激光治疗青光眼的进展
作者：何剑峰
单位：何剑峰(柳州市人民医院眼科,广西柳州市 545001)
关键词：青光眼；激光治疗；虹膜
华夏医学0004109 中图分类号： R775; R779.63 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2000)04-0550-03
激光被称为治病之光，其与原子能、半导体及计算机一道被誉为二十世纪的四大发明。科学家预言，二十世纪是以计算机为代表的电子时代，又将是以激光为代表的光子时代。其在青光眼治疗领域中的应用，为青光眼治疗开创了一个崭新的前景。本文对近年来激光治疗青光眼的进展作一综述，供同道参考。
1 激光虹膜切除术
激光虹膜切除术(Laser iridotomy)是一种简单而安全的方法，其应用开始于20世纪60年代，随着技术的改进和仪器的更新，几乎所有病例均可获得成功，现已成为治疗急性闭角型青光眼早期和临床前期的首选术式[1]。目前国内应用的激光器有：氩激光、染料激光、Nd：YAG激光及半导体激光[2]。尤以氩激光和Nd：YAG激光的应用更普遍。但单独用氩激光或Nd：YAG激光作虹膜切除虽可获得成功，但使用的能量均较大，术后并发症发生率高，且一次透切成功率低，特别是对“炭黑虹膜”一次透切均较困难。近年来一些学者[3，4]根据我国人虹膜色素多、基质厚、组织致密等特点采用了氩/Nd：YAG联合激光虹膜切除术，取得了总能量低，一次透切成功率高、术后反应轻、并发症少等优点。
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1.1 操作技术 术前缩瞳，于眼球表面麻醉下先用氩激光在虹膜表面光凝形成一激光斑，然后用Nd：YAG激光在氩激光光斑上作穿透性击射，部位一般选在颞上或鼻上中周部质地疏松的虹膜，最好选在隐窝或脱色素区。激光参数：氩激光：光斑50μm,时间0.1s，功率800～1200mW，一般5～15点形成一激光斑；Nd:YAG激光：功率1.8～3.3mJ/脉冲,光斑30μm，脉宽11ns，在氩激光光斑上作透切，直至穿透虹膜并形成足够大的激光孔，一般为4～27个脉冲，虹膜切除孔径一般应大于0.2mm。
1.2 效果 透切成功率达100%，一次透切成功率在95%以上。眼压控制情况，预防性虹膜切除术可达100%的良好控制。治疗性虹膜切除术则取决于房角情况及C值，一般来说，房角开放在1/2以上，C值大于0.15者均能达到较理想的控制。
1.3 并发症 常见的有：①术后暂时性眼压升高，发生率为39%～55.3%，一般发生在术后6h以内，实验研究证实其发生与术后房水内PGE2浓度增加和SOD活性下降有关[5]；②虹膜出血；③反应性虹膜炎；④晶体混浊；⑤角膜上皮或角膜内皮灼伤等[3，4]。
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2 激光房角成形术
激光房角成形术(Laser gonioplasty)是为治疗慢性闭角型青光眼房角粘连超过1/2范围以上的术式。激光对根部虹膜行光凝，利用激光的灼烧作用解除周边虹膜前粘连而拉开房角。有的学者也称之为激光周边虹膜成形术(Laser penipheral iridoplasty)。
2.1 操作技术 应用的激光器为氩激光。术前降眼压及缩瞳。激光参数：光斑200～400μm，时间0.2～0.4s,功率200～400mW，在周边根部虹膜上击射，以见虹膜收缩但无色素脱落为宜，光斑与光斑之间间隔一个光斑，360度范围约40个点[6，7]。
2.2 效果 Howard认为氩激光房角成形术的效果与房角关闭发生的时间有关，施行房角成形术的时间越早，效果越好。但也有房角关闭较长时间后取得成功的报道。Martin报道[8]其治疗5例6只眼，房角关闭时间数周至数年，治疗后60%～100%达到了解剖上的重新开放；Weiss等[9]治疗32只眼，术后随访6个月以上，其中95%治疗眼眼压低于21mmHg。近年来，有些学者采用该术式联合其他的激光治疗术式，治疗不同类型的青光眼。彭大伟等[10]报道采用该术式联合激光周边虹膜切除术治疗高坪虹膜型青光眼患者20例37只眼，术后平均随访2.7年，32只眼眼压控制良好，有5只眼眼压控制欠佳。Sobolewski等[11]还报道了用氩激光房角成形术联合激光小梁成形术治疗23只开角型青光眼小梁切除术后眼压控制不良的患者，术后随访半年，70%的眼眼压得到了良好的控制。
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2.3 并发症 未见严重并发症的报道，常见的有轻度反应性虹膜炎、角膜灼伤及轻度或中度眼压升高。
3 激光睫状体光凝术
睫状体光凝术(Cyclophotocoagulation)是利用激光对睫状体进行凝固、破坏，使其失去或减少房水生成的功能，降低眼压。由于其疗效肯定，并发症比热凝和冷凝少，而在有条件的医院已取代热凝和冷凝成为治疗各种无视力眼眼压难以控制的青光眼的有效方法[12]。
3.1 操作技术 ①经巩膜半导体激光睫状体光凝术：目前国内尚未见有文献报道，但已有一些大医院在应用这一激光技术。球后麻醉，激光参数，Hugh等[13]报道所用能量为1.2W，时间0.9s，光斑100μm，光凝位置在角膜缘后1mm，4个象限40～45个点；②Nd:YAG激光经巩膜睫状体光凝术[14]分接触法和非接触法，目前非接触法已基本不用。接触法：激光光导纤维探头置于距角膜缘后1.5～2mm处的球结膜及巩膜上。激光参数：能量4.9～6.3mJ,时间0.7s，每个象限8个点，4个象限计32个点，3～9点处不作光凝，以免损伤睫状后长动脉；③氩激光睫状突光凝术：这种术式目前已很少单独应用，仅用于某些类型的青光眼滤过手术后眼压控制不良的患者[15]。术前充分散瞳，于眼球表面麻醉下对睫状突顶部击射，应避开毛细血管。激光参数：光斑50～100μm，时间0.1～0.2s，能量600～1000mW，以出现色素脱落及气泡为宜。击射睫状的数目视眼压情况而定。
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3.2 效果 各学者报道不一，Hugh[13]报道用经巩膜半导体激光睫状体光凝术治疗14例难治性青光眼患者，术后随访半年，成功率为71%；Schuman报道[14]用直接法Nd：YAG激光经巩膜睫状体光凝治疗136例140眼，术后随访13±8个月，成功率达79%。
3.3 并发症 Hugh报道的治疗眼中仅有轻度的结膜灼伤、轻度反应性虹膜睫状体炎及轻度眼痛，无1例眼压过低的病例。Schuman报道的140只治疗眼中有4例眼压低于5mmHg，大多有反应性虹膜睫状体炎及眼部疼痛，未见其他严重并发症发生。
4 激光巩膜切除术
激光巩膜切除术(Laser sclerostomy)是近年来才开展的一种激光治疗青光眼的新术式，目前国内未见文献报道。其具有操作简易、安全有效、切除精确易控制手术量、术后反应轻、并发症少、应用范围广等优点。被眼科激光工作者认为是一种具有开发潜能的激光治疗青光眼的新术式[16]。使用的激光器有HO：YAG激光、Er：YAG激光、Diode激光、连续波Nd：YAG激光及准分子激光等激光器，目前外国常用的是HO：YAG和Er：YAG激光二种激光器。
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4.1 操作技术 需作球后或球周麻醉，可用内窥镜从眼内做，也可自结膜下从外向内做。从外向内的方法操作简单，且并发症少。激光能量：根据使用的激光器不同而不同，HO：YAG激光为80～120mJ/脉冲，Er：YAG激光为6mJ/脉冲，每秒5个脉冲，巩膜切口的大小一般为300～500μm。巩膜切透指征有：①球结膜出现气泡；②球结膜隆起区变得更高更弥漫；③眼压立即显著下降[17]。
4.2 效果 成功率在70%～94%之间，Iwach[18]治疗46例49只眼青光眼患者，术后6个月成功率为75%；Wetzel[19]对9例难治性青光眼进行了治疗，术后全部形成功能性滤过泡，眼压由术前≥6.67kPa下降到术后1.06～2.40kPa，但6个月后3例新生血管性青光眼患者滤过泡全部消失，眼压难以控制。Beekman[20]对14例青光眼患者用Er：YAG激光行了巩膜切除术，近期内全部成功，眼压得到了良好的控制。但1年后成功率有下降趋势，部分患者需加用药物治疗。影响成功的因素是多方面的，如年龄、术前眼压状况、术后炎症反应程度、青光眼类型、个人伤口、愈合能力及既往有无行滤过性手术等。手术失败的主要原因是虹膜与巩膜口粘连及瘢痕的阻塞[18～20]。
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4.3 并发症 未见严重的并发症，常见的有结膜灼伤、术后眼压过低(可用大直径软性角膜接触镜压迫)，术后脉络膜脱离或出血、晶体损伤等。脉络膜脱离或出血都较轻，药物治疗有效。结膜灼伤和晶体损伤为操作中误伤，手术熟练后可避免[17～20]。
激光技术在青光眼治疗领域中的应用大大地减少了传统手术给患者带来的痛苦和危险性，也节约了医疗费用，但有些术式还有待于进一步完善和探索，如激光巩膜切除术巩膜口的转归。如何提高其远期疗效?这些问题的解决将为激光治疗青光眼开辟一个更广阔的前景。
参考文献
[1] 王宁利，周文炳，叶天才.原发性闭角型青光眼的临床研究[J].中华眼科杂志，1995，31(3)：133.
[2] 魏文斌.当代临床眼科进展[M].安徽：安徽科学技术出版社，1998.221.
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[3] 王卿.氩激光联合Nd:YAG联合激光虹膜切除术治疗青光眼86例[J].山东医科大学学报，1996，34(3)：266.
[4] 何剑峰.氩离子/Nd:YAG联合激光虹膜切除术治疗闭合型青光眼的临床观察[J].中国激光医学杂志，1998，7(2)：95.
[5] 何剑峰，仇宜解，孙为荣，等.氩激光虹膜切除术后房水内SOD和PGE2变化与眼压的关系[J].中华眼科杂志，1997，33(6)：425.
[6] Prost M,Claflin AJ.Laser peripheral iridoplasty treat closedangle glaucoma[J].Klin Oczna，1996，98(3):387.
[7] Jacobi PC,Bansal RR.The efficacy of argon laser gonioplasty treat primary closed-angle glaucoma[J].Gre J Ophthalmol,1996，5:144.
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[8] Martin ME,Robin AL.Effect of laser gonioplasty on angle glaucoma[J].Arch Ophthulmol,1992,110(3):363.
[9] Weiss HE,Crymes BM，Shingleton BJ,et al.Six months results of argon laser gonioplasty[J].Arch J Ophthalmol,1996,118(1):14.
[10] 彭大伟，张秀兰，余克明，等.激光周边虹膜成形术联合周边虹膜切除术治疗高褶虹膜型青光眼[J].中华眼科杂志，1997，33(3)：165.
[11] Sobolewski P,Schwarto AL,Ackerman J,et al.The effect of argon laser gonioplasty with laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma[J].Klin Ocxna,1998，100(2):230.
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[12] Miyaxiki M,Brooks AM.Effect of transscleral CW. Nd:YAG laser cyclophotocoagulation[J]. Ophthalmologica，1996,210(1):122.
[13] Hugh L,Moriarty AP,Broaks AM,et al.Semiconductor diode laser transscleral cyclophotocoagulation in patients with glaucoma[J].Ophthalmologica，1998,212:267.
[14] Schuman GT,Simmons RB,Brancuto H,et al.Diode and Nd:YAG laser contract transscleral cyclophotocoagulation in human eye[J].Aust-N-Z-J-Ophthalmol，1995,23(1):89.
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[15] Wetzel W,Fliegler O.Aron laser cyclophotocoagulation in patients with glaucoma[J].Ger-J-Ophthalmol，1997,6(2):196.
[16] Hoskins HD,Iwach AG,Drake MV,et al.Subconjunctival Ho:YAG laser sclerostomy[J].Ophthalmic Surg Laser，1996,27(7):823.
[17] Latina M,Goode S,March WF,et al.Subconjunctical Ho:YAG laser sclerostomy for the treatment of Glaucoma[J].Lasers surg Med，1997，18(2):246.
[18] Iwach AG,Hoskins HD,Dickens CJ,et al.Holmiam laser sclerostomy:a clinical study[J].Eye，1998,7(5):678.
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[19] Wetzel W,Fliegler G,Adachi M,et al.Effect of Er:YAG laser sclerostomy in POAG and neovascular glaucoma[J].Trans Am.Acad Ophthal Otol，1998，102(3):424.
[20] Beekman M,Trope GE,Kater AW,et al.Er:YAG laser sclerostomy for the treatment of glaucoma:preliminary data[J].Ophthalmic sury，1998,29(3)：306.
(收稿日期： 1999-04-13), 百拇医药
单位：何剑峰(柳州市人民医院眼科,广西柳州市 545001)
关键词：青光眼；激光治疗；虹膜
华夏医学0004109 中图分类号： R775; R779.63 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2000)04-0550-03
激光被称为治病之光，其与原子能、半导体及计算机一道被誉为二十世纪的四大发明。科学家预言，二十世纪是以计算机为代表的电子时代，又将是以激光为代表的光子时代。其在青光眼治疗领域中的应用，为青光眼治疗开创了一个崭新的前景。本文对近年来激光治疗青光眼的进展作一综述，供同道参考。
1 激光虹膜切除术
激光虹膜切除术(Laser iridotomy)是一种简单而安全的方法，其应用开始于20世纪60年代，随着技术的改进和仪器的更新，几乎所有病例均可获得成功，现已成为治疗急性闭角型青光眼早期和临床前期的首选术式[1]。目前国内应用的激光器有：氩激光、染料激光、Nd：YAG激光及半导体激光[2]。尤以氩激光和Nd：YAG激光的应用更普遍。但单独用氩激光或Nd：YAG激光作虹膜切除虽可获得成功，但使用的能量均较大，术后并发症发生率高，且一次透切成功率低，特别是对“炭黑虹膜”一次透切均较困难。近年来一些学者[3，4]根据我国人虹膜色素多、基质厚、组织致密等特点采用了氩/Nd：YAG联合激光虹膜切除术，取得了总能量低，一次透切成功率高、术后反应轻、并发症少等优点。
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1.1 操作技术 术前缩瞳，于眼球表面麻醉下先用氩激光在虹膜表面光凝形成一激光斑，然后用Nd：YAG激光在氩激光光斑上作穿透性击射，部位一般选在颞上或鼻上中周部质地疏松的虹膜，最好选在隐窝或脱色素区。激光参数：氩激光：光斑50μm,时间0.1s，功率800～1200mW，一般5～15点形成一激光斑；Nd:YAG激光：功率1.8～3.3mJ/脉冲,光斑30μm，脉宽11ns，在氩激光光斑上作透切，直至穿透虹膜并形成足够大的激光孔，一般为4～27个脉冲，虹膜切除孔径一般应大于0.2mm。
1.2 效果 透切成功率达100%，一次透切成功率在95%以上。眼压控制情况，预防性虹膜切除术可达100%的良好控制。治疗性虹膜切除术则取决于房角情况及C值，一般来说，房角开放在1/2以上，C值大于0.15者均能达到较理想的控制。
1.3 并发症 常见的有：①术后暂时性眼压升高，发生率为39%～55.3%，一般发生在术后6h以内，实验研究证实其发生与术后房水内PGE2浓度增加和SOD活性下降有关[5]；②虹膜出血；③反应性虹膜炎；④晶体混浊；⑤角膜上皮或角膜内皮灼伤等[3，4]。
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2 激光房角成形术
激光房角成形术(Laser gonioplasty)是为治疗慢性闭角型青光眼房角粘连超过1/2范围以上的术式。激光对根部虹膜行光凝，利用激光的灼烧作用解除周边虹膜前粘连而拉开房角。有的学者也称之为激光周边虹膜成形术(Laser penipheral iridoplasty)。
2.1 操作技术 应用的激光器为氩激光。术前降眼压及缩瞳。激光参数：光斑200～400μm，时间0.2～0.4s,功率200～400mW，在周边根部虹膜上击射，以见虹膜收缩但无色素脱落为宜，光斑与光斑之间间隔一个光斑，360度范围约40个点[6，7]。
2.2 效果 Howard认为氩激光房角成形术的效果与房角关闭发生的时间有关，施行房角成形术的时间越早，效果越好。但也有房角关闭较长时间后取得成功的报道。Martin报道[8]其治疗5例6只眼，房角关闭时间数周至数年，治疗后60%～100%达到了解剖上的重新开放；Weiss等[9]治疗32只眼，术后随访6个月以上，其中95%治疗眼眼压低于21mmHg。近年来，有些学者采用该术式联合其他的激光治疗术式，治疗不同类型的青光眼。彭大伟等[10]报道采用该术式联合激光周边虹膜切除术治疗高坪虹膜型青光眼患者20例37只眼，术后平均随访2.7年，32只眼眼压控制良好，有5只眼眼压控制欠佳。Sobolewski等[11]还报道了用氩激光房角成形术联合激光小梁成形术治疗23只开角型青光眼小梁切除术后眼压控制不良的患者，术后随访半年，70%的眼眼压得到了良好的控制。
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2.3 并发症 未见严重并发症的报道，常见的有轻度反应性虹膜炎、角膜灼伤及轻度或中度眼压升高。
3 激光睫状体光凝术
睫状体光凝术(Cyclophotocoagulation)是利用激光对睫状体进行凝固、破坏，使其失去或减少房水生成的功能，降低眼压。由于其疗效肯定，并发症比热凝和冷凝少，而在有条件的医院已取代热凝和冷凝成为治疗各种无视力眼眼压难以控制的青光眼的有效方法[12]。
3.1 操作技术 ①经巩膜半导体激光睫状体光凝术：目前国内尚未见有文献报道，但已有一些大医院在应用这一激光技术。球后麻醉，激光参数，Hugh等[13]报道所用能量为1.2W，时间0.9s，光斑100μm，光凝位置在角膜缘后1mm，4个象限40～45个点；②Nd:YAG激光经巩膜睫状体光凝术[14]分接触法和非接触法，目前非接触法已基本不用。接触法：激光光导纤维探头置于距角膜缘后1.5～2mm处的球结膜及巩膜上。激光参数：能量4.9～6.3mJ,时间0.7s，每个象限8个点，4个象限计32个点，3～9点处不作光凝，以免损伤睫状后长动脉；③氩激光睫状突光凝术：这种术式目前已很少单独应用，仅用于某些类型的青光眼滤过手术后眼压控制不良的患者[15]。术前充分散瞳，于眼球表面麻醉下对睫状突顶部击射，应避开毛细血管。激光参数：光斑50～100μm，时间0.1～0.2s，能量600～1000mW，以出现色素脱落及气泡为宜。击射睫状的数目视眼压情况而定。
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3.2 效果 各学者报道不一，Hugh[13]报道用经巩膜半导体激光睫状体光凝术治疗14例难治性青光眼患者，术后随访半年，成功率为71%；Schuman报道[14]用直接法Nd：YAG激光经巩膜睫状体光凝治疗136例140眼，术后随访13±8个月，成功率达79%。
3.3 并发症 Hugh报道的治疗眼中仅有轻度的结膜灼伤、轻度反应性虹膜睫状体炎及轻度眼痛，无1例眼压过低的病例。Schuman报道的140只治疗眼中有4例眼压低于5mmHg，大多有反应性虹膜睫状体炎及眼部疼痛，未见其他严重并发症发生。
4 激光巩膜切除术
激光巩膜切除术(Laser sclerostomy)是近年来才开展的一种激光治疗青光眼的新术式，目前国内未见文献报道。其具有操作简易、安全有效、切除精确易控制手术量、术后反应轻、并发症少、应用范围广等优点。被眼科激光工作者认为是一种具有开发潜能的激光治疗青光眼的新术式[16]。使用的激光器有HO：YAG激光、Er：YAG激光、Diode激光、连续波Nd：YAG激光及准分子激光等激光器，目前外国常用的是HO：YAG和Er：YAG激光二种激光器。
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4.1 操作技术 需作球后或球周麻醉，可用内窥镜从眼内做，也可自结膜下从外向内做。从外向内的方法操作简单，且并发症少。激光能量：根据使用的激光器不同而不同，HO：YAG激光为80～120mJ/脉冲，Er：YAG激光为6mJ/脉冲，每秒5个脉冲，巩膜切口的大小一般为300～500μm。巩膜切透指征有：①球结膜出现气泡；②球结膜隆起区变得更高更弥漫；③眼压立即显著下降[17]。
4.2 效果 成功率在70%～94%之间，Iwach[18]治疗46例49只眼青光眼患者，术后6个月成功率为75%；Wetzel[19]对9例难治性青光眼进行了治疗，术后全部形成功能性滤过泡，眼压由术前≥6.67kPa下降到术后1.06～2.40kPa，但6个月后3例新生血管性青光眼患者滤过泡全部消失，眼压难以控制。Beekman[20]对14例青光眼患者用Er：YAG激光行了巩膜切除术，近期内全部成功，眼压得到了良好的控制。但1年后成功率有下降趋势，部分患者需加用药物治疗。影响成功的因素是多方面的，如年龄、术前眼压状况、术后炎症反应程度、青光眼类型、个人伤口、愈合能力及既往有无行滤过性手术等。手术失败的主要原因是虹膜与巩膜口粘连及瘢痕的阻塞[18～20]。
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4.3 并发症 未见严重的并发症，常见的有结膜灼伤、术后眼压过低(可用大直径软性角膜接触镜压迫)，术后脉络膜脱离或出血、晶体损伤等。脉络膜脱离或出血都较轻，药物治疗有效。结膜灼伤和晶体损伤为操作中误伤，手术熟练后可避免[17～20]。
激光技术在青光眼治疗领域中的应用大大地减少了传统手术给患者带来的痛苦和危险性，也节约了医疗费用，但有些术式还有待于进一步完善和探索，如激光巩膜切除术巩膜口的转归。如何提高其远期疗效?这些问题的解决将为激光治疗青光眼开辟一个更广阔的前景。
参考文献
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[10] 彭大伟，张秀兰，余克明，等.激光周边虹膜成形术联合周边虹膜切除术治疗高褶虹膜型青光眼[J].中华眼科杂志，1997，33(3)：165.
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[12] Miyaxiki M,Brooks AM.Effect of transscleral CW. Nd:YAG laser cyclophotocoagulation[J]. Ophthalmologica，1996,210(1):122.
[13] Hugh L,Moriarty AP,Broaks AM,et al.Semiconductor diode laser transscleral cyclophotocoagulation in patients with glaucoma[J].Ophthalmologica，1998,212:267.
[14] Schuman GT,Simmons RB,Brancuto H,et al.Diode and Nd:YAG laser contract transscleral cyclophotocoagulation in human eye[J].Aust-N-Z-J-Ophthalmol，1995,23(1):89.
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[16] Hoskins HD,Iwach AG,Drake MV,et al.Subconjunctival Ho:YAG laser sclerostomy[J].Ophthalmic Surg Laser，1996,27(7):823.
[17] Latina M,Goode S,March WF,et al.Subconjunctical Ho:YAG laser sclerostomy for the treatment of Glaucoma[J].Lasers surg Med，1997，18(2):246.
[18] Iwach AG,Hoskins HD,Dickens CJ,et al.Holmiam laser sclerostomy:a clinical study[J].Eye，1998,7(5):678.
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[19] Wetzel W,Fliegler G,Adachi M,et al.Effect of Er:YAG laser sclerostomy in POAG and neovascular glaucoma[J].Trans Am.Acad Ophthal Otol，1998，102(3):424.
[20] Beekman M,Trope GE,Kater AW,et al.Er:YAG laser sclerostomy for the treatment of glaucoma:preliminary data[J].Ophthalmic sury，1998,29(3)：306.
(收稿日期： 1999-04-13), 百拇医药