381例老年急性阑尾炎的诊断及治疗
作者：雷有恩
单位：雷有恩(临桂县人民医院外科，广西临桂县 541100)
关键词：阑尾炎；老年人；诊断
华夏医学000478 中图分类号： R547.61 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2000)04-0516-02
老年人急性阑尾炎虽然发病率低，由于其病理特点，在临床诊治中仍有一些诊断和治疗上的问题[1]。现将本院1975～1999年12月收治的381例老年急性阑尾炎的诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1975～1999年12月共收治各年龄组阑尾炎1630例，其中50岁以上老年急性阑尾炎381例，占23.37%，男性226例，女性155例。保守治疗133例，手术治疗248例。非手术治疗死亡2例，手术组无死亡。本组总病死率0.52%。
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1.2 病理分类 从1984年起，阑尾标本常规病检有报告单者164例，其中坏死性阑尾炎103例，急性蜂窝织炎型49例，化脓性阑尾炎2例，慢性阑尾炎10例。
1.3 手术方式 ①单纯阑尾切除。②阑尾切除加腹腔冲洗。③阑尾切除加腹腔冲洗及腹腔引流。
非手术组：根据病情选用二联或三联敏感抗生素。同时注意水电解质平衡及支持治疗。
1.4 并发症 出现症状的肠粘连4例，肠间脓肿1例，切口感染10例，中毒性休克死亡2例。
1.5 结果 非手术治疗组治愈率81.5%，手术组治愈率100%。
2 讨论
2.1 诊断与鉴别诊断
, 百拇医药 虽然老年急性阑尾炎临床症状和体征常较轻，但仍有急性阑尾炎典型症状和体征，即转移性右下腹固定疼痛，麦氏点或兰氏点压痛、反跳痛，这是诊断的可靠依据，本组80%以上的病例据此作出诊断。配合腹穿抽出脓液诊断率更高，此外结合各种辅助检查结果综合分析得出明确诊断。但是不典型及临床表现复杂者仍有一定的误诊率，应与下列疾病加以鉴别。
2.1.1 胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔患者胃液可沿升结肠旁沟流到右下腹，也出现转移性右下腹痛，在临床上有时易误诊为急性阑尾炎[2]。前者大部分有溃疡病史，10%的患者无溃疡病史，此时应详细询问病史，做腹透或诊断性腹穿作出鉴别，胃十二指肠穿孔腹穿液含有胆汁或食物残渣，腹透可见膈下游离气体，根据这两点可以鉴别诊断。阑尾炎气腹征临床上有报道但很罕见。
2.1.2 胆囊炎 本组有6例误诊为胆囊炎，后经手术证实为急性阑尾炎。高位阑尾炎或阑尾炎早期，腹痛常反应在上腹，伴有低热、纳差、呕吐等胃肠道症状者，有时会与胆囊炎相混淆。胆囊炎常有饮食不当史，右肩放射痛，可触及肿大的胆囊，莫菲氏征阳性等。B超检查对鉴别诊断常有很大帮助。
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2.1.3 Meckel憩室炎 先天性回肠憩室位于回肠末端，与阑尾位置很接近，发生炎症时，临床表现与急性阑尾炎相似，鉴别诊断困难，但此病较少见，特别在老年人罕见，其触痛部位偏中线平脐水平。
2.1.4 急性小肠炎 急性小肠炎也有腹痛、呕吐、腹泻、腹部触痛等症状与体征，但有不洁饮食史，以腹泻为突出症状，腹部压痛不固定于右下腹，腹肌不紧张，大便有脓细胞。
2.1.5 卵巢囊肿蒂扭转 临床上有时将右侧卵巢囊肿蒂扭转的女性患者误诊为阑尾炎，因此病可产生血性渗出液引起腹膜刺激征，所以临床表现与急性阑尾炎有些相似，但卵巢囊肿常于右下腹触及肿块，腹穿抽出血性液。
2.1.6 右输尿管结石 右输尿管结石也有右下腹疼痛，而阑尾炎有时尿内含有少许红细胞，故在诊断上有一定困难，输尿管结石腹内炎症体征不明显，腹部触痛、肌紧张的程度与腹痛的剧烈程度不相称，叩击后腰可引起明显疼痛，尿内可有大量红细胞，X线平片可见结石阴影。
, 百拇医药
2.1.7 盲肠肿瘤 阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿后，于右下腹出现肿块，在炎症不明显时可误诊为盲肠肿瘤，但盲肠肿瘤病程长，有贫血、体重下降等症状，经抗炎处理无效，大便潜血阳性，B超为实质性包块。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 对于炎症轻微的患者，可以选择非手术治疗，治疗过程中严密观察病情转归，非手术治疗效果尚可靠，本组133例非手术治疗治愈率为81.5%，适用于症状轻或不能接受手术治疗者，如果治疗过程中病情恶化者，应尽早转为手术治疗。
2.2.2 手术治疗 采用麦氏切口或右下腹经腹直肌切口，手术方式根据术中情况而定，如为单纯性或化脓性阑尾炎，脓液不多者，作常规阑尾切除，冲洗腹腔。阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎或下腹腔积脓较多者，作阑尾切除，抗生素溶液冲洗腹腔，再作腹腔引流，切口污染严重者，切口置抗生素。
因老年人常伴有心血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病、肝硬化等老年性疾病，在治疗上有一定困难，因此在治疗中应充分注意这些疾病对手术患者的影响，术前、术中、术后都应予以足够重视。从非手术及手术两组的治疗结果看，手术治疗效果肯定而且并发症明显较少，根据老年急性阑尾炎的病理特点，还是首选手术治疗为佳。
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2.3 预防并发症
本组出现的并发症主要是肠粘连4例，肠间脓肿1例，切口感染10例，中毒性休克死亡2例，盆腔脓肿1例。为防止急性阑尾炎并发症的发生，首先对并发症后果的严重性有足够的认识，早期诊断及早期有效的治疗对预防并发症的发生有着重要的意义。本组2例因就诊时间太晚出现了中毒性休克，家属不同意手术治疗，结果非手术治疗无效死亡。另1例阑尾脓肿，医生主观一味遵循阑尾脓肿不宜手术，结果发展为盆腔脓肿，2次手术引流才治愈，由此可见，在非手术治疗无效时应果断作手术治疗。手术麻醉方式、效果、手术时间、冲洗腹腔清洁度及引流通畅与否均对腹腔内脓肿、肠粘连、切口感染有直接关系，所以要提高麻醉效果，彻底清洗腹腔，对腹腔感染严重者，用抗生素溶液冲洗并佐以充分引流，切口内置抗生素、保护切口减少污染可以降低切口感染。
参考文献
[1] 黄家驷，吴阶平主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1984.733.
[2] 迟彦邦，詹新恩主编.外科常见失误与防治.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.253.
(收稿日期： 2000-04-28), http://www.100md.com
单位：雷有恩(临桂县人民医院外科，广西临桂县 541100)
关键词：阑尾炎；老年人；诊断
华夏医学000478 中图分类号： R547.61 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2000)04-0516-02
老年人急性阑尾炎虽然发病率低，由于其病理特点，在临床诊治中仍有一些诊断和治疗上的问题[1]。现将本院1975～1999年12月收治的381例老年急性阑尾炎的诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院1975～1999年12月共收治各年龄组阑尾炎1630例，其中50岁以上老年急性阑尾炎381例，占23.37%，男性226例，女性155例。保守治疗133例，手术治疗248例。非手术治疗死亡2例，手术组无死亡。本组总病死率0.52%。
, http://www.100md.com
1.2 病理分类 从1984年起，阑尾标本常规病检有报告单者164例，其中坏死性阑尾炎103例，急性蜂窝织炎型49例，化脓性阑尾炎2例，慢性阑尾炎10例。
1.3 手术方式 ①单纯阑尾切除。②阑尾切除加腹腔冲洗。③阑尾切除加腹腔冲洗及腹腔引流。
非手术组：根据病情选用二联或三联敏感抗生素。同时注意水电解质平衡及支持治疗。
1.4 并发症 出现症状的肠粘连4例，肠间脓肿1例，切口感染10例，中毒性休克死亡2例。
1.5 结果 非手术治疗组治愈率81.5%，手术组治愈率100%。
2 讨论
2.1 诊断与鉴别诊断
, 百拇医药 虽然老年急性阑尾炎临床症状和体征常较轻，但仍有急性阑尾炎典型症状和体征，即转移性右下腹固定疼痛，麦氏点或兰氏点压痛、反跳痛，这是诊断的可靠依据，本组80%以上的病例据此作出诊断。配合腹穿抽出脓液诊断率更高，此外结合各种辅助检查结果综合分析得出明确诊断。但是不典型及临床表现复杂者仍有一定的误诊率，应与下列疾病加以鉴别。
2.1.1 胃十二指肠溃疡穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔患者胃液可沿升结肠旁沟流到右下腹，也出现转移性右下腹痛，在临床上有时易误诊为急性阑尾炎[2]。前者大部分有溃疡病史，10%的患者无溃疡病史，此时应详细询问病史，做腹透或诊断性腹穿作出鉴别，胃十二指肠穿孔腹穿液含有胆汁或食物残渣，腹透可见膈下游离气体，根据这两点可以鉴别诊断。阑尾炎气腹征临床上有报道但很罕见。
2.1.2 胆囊炎 本组有6例误诊为胆囊炎，后经手术证实为急性阑尾炎。高位阑尾炎或阑尾炎早期，腹痛常反应在上腹，伴有低热、纳差、呕吐等胃肠道症状者，有时会与胆囊炎相混淆。胆囊炎常有饮食不当史，右肩放射痛，可触及肿大的胆囊，莫菲氏征阳性等。B超检查对鉴别诊断常有很大帮助。
, http://www.100md.com
2.1.3 Meckel憩室炎 先天性回肠憩室位于回肠末端，与阑尾位置很接近，发生炎症时，临床表现与急性阑尾炎相似，鉴别诊断困难，但此病较少见，特别在老年人罕见，其触痛部位偏中线平脐水平。
2.1.4 急性小肠炎 急性小肠炎也有腹痛、呕吐、腹泻、腹部触痛等症状与体征，但有不洁饮食史，以腹泻为突出症状，腹部压痛不固定于右下腹，腹肌不紧张，大便有脓细胞。
2.1.5 卵巢囊肿蒂扭转 临床上有时将右侧卵巢囊肿蒂扭转的女性患者误诊为阑尾炎，因此病可产生血性渗出液引起腹膜刺激征，所以临床表现与急性阑尾炎有些相似，但卵巢囊肿常于右下腹触及肿块，腹穿抽出血性液。
2.1.6 右输尿管结石 右输尿管结石也有右下腹疼痛，而阑尾炎有时尿内含有少许红细胞，故在诊断上有一定困难，输尿管结石腹内炎症体征不明显，腹部触痛、肌紧张的程度与腹痛的剧烈程度不相称，叩击后腰可引起明显疼痛，尿内可有大量红细胞，X线平片可见结石阴影。
, 百拇医药
2.1.7 盲肠肿瘤 阑尾穿孔形成阑尾周围脓肿后，于右下腹出现肿块，在炎症不明显时可误诊为盲肠肿瘤，但盲肠肿瘤病程长，有贫血、体重下降等症状，经抗炎处理无效，大便潜血阳性，B超为实质性包块。
2.2 治疗
2.2.1 非手术治疗 对于炎症轻微的患者，可以选择非手术治疗，治疗过程中严密观察病情转归，非手术治疗效果尚可靠，本组133例非手术治疗治愈率为81.5%，适用于症状轻或不能接受手术治疗者，如果治疗过程中病情恶化者，应尽早转为手术治疗。
2.2.2 手术治疗 采用麦氏切口或右下腹经腹直肌切口，手术方式根据术中情况而定，如为单纯性或化脓性阑尾炎，脓液不多者，作常规阑尾切除，冲洗腹腔。阑尾炎穿孔弥漫性腹膜炎或下腹腔积脓较多者，作阑尾切除，抗生素溶液冲洗腹腔，再作腹腔引流，切口污染严重者，切口置抗生素。
因老年人常伴有心血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病、肝硬化等老年性疾病，在治疗上有一定困难，因此在治疗中应充分注意这些疾病对手术患者的影响，术前、术中、术后都应予以足够重视。从非手术及手术两组的治疗结果看，手术治疗效果肯定而且并发症明显较少，根据老年急性阑尾炎的病理特点，还是首选手术治疗为佳。
, http://www.100md.com
2.3 预防并发症
本组出现的并发症主要是肠粘连4例，肠间脓肿1例，切口感染10例，中毒性休克死亡2例，盆腔脓肿1例。为防止急性阑尾炎并发症的发生，首先对并发症后果的严重性有足够的认识，早期诊断及早期有效的治疗对预防并发症的发生有着重要的意义。本组2例因就诊时间太晚出现了中毒性休克，家属不同意手术治疗，结果非手术治疗无效死亡。另1例阑尾脓肿，医生主观一味遵循阑尾脓肿不宜手术，结果发展为盆腔脓肿，2次手术引流才治愈，由此可见，在非手术治疗无效时应果断作手术治疗。手术麻醉方式、效果、手术时间、冲洗腹腔清洁度及引流通畅与否均对腹腔内脓肿、肠粘连、切口感染有直接关系，所以要提高麻醉效果，彻底清洗腹腔，对腹腔感染严重者，用抗生素溶液冲洗并佐以充分引流，切口内置抗生素、保护切口减少污染可以降低切口感染。
参考文献
[1] 黄家驷，吴阶平主编.外科学.北京：人民卫生出版社，1984.733.
[2] 迟彦邦，詹新恩主编.外科常见失误与防治.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1990.253.
(收稿日期： 2000-04-28), http://www.100md.com