12～62岁，术前临床及心电图证实为室上性心动过速，术中用S1 S2程序刺激明确室上性心动过速发作机制，并寻找诱发窗口。旁道位于间隔部时，其引起的心动过速易与房室结折返性心动过速混淆。旁道折返性心动过速心室起搏心房逆传时，V-A间期无频率依赖性改变，传导顺序为V-A-H，心动过速发作时V-A间期>100ms。房室结折返性心动过速行心房程序刺激时，心房-希氏束传导(A-H)有跳跃现象，心房刺激诱发室上性心动过速时有A-H的临床延长。心室刺激室房传导V-A间期有频率依赖性改变，心动过速时V-A<70ms。本组患者符合上述旁道折返性心动过速特点。其中显性旁道3例，隐性旁道3例。术中显性旁道用顺传法标测，隐性旁道用逆传标测。分别寻找A-V或V-A最近的部位为旁道所在的部位。消融终点为预激波消失，室房逆传消失或传导特性改变，不能诱发出室上性心动过速。术后观察30分钟，未能诱发出室上性心动过速终止手术。
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术中消融电极标测旁道距希氏束电极1.5～4mm，均能记录到希氏束电位。旁道在希氏束旁上方2例，下方4例。射频能量从5W开始，发放30秒无效时，增加能量，最低有效能量8W，所用能量范围8～12W。最后2例用带温控的消融导管，温度显示为43℃和44℃。其中4例室房分离时间为11～20秒，余2例室房未能完全分离，但室房传导时间较术前延长40～50ms。消融后均未再诱发出心动过速。术后随访7～12个月，无一例复发。
讨 论
希氏束旁旁道指位于能记录到最大希氏束电位电极的上方或下方5mm以内的旁道。本组6例均符合上述条件。希氏束旁旁道射频消融首先定位要准确，固定消融导管的稳定性要好。在三尖瓣瓣环消融导管不易固定，用力不要太大，否则消融导管的头端易移位。因为消融导管与组织不是十分紧贴且能量较低，导管头端没有碳化现象出现。4例出现室房分离，完全分离的时间为11～20秒，较通常的旁道阻滞出现的时间长，可能与上述状况有关。二是应用低能量。低能量造成的组织损伤范围小，此后的延迟作用波及的范围也小，可以防止或减少对希氏束的损伤。最后2例应用带温控的消融导管，在8W和12W消融时，显示的温度分别为43℃和44℃，但组织的温度可能较显示的温度高8～10℃，可产生不可逆的损伤。这点也说明了低能量的有效性。希氏束旁旁道低能量射频消融成功可能是：①靶点在三尖瓣环上，组织内血流量少，组织中热量不被血管带走，易出现局部组织损伤；②此部位的旁道本身可能较脆弱，稍有损伤即为不可逆性。这点表现在其极易被导管机械损伤，造成一过性或永久性阻断；③射频消融可能只改变了旁道传导特性，并没完全阻滞逆传，但不能发作室上性心动过速，如本组中的2例。这点也提示在希氏束旁旁道射频消融时，为防止三度房室传导阻滞的发生，终点可以是治疗室上性心动过速，而不必强求旁道的完全阻断。
综上所述，希氏束旁旁道射频消融时，除定位准确外，用低能量放电既有效且较安全。
收稿：2000-01-26
修回：2000-03-03, http://www.100md.com
单位：李海宴(北京安贞医院心内科 100029)；陈慧敏(北京安贞医院心内科 100029)；张英川(北京安贞医院心内科 100029)
关键词：
北京医学000423 希氏束旁旁道因其距希氏束很近，射频消融有一定难度和风险。我科自1998年1月至1999年5月试用低能量对6例希氏束旁旁道行射频消融术，现报告如下。
临床资料
患者6例，其中男5例，女1例，年龄12～62岁，术前临床及心电图证实为室上性心动过速，术中用S1 S2程序刺激明确室上性心动过速发作机制，并寻找诱发窗口。旁道位于间隔部时，其引起的心动过速易与房室结折返性心动过速混淆。旁道折返性心动过速心室起搏心房逆传时，V-A间期无频率依赖性改变，传导顺序为V-A-H，心动过速发作时V-A间期>100ms。房室结折返性心动过速行心房程序刺激时，心房-希氏束传导(A-H)有跳跃现象，心房刺激诱发室上性心动过速时有A-H的临床延长。心室刺激室房传导V-A间期有频率依赖性改变，心动过速时V-A<70ms。本组患者符合上述旁道折返性心动过速特点。其中显性旁道3例，隐性旁道3例。术中显性旁道用顺传法标测，隐性旁道用逆传标测。分别寻找A-V或V-A最近的部位为旁道所在的部位。消融终点为预激波消失，室房逆传消失或传导特性改变，不能诱发出室上性心动过速。术后观察30分钟，未能诱发出室上性心动过速终止手术。
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术中消融电极标测旁道距希氏束电极1.5～4mm，均能记录到希氏束电位。旁道在希氏束旁上方2例，下方4例。射频能量从5W开始，发放30秒无效时，增加能量，最低有效能量8W，所用能量范围8～12W。最后2例用带温控的消融导管，温度显示为43℃和44℃。其中4例室房分离时间为11～20秒，余2例室房未能完全分离，但室房传导时间较术前延长40～50ms。消融后均未再诱发出心动过速。术后随访7～12个月，无一例复发。
讨 论
希氏束旁旁道指位于能记录到最大希氏束电位电极的上方或下方5mm以内的旁道。本组6例均符合上述条件。希氏束旁旁道射频消融首先定位要准确，固定消融导管的稳定性要好。在三尖瓣瓣环消融导管不易固定，用力不要太大，否则消融导管的头端易移位。因为消融导管与组织不是十分紧贴且能量较低，导管头端没有碳化现象出现。4例出现室房分离，完全分离的时间为11～20秒，较通常的旁道阻滞出现的时间长，可能与上述状况有关。二是应用低能量。低能量造成的组织损伤范围小，此后的延迟作用波及的范围也小，可以防止或减少对希氏束的损伤。最后2例应用带温控的消融导管，在8W和12W消融时，显示的温度分别为43℃和44℃，但组织的温度可能较显示的温度高8～10℃，可产生不可逆的损伤。这点也说明了低能量的有效性。希氏束旁旁道低能量射频消融成功可能是：①靶点在三尖瓣环上，组织内血流量少，组织中热量不被血管带走，易出现局部组织损伤；②此部位的旁道本身可能较脆弱，稍有损伤即为不可逆性。这点表现在其极易被导管机械损伤，造成一过性或永久性阻断；③射频消融可能只改变了旁道传导特性，并没完全阻滞逆传，但不能发作室上性心动过速，如本组中的2例。这点也提示在希氏束旁旁道射频消融时，为防止三度房室传导阻滞的发生，终点可以是治疗室上性心动过速，而不必强求旁道的完全阻断。
综上所述，希氏束旁旁道射频消融时，除定位准确外，用低能量放电既有效且较安全。
收稿：2000-01-26
修回：2000-03-03, http://www.100md.com