纳洛酮纠正变异型心绞痛并发Ⅲ度房室传导阻滞一例报告
作者：李松杨 贾莉惠 蔡芙莉 张永强 吴俊
单位：李松杨(西安市中心医院内科，西安 710003)；贾莉惠(西安市中心医院内科，西安 710003)；蔡芙莉(西安市中心医院内科，西安 710003)；张永强(西安市中心医院内科，西安 710003)；吴俊(第二军医大学长征医院肾内科)
关键词：纳洛酮；心绞痛；房室传导阻滞
第二军医大学学报000440 【中图分类号】R 972.2 【文献标识码】B
【文章编号】0258-879X(2000)04-0386-01
1 临床资料 患者男，72岁。因发作性胸骨后痛2 d,加重3 h,于1999年2月20日入院。患者入院前2 d无明显诱因出现心慌、气短、胸骨后烧灼样痛，面色苍白、大汗、一过性黑，约30 min后自行缓解；门诊心电图检查正常。次日晚静滴硝酸甘油后再次出现上述症状伴左肩背部放射痛，持续3 h不缓解；心电图示Ⅱ,Ⅲ,avF导联ST段抬高,Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)结性逸搏心律。患者有慢性支气管炎病史7年。查体：T 35℃，P 42次/min，R 20次/min，BP 12/8 kPa。急性病容，唇发绀，颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿音，心率42次/min，心音弱，各瓣膜区无杂音,肝脾肋下未触及。血常规正常,入院后72 h及2次较长时间心绞痛后48 h心肌酶谱正常，低密度脂蛋白升高(3.42 mmol/L)，余各项正常。电解质正常，血气分析pH 7.433，PaO2 7.85 kPa，PaCO2 7.74 kPa，BE 11.6 mmol/L。入院次日心电图检查发现Ⅰ度AVB，第3天示下壁心肌缺血，第8，9，11天心绞痛发作时Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，对应导联ST段压低，缓解后ST 段恢复正常。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。诊断：变异型心绞痛Ⅲ度AVB，慢性支气管炎、肺气肿、Ⅱ型呼衰。经吸氧、含服硝异山梨醇酯20 mg，30 min后症状及心电图无改善；静注纳洛酮0.8 mg，2 min后血压15/10 kPa，心率68～80次/min，Ⅲ度AVB转为Ⅰ度AVB。随后持续静滴二硝酸异山梨醇30 mg，2 h 后胸痛缓解。后每日静滴极化液，参脉注射液，抗感染等治疗。入院第8，9，10天，每日静滴尿激酶50万 U。住院第8及11天清晨和夜间2次出现较长时间心绞痛，血压降为6.5/4 kPa,心率40～42次/min，心电监护示Ⅲ度AVB。曾静滴异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺，仅见血压升至8/5 kPa，心率60次/min，但Ⅲ度AVB无改善；2次均在纳洛酮0.8 mg静注后约1 min心率、血压恢复正常，Ⅲ度AVB转为Ⅰ度AVB。经加用肝素等药治疗，逐渐稳定，心电图大致正常，但半年后发生下壁心肌梗死。
, 百拇医药
2 讨 论 本例心绞痛多在夜间及清晨发生，发作时ST段抬高，心绞痛缓解后ST段恢复正常，动态观察心肌酶谱正常，符合冠心病变异型心绞痛诊断特点。入院前后3次较长时间严重心绞痛发作并出现Ⅲ度AVB，心率、血压显著下降；提示Ⅲ度AVB发生可能系冠状动脉痉挛致窦房结血供障碍所致。本例首次发生Ⅲ度AVB持续1 h余，虽静滴硝酸甘油仍未见消失，但静注纳洛酮后2 min，心率、血压即正常，Ⅲ度AVB转为Ⅰ度AVB，显示治疗有效；而非自行缓解。在静滴二硝酸异山梨醇、尿激酶情况下又有2次出现Ⅲ度AVB，均于注射纳洛酮后仅1 min转为Ⅰ度AVB；3次治疗结果表明该药对本病例有效。纳洛酮为阿片受体拮抗剂，常用于麻醉意外，镇静催眠药及酒精中毒救治；近年来有文献表明对各类休克亦有良效。心脏存在吗啡受体，在心绞痛这一应激因素作用下，β-内啡肽释放增加，可使已经缺血的心脏血流进一步减少，从而加重心绞痛。纳洛酮通过拮抗吗啡受体，减少β-内啡肽释放，增加局部血流，有助于缺血心肌保护。本例是通过上述机制，改善窦房结血供，还是直接作用心脏传导系统而起作用有待进一步研究。
【作者简介】李松杨(1957～)，男(汉族)，副主任医师
【收稿日期】1999-11-31
【修回日期】2000-03-10, 百拇医药
单位：李松杨(西安市中心医院内科，西安 710003)；贾莉惠(西安市中心医院内科，西安 710003)；蔡芙莉(西安市中心医院内科，西安 710003)；张永强(西安市中心医院内科，西安 710003)；吴俊(第二军医大学长征医院肾内科)
关键词：纳洛酮；心绞痛；房室传导阻滞
第二军医大学学报000440 【中图分类号】R 972.2 【文献标识码】B
【文章编号】0258-879X(2000)04-0386-01
1 临床资料 患者男，72岁。因发作性胸骨后痛2 d,加重3 h,于1999年2月20日入院。患者入院前2 d无明显诱因出现心慌、气短、胸骨后烧灼样痛，面色苍白、大汗、一过性黑，约30 min后自行缓解；门诊心电图检查正常。次日晚静滴硝酸甘油后再次出现上述症状伴左肩背部放射痛，持续3 h不缓解；心电图示Ⅱ,Ⅲ,avF导联ST段抬高,Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)结性逸搏心律。患者有慢性支气管炎病史7年。查体：T 35℃，P 42次/min，R 20次/min，BP 12/8 kPa。急性病容，唇发绀，颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿音，心率42次/min，心音弱，各瓣膜区无杂音,肝脾肋下未触及。血常规正常,入院后72 h及2次较长时间心绞痛后48 h心肌酶谱正常，低密度脂蛋白升高(3.42 mmol/L)，余各项正常。电解质正常，血气分析pH 7.433，PaO2 7.85 kPa，PaCO2 7.74 kPa，BE 11.6 mmol/L。入院次日心电图检查发现Ⅰ度AVB，第3天示下壁心肌缺血，第8，9，11天心绞痛发作时Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段抬高，对应导联ST段压低，缓解后ST 段恢复正常。胸片示慢性支气管炎，肺气肿。诊断：变异型心绞痛Ⅲ度AVB，慢性支气管炎、肺气肿、Ⅱ型呼衰。经吸氧、含服硝异山梨醇酯20 mg，30 min后症状及心电图无改善；静注纳洛酮0.8 mg，2 min后血压15/10 kPa，心率68～80次/min，Ⅲ度AVB转为Ⅰ度AVB。随后持续静滴二硝酸异山梨醇30 mg，2 h 后胸痛缓解。后每日静滴极化液，参脉注射液，抗感染等治疗。入院第8，9，10天，每日静滴尿激酶50万 U。住院第8及11天清晨和夜间2次出现较长时间心绞痛，血压降为6.5/4 kPa,心率40～42次/min，心电监护示Ⅲ度AVB。曾静滴异丙肾上腺素、多巴胺、间羟胺，仅见血压升至8/5 kPa，心率60次/min，但Ⅲ度AVB无改善；2次均在纳洛酮0.8 mg静注后约1 min心率、血压恢复正常，Ⅲ度AVB转为Ⅰ度AVB。经加用肝素等药治疗，逐渐稳定，心电图大致正常，但半年后发生下壁心肌梗死。
, 百拇医药
2 讨 论 本例心绞痛多在夜间及清晨发生，发作时ST段抬高，心绞痛缓解后ST段恢复正常，动态观察心肌酶谱正常，符合冠心病变异型心绞痛诊断特点。入院前后3次较长时间严重心绞痛发作并出现Ⅲ度AVB，心率、血压显著下降；提示Ⅲ度AVB发生可能系冠状动脉痉挛致窦房结血供障碍所致。本例首次发生Ⅲ度AVB持续1 h余，虽静滴硝酸甘油仍未见消失，但静注纳洛酮后2 min，心率、血压即正常，Ⅲ度AVB转为Ⅰ度AVB，显示治疗有效；而非自行缓解。在静滴二硝酸异山梨醇、尿激酶情况下又有2次出现Ⅲ度AVB，均于注射纳洛酮后仅1 min转为Ⅰ度AVB；3次治疗结果表明该药对本病例有效。纳洛酮为阿片受体拮抗剂，常用于麻醉意外，镇静催眠药及酒精中毒救治；近年来有文献表明对各类休克亦有良效。心脏存在吗啡受体，在心绞痛这一应激因素作用下，β-内啡肽释放增加，可使已经缺血的心脏血流进一步减少，从而加重心绞痛。纳洛酮通过拮抗吗啡受体，减少β-内啡肽释放，增加局部血流，有助于缺血心肌保护。本例是通过上述机制，改善窦房结血供，还是直接作用心脏传导系统而起作用有待进一步研究。
【作者简介】李松杨(1957～)，男(汉族)，副主任医师
【收稿日期】1999-11-31
【修回日期】2000-03-10, 百拇医药