体外循环心内直视术后并发脑出血
作者：孙国成 蔡振杰 万明明 段大伟
单位：西安第四军医大学西京医院心脏外科 710033
关键词：颅内出血；体外循环；心脏手术
中国现代医学杂志000415该文报告了14例心脏病患者体外循环心内直视术后并发脑出血的临床特点。出血时间在术后24 h～180 d，多数无明显诱因。发生率约占同期手术病人的0.8%，出血部位分别位于左或右基底节区，两侧脑室，大脑半球顶、枕、额、颞叶等区域。死亡率为71.4%(10/14)。存活4例中有2例仍有半侧肢体运动障碍。作者认为脑出血预后凶险，重在预防。对体外循环心脏术后出现的剧烈头痛、烦躁、呕吐及意识改变者应警惕颅内出血可能，早期头颅CT检查、恰当的抗凝控制和及时对症处理可预防和降低并发死亡率。
分类号 R743.34
, http://www.100md.com 颅内出血(Intracranial hemorrhage ICH)是体外循环心 内直视术后最严重的并发症之一，是患者致死和致残的重要原因。1990年6月～1997年6月间我科有14例心脏病患者术后并发脑出血，约占同期心脏手术的0.8%，现报告如下。
1 临床资料
全组14例中男性10例，女性4例。年龄9～62岁，平均38.5岁，病种：先天性心脏病2例，风湿性心脏瓣膜病10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例。分别于中低温体外循环下施行法乐氏四联症根治术1例，冠状动脉搭桥术1例，冠状动脉搭桥并主动脉瓣替换术1例，二尖瓣替换术1例，主动脉瓣替换术1例，主动脉瓣环加宽瓣膜替换术1例，再次二尖瓣替换术2例及二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜替换术5例。术中以2.5 mg/kg肝素抗凝血，保持激活全血凝固时间(ACT)>480 s。术终以1：1鱼精蛋白中和肝素。无出血不止倾向。心脏复苏顺利，循环功能稳定。总体外循环时间平均175.8(67～245)min，升主动脉阻闭时间平均101.2(34～142)min。全组病例术前出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间(PT)均正常。瓣膜替换病人术后给予口服肠溶阿斯匹林0.3 mg每日1次，潘生丁25 mg每日3次，华法令1～3 mg每日1次，PT平均32(15～180)s。并发脑出血出现时间为1～180 d，平均43 d，其中术后24 h之内1例，3～22 d 6例，34～43 d 4例，90～180 d 3例。主要临床症状为：头痛9例，呕吐6例，烦躁4例，意识障碍9例，半侧肢体偏瘫及面瘫6例，大小便失禁2例，失明2例，抽搐1例，形成脑疝2例，病理反射征阳性7例。1例术前有高血压病史。腰椎穿刺血性脑积液及眼底检查有片状出血各1例。全组中11例经CT检查明确诊断，3例为临床诊断。出血部位分别位于左半球皮质区，左侧基底节区，右侧基底节区，右侧颞叶及左侧基底节区，左侧顶枕叶，右侧额叶及两侧脑室，左半球顶、枕、额、颞叶区。全组均予保守治疗，分别给予镇静、头部低温、止血、降颅压、神经营养药物等。
, 百拇医药
2 结果
本组死亡10例(71.4%)，死因分别为急性脑疝及大量脑出血所致呼吸循环衰竭。其中9例为瓣膜替换，另1例患儿为脑血管畸形。存活4例中2例仍有半侧肢体运动障碍，另2例恢复满意。在继续随访中。
3 讨论
脑出血是体外循环心内直视术后常见的最为凶险的并发症。 原因通常被人认为与术中肝素抗凝、体外循环灌注中脑血管压力的大幅度波动、大量脱水利尿颅压减低皮层塌陷致皮质桥静脉撕裂及术后抗凝不当等因素有关[1，2]。本组有2例瓣膜替换存在术后严重的抗凝不当，PT值高达180 s。其中存活的1例对抗凝剂(新抗凝片，华法令)高度敏感，服用微量即可导致PT大幅度延长，并反复出现头痛呕吐等局灶性脑出血症状(CT证实)，故后来一直未服用抗凝剂。对有严重高血压病史及潜在脑血管畸型的患儿，在不为人们所注意的轻微头颅外伤或用力动作后即可出现严重的脑出血。本组1例高血压冠心病患者施行冠脉搭桥主动脉瓣替换和另1例法乐氏四联症根治儿分别于术后第3,8 d在全身用力变换体位及用力排便时突发脑出血并形成脑疝致死。由于出血部位的不同，临床所表现的症状有所差异，分别具有如下特点：脑实质出血：多发生在基底节区即内囊出血。多有高血压病史，起病急骤，有头痛、呕吐、偏瘫和意识障碍，严重者可出现昏迷及脑疝。脑膜刺激征阳性；脑叶出血：位于大皮质下的白质内。迅起的头痛、呕吐等颅内高压症状，伴发各脑叶相应的局灶性症状及体征如单瘫，象限盲、失语、记忆障碍等；脑室出血：多为脑实质出血破入脑室。起病急，剧烈头痛和频繁呕吐、深度昏迷，高热、瞳孔散大，陈氏呼吸和呼吸停止，肌张力增高抽搐等。头颅CT及MR1均可显示上述不同部位出血病灶。总之脑出血预后凶险，重在预防。体外循环围术期的脑功能监测有利于减少或避免各种神经系统损害[3]。术前高血压史、血小板减少、凝血机制异常、抗凝剂敏感、体外循环时间长、重症及感染等均应视为高危因素，重点加以预防。术后出现进行性头痛、呕吐、意识改变者应高度警惕颅内出血可能，应及早进行头颅CT检查。明确脑出血者应绝对制动镇静，头部降温，控制血压，调整抗凝剂量并适量运用止血药物。对有明显颅内血肿压迫及有定位体征者则主张积极开颅减压引流[4]。意识丧失者应在处理导致昏迷原因的同时，积极预防各种并发症。如气管切开确保呼吸道通畅。抗生素预防感染，动态监测凝血机制，并可采用紫外线照射血回输，高压氧及各种脑神经营养药物促醒。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Ferry PC.Neurologic sequelae of cardiac surgery in children.Am J Dis child,1987:141:309
2，徐士伟，陈 芳，赵玉华.年龄与体外循环术后颅内血肿关系的探讨.胸心血管外科杂志，1987；3：79
3，Maynard DE,Jenkinson JL.The cerebral function nalyzing monitor.Anaeshesiam,1984;39:678
4，姚小明，阳楚雄，喻孟强.体外循环开心术后并发颅内出血.临床外科杂志，1997；5：132
收稿1999-07-05, 百拇医药
单位：西安第四军医大学西京医院心脏外科 710033
关键词：颅内出血；体外循环；心脏手术
中国现代医学杂志000415该文报告了14例心脏病患者体外循环心内直视术后并发脑出血的临床特点。出血时间在术后24 h～180 d，多数无明显诱因。发生率约占同期手术病人的0.8%，出血部位分别位于左或右基底节区，两侧脑室，大脑半球顶、枕、额、颞叶等区域。死亡率为71.4%(10/14)。存活4例中有2例仍有半侧肢体运动障碍。作者认为脑出血预后凶险，重在预防。对体外循环心脏术后出现的剧烈头痛、烦躁、呕吐及意识改变者应警惕颅内出血可能，早期头颅CT检查、恰当的抗凝控制和及时对症处理可预防和降低并发死亡率。
分类号 R743.34
, http://www.100md.com 颅内出血(Intracranial hemorrhage ICH)是体外循环心 内直视术后最严重的并发症之一，是患者致死和致残的重要原因。1990年6月～1997年6月间我科有14例心脏病患者术后并发脑出血，约占同期心脏手术的0.8%，现报告如下。
1 临床资料
全组14例中男性10例，女性4例。年龄9～62岁，平均38.5岁，病种：先天性心脏病2例，风湿性心脏瓣膜病10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例。分别于中低温体外循环下施行法乐氏四联症根治术1例，冠状动脉搭桥术1例，冠状动脉搭桥并主动脉瓣替换术1例，二尖瓣替换术1例，主动脉瓣替换术1例，主动脉瓣环加宽瓣膜替换术1例，再次二尖瓣替换术2例及二尖瓣和主动脉瓣双瓣膜替换术5例。术中以2.5 mg/kg肝素抗凝血，保持激活全血凝固时间(ACT)>480 s。术终以1：1鱼精蛋白中和肝素。无出血不止倾向。心脏复苏顺利，循环功能稳定。总体外循环时间平均175.8(67～245)min，升主动脉阻闭时间平均101.2(34～142)min。全组病例术前出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间(PT)均正常。瓣膜替换病人术后给予口服肠溶阿斯匹林0.3 mg每日1次，潘生丁25 mg每日3次，华法令1～3 mg每日1次，PT平均32(15～180)s。并发脑出血出现时间为1～180 d，平均43 d，其中术后24 h之内1例，3～22 d 6例，34～43 d 4例，90～180 d 3例。主要临床症状为：头痛9例，呕吐6例，烦躁4例，意识障碍9例，半侧肢体偏瘫及面瘫6例，大小便失禁2例，失明2例，抽搐1例，形成脑疝2例，病理反射征阳性7例。1例术前有高血压病史。腰椎穿刺血性脑积液及眼底检查有片状出血各1例。全组中11例经CT检查明确诊断，3例为临床诊断。出血部位分别位于左半球皮质区，左侧基底节区，右侧基底节区，右侧颞叶及左侧基底节区，左侧顶枕叶，右侧额叶及两侧脑室，左半球顶、枕、额、颞叶区。全组均予保守治疗，分别给予镇静、头部低温、止血、降颅压、神经营养药物等。
, 百拇医药
2 结果
本组死亡10例(71.4%)，死因分别为急性脑疝及大量脑出血所致呼吸循环衰竭。其中9例为瓣膜替换，另1例患儿为脑血管畸形。存活4例中2例仍有半侧肢体运动障碍，另2例恢复满意。在继续随访中。
3 讨论
脑出血是体外循环心内直视术后常见的最为凶险的并发症。 原因通常被人认为与术中肝素抗凝、体外循环灌注中脑血管压力的大幅度波动、大量脱水利尿颅压减低皮层塌陷致皮质桥静脉撕裂及术后抗凝不当等因素有关[1，2]。本组有2例瓣膜替换存在术后严重的抗凝不当，PT值高达180 s。其中存活的1例对抗凝剂(新抗凝片，华法令)高度敏感，服用微量即可导致PT大幅度延长，并反复出现头痛呕吐等局灶性脑出血症状(CT证实)，故后来一直未服用抗凝剂。对有严重高血压病史及潜在脑血管畸型的患儿，在不为人们所注意的轻微头颅外伤或用力动作后即可出现严重的脑出血。本组1例高血压冠心病患者施行冠脉搭桥主动脉瓣替换和另1例法乐氏四联症根治儿分别于术后第3,8 d在全身用力变换体位及用力排便时突发脑出血并形成脑疝致死。由于出血部位的不同，临床所表现的症状有所差异，分别具有如下特点：脑实质出血：多发生在基底节区即内囊出血。多有高血压病史，起病急骤，有头痛、呕吐、偏瘫和意识障碍，严重者可出现昏迷及脑疝。脑膜刺激征阳性；脑叶出血：位于大皮质下的白质内。迅起的头痛、呕吐等颅内高压症状，伴发各脑叶相应的局灶性症状及体征如单瘫，象限盲、失语、记忆障碍等；脑室出血：多为脑实质出血破入脑室。起病急，剧烈头痛和频繁呕吐、深度昏迷，高热、瞳孔散大，陈氏呼吸和呼吸停止，肌张力增高抽搐等。头颅CT及MR1均可显示上述不同部位出血病灶。总之脑出血预后凶险，重在预防。体外循环围术期的脑功能监测有利于减少或避免各种神经系统损害[3]。术前高血压史、血小板减少、凝血机制异常、抗凝剂敏感、体外循环时间长、重症及感染等均应视为高危因素，重点加以预防。术后出现进行性头痛、呕吐、意识改变者应高度警惕颅内出血可能，应及早进行头颅CT检查。明确脑出血者应绝对制动镇静，头部降温，控制血压，调整抗凝剂量并适量运用止血药物。对有明显颅内血肿压迫及有定位体征者则主张积极开颅减压引流[4]。意识丧失者应在处理导致昏迷原因的同时，积极预防各种并发症。如气管切开确保呼吸道通畅。抗生素预防感染，动态监测凝血机制，并可采用紫外线照射血回输，高压氧及各种脑神经营养药物促醒。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Ferry PC.Neurologic sequelae of cardiac surgery in children.Am J Dis child,1987:141:309
2，徐士伟，陈 芳，赵玉华.年龄与体外循环术后颅内血肿关系的探讨.胸心血管外科杂志，1987；3：79
3，Maynard DE,Jenkinson JL.The cerebral function nalyzing monitor.Anaeshesiam,1984;39:678
4，姚小明，阳楚雄，喻孟强.体外循环开心术后并发颅内出血.临床外科杂志，1997；5：132
收稿1999-07-05, 百拇医药