肾移植术后外周血白细胞急剧减少的治疗体会
作者：付绍杰 于立新 王亦斌
单位：付绍杰(第一军医大学南方医院肾移植科，广东 广州 510515)；于立新(第一军医大学南方医院肾移植科，广东 广州 510515)；王亦斌(第一军医大学南方医院肾移植科，广东 广州 510515)
关键词：肾移植术；白细胞减少
第一军医大学学报000440 摘要：1 200例肾移植术病人术后有107例出现外周血白细胞急剧减少。经停用免疫抑制剂或应用升白细胞药物后，取得较好疗效。
中图分类号：R557.1; R692 文献标志码：B
文章编号：1000-2588(2000)04-0366-02
我院自1993年10月～2000年5月间共施行同种异体肾移植术1 200例，因术后免疫抑制剂及其它药物的影响，共有107例病人于术后1～4周出现外周血白细胞急剧减少，白细胞计数低于4.0×109/L。经治疗，取得较好效果，93例治愈，7例切除移植肾后出院，7例死于感染。
, 百拇医药
1 临床资料
1 200例病人术前检查均无手术禁忌症，外周血白细胞总数(4.0～10.0)×109/L。供肾热缺血时间3～10 min，冷缺血时间5～18 h，均按ABO血型相容原则与受者相配，淋巴毒试验均小于10%。免疫抑制剂应用情况如下：术中移植肾开放循环前应用甲基强的松龙(MP)1.0 g，静脉滴注；术后第1天和第2天应用MP 0.5 g，静脉滴注；术后第1天起应用抗胸腺淋巴细胞球蛋白100 mg/d，共5～10 d，静脉滴注。口服药物为三联免疫抑制剂，即环胞素A(CsA)或FK506+硫唑嘌呤(Aza)或酶酚酸酯(MMF)+强的松(Pred)。术后出现外周血白细胞减少者107例，其中男性63例，女性44例，年龄25～62岁。术前诊断为原发性肾小球肾炎尿毒症期95例，糖尿病肾病尿毒症期10例，多囊肾尿毒症期2例；第1次行肾移植术99例，第2次行肾移植术8例。口服Aza或不同剂量MMF与外周血白细胞减少的关系见表1。
表1 口服Aza或不同剂量MMF与外周血白细胞减少的关系
, 百拇医药
组别
观察例数
白细胞减少例数
发生率(%)
Aza(50 mg/d)
460
35
7.60
MMF(3.0 g/d)
32
19
59.38
MMF(2.0 g/d)
, http://www.100md.com
50
16
32.00
MMF(1.5 g/d)
138
17
12.32
MMF(1.0 g/d)
520
20
3.85
合 计
1200
, 百拇医药
107
8.92
2 治疗体会
肾移植术后合并白细胞减少如处理不当则可并发感染造成移植肾失功能甚至死亡。当应用免疫抑制剂，尤其是应用Aza和MMF时要充分了解其药理作用及患者的耐受能力。对于Aza较敏感的患者要及时停用，MMF可减量或停用，改用二联免疫抑制剂(CsA+Pred)治疗。另外，对可降低白细胞的药物应尽量避免应用。在应用Aza和MMF过程中，严密监测肝功能及血象变化，以达到及时发现及时治疗。我们的主要治疗方法是，停用使白细胞降低的药物后，当外周血白细胞不低于3.0×109/L时，可口服维生素B4 20 mg/次， 3次/d；利血生20 mg/次，3次/d；鲨肝醇100 mg/次，3次/d。同时每天监测白细胞总数。如果白细胞低于3.0×109/L时，可给予白细胞悬液12 μl/d，静脉滴注，连续 3 d；或应用重组人粒细胞集落刺激因子制剂(rhG-CSF)，如惠尔血、格拉诺赛特 150 μg，隔日皮下注射，连续3次；或应用升白能 200 μg/d，皮下注射3～7 d。当白细胞总数达到6.0×109/L时停药。在治疗的同时，要严格隔离，消毒病房，应用少量抗生素预防感染，以减少并发症。口服Aza的病人一般术后2周出现白细胞减少，停用Aza后改用CsA+Pred二联用药时，要注意CsA的血液浓度，以防发生急性排斥反应。应用MMF的病人一般在手术后1～2周出现白细胞减少，剂量超过1.5 g/d的病人可酌情减少用量。我们认为MMF用量在1.0 g/d是比较安全的，未见急性排斥反应发生率明显增加。如果在这个剂量上出现白细胞减少，通过使用升白细胞药物，一般很快可使白细胞恢复正常。最棘手的是移植肾功能不良出现的白细胞降低合并感染的病人，移植肾功能差血肌酐升高，病人的抵抗力较弱，容易合并细菌、霉菌及巨细胞病毒感染。感染的加重使白细胞消耗过多，超过骨髓的代偿能力。使白细胞进一步减少，使用大剂量头孢类抗生素易发生二重霉菌感染，抗霉菌药物如二性霉素B、5-氟胞嘧啶具有较强的降白细胞作用。抗巨细胞病毒药物如更昔洛维和赛美维一般要应用2周左右，这类药物在部分病人也具有降低白细胞的作用。多种药物综合作用可能会形成恶性循环，使病人的白细胞进一步降低，并加重细菌和霉菌的感染，影响病人的预后。
, 百拇医药
3 讨论
白细胞减少的原因是，肾移植术后，由于常规应用大剂量免疫抑制剂引起骨髓抑制而发生外周血白细胞下降，尤其是一部分人对Aza和MMF相当敏感。Aza是6-巯基嘌呤的衍生物，是器官移植后常用的免疫抑制药物。其通过影响去氧核糖核酸和核苷酸的合成而抑制免疫活性细胞的产生，达到免疫抑制效应[1]。Aza选择性不高，有一定的毒性，主要表现为对骨髓造血系统的抑制。敏感性较高而耐受性较差的患者容易发生骨髓抑制。采用CsA+Aza+Pred三联免疫抑制疗法后，Aza用量大幅度减少，临床发生骨髓抑制的病例明显减少[2]，但仍有少数患者发生Aza所致的选择性骨髓抑制。MMF是近年来取代Aza的新药，MMF是霉酚酸(MPA)的2-乙基衍生物，其脱酯后形成具有免疫抑制活性的代谢产物 游离MPA，MPA作用于淋巴细胞增殖的后期，非竞争性、可逆性抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断鸟嘌呤核苷酸脱氢酶的合成途径，从而阻断DNA和RNA的合成[3]。MMF除选择性地抑制T、B淋巴细胞增生外，还有降低白细胞的副作用。另有部分抗霉菌和抗病毒药物也有降低白细胞的作用，如：5-氟胞嘧啶、二性霉素B、更昔洛韦、赛美维等，这些药物如应用不当，尤其是与免疫抑制剂合用时降低白细胞作用较为明显。
, http://www.100md.com
肾移植术后早期白细胞降低是影响人、肾存活率的重要因素，要尽可能做到早发现、早治疗。
作者简介：付绍杰(1963-)，男，吉林吉林人，1993年毕业于第四军医大学，硕士，主治医师，讲师，电话：85141785
参考文献：
[1] 熊汝成. 肾脏移植[M]. 北京：人民卫生出版社, 1983.158-61.
[2] 薛武军，陈 通，王文楷，等. 肾移植后近期死亡原因分析[J]. 西安医科大学学报, 1990, 11(增刊):44.
[3] Sollinger HW. Mycophenolate mofetil[J]. Kidney Int, 1995, 52 (Suppl): 14-7.
收稿日期：2000-06-02, http://www.100md.com
单位：付绍杰(第一军医大学南方医院肾移植科，广东 广州 510515)；于立新(第一军医大学南方医院肾移植科，广东 广州 510515)；王亦斌(第一军医大学南方医院肾移植科，广东 广州 510515)
关键词：肾移植术；白细胞减少
第一军医大学学报000440 摘要：1 200例肾移植术病人术后有107例出现外周血白细胞急剧减少。经停用免疫抑制剂或应用升白细胞药物后，取得较好疗效。
中图分类号：R557.1; R692 文献标志码：B
文章编号：1000-2588(2000)04-0366-02
我院自1993年10月～2000年5月间共施行同种异体肾移植术1 200例，因术后免疫抑制剂及其它药物的影响，共有107例病人于术后1～4周出现外周血白细胞急剧减少，白细胞计数低于4.0×109/L。经治疗，取得较好效果，93例治愈，7例切除移植肾后出院，7例死于感染。
, 百拇医药
1 临床资料
1 200例病人术前检查均无手术禁忌症，外周血白细胞总数(4.0～10.0)×109/L。供肾热缺血时间3～10 min，冷缺血时间5～18 h，均按ABO血型相容原则与受者相配，淋巴毒试验均小于10%。免疫抑制剂应用情况如下：术中移植肾开放循环前应用甲基强的松龙(MP)1.0 g，静脉滴注；术后第1天和第2天应用MP 0.5 g，静脉滴注；术后第1天起应用抗胸腺淋巴细胞球蛋白100 mg/d，共5～10 d，静脉滴注。口服药物为三联免疫抑制剂，即环胞素A(CsA)或FK506+硫唑嘌呤(Aza)或酶酚酸酯(MMF)+强的松(Pred)。术后出现外周血白细胞减少者107例，其中男性63例，女性44例，年龄25～62岁。术前诊断为原发性肾小球肾炎尿毒症期95例，糖尿病肾病尿毒症期10例，多囊肾尿毒症期2例；第1次行肾移植术99例，第2次行肾移植术8例。口服Aza或不同剂量MMF与外周血白细胞减少的关系见表1。
表1 口服Aza或不同剂量MMF与外周血白细胞减少的关系
, 百拇医药
组别
观察例数
白细胞减少例数
发生率(%)
Aza(50 mg/d)
460
35
7.60
MMF(3.0 g/d)
32
19
59.38
MMF(2.0 g/d)
, http://www.100md.com
50
16
32.00
MMF(1.5 g/d)
138
17
12.32
MMF(1.0 g/d)
520
20
3.85
合 计
1200
, 百拇医药
107
8.92
2 治疗体会
肾移植术后合并白细胞减少如处理不当则可并发感染造成移植肾失功能甚至死亡。当应用免疫抑制剂，尤其是应用Aza和MMF时要充分了解其药理作用及患者的耐受能力。对于Aza较敏感的患者要及时停用，MMF可减量或停用，改用二联免疫抑制剂(CsA+Pred)治疗。另外，对可降低白细胞的药物应尽量避免应用。在应用Aza和MMF过程中，严密监测肝功能及血象变化，以达到及时发现及时治疗。我们的主要治疗方法是，停用使白细胞降低的药物后，当外周血白细胞不低于3.0×109/L时，可口服维生素B4 20 mg/次， 3次/d；利血生20 mg/次，3次/d；鲨肝醇100 mg/次，3次/d。同时每天监测白细胞总数。如果白细胞低于3.0×109/L时，可给予白细胞悬液12 μl/d，静脉滴注，连续 3 d；或应用重组人粒细胞集落刺激因子制剂(rhG-CSF)，如惠尔血、格拉诺赛特 150 μg，隔日皮下注射，连续3次；或应用升白能 200 μg/d，皮下注射3～7 d。当白细胞总数达到6.0×109/L时停药。在治疗的同时，要严格隔离，消毒病房，应用少量抗生素预防感染，以减少并发症。口服Aza的病人一般术后2周出现白细胞减少，停用Aza后改用CsA+Pred二联用药时，要注意CsA的血液浓度，以防发生急性排斥反应。应用MMF的病人一般在手术后1～2周出现白细胞减少，剂量超过1.5 g/d的病人可酌情减少用量。我们认为MMF用量在1.0 g/d是比较安全的，未见急性排斥反应发生率明显增加。如果在这个剂量上出现白细胞减少，通过使用升白细胞药物，一般很快可使白细胞恢复正常。最棘手的是移植肾功能不良出现的白细胞降低合并感染的病人，移植肾功能差血肌酐升高，病人的抵抗力较弱，容易合并细菌、霉菌及巨细胞病毒感染。感染的加重使白细胞消耗过多，超过骨髓的代偿能力。使白细胞进一步减少，使用大剂量头孢类抗生素易发生二重霉菌感染，抗霉菌药物如二性霉素B、5-氟胞嘧啶具有较强的降白细胞作用。抗巨细胞病毒药物如更昔洛维和赛美维一般要应用2周左右，这类药物在部分病人也具有降低白细胞的作用。多种药物综合作用可能会形成恶性循环，使病人的白细胞进一步降低，并加重细菌和霉菌的感染，影响病人的预后。
, 百拇医药
3 讨论
白细胞减少的原因是，肾移植术后，由于常规应用大剂量免疫抑制剂引起骨髓抑制而发生外周血白细胞下降，尤其是一部分人对Aza和MMF相当敏感。Aza是6-巯基嘌呤的衍生物，是器官移植后常用的免疫抑制药物。其通过影响去氧核糖核酸和核苷酸的合成而抑制免疫活性细胞的产生，达到免疫抑制效应[1]。Aza选择性不高，有一定的毒性，主要表现为对骨髓造血系统的抑制。敏感性较高而耐受性较差的患者容易发生骨髓抑制。采用CsA+Aza+Pred三联免疫抑制疗法后，Aza用量大幅度减少，临床发生骨髓抑制的病例明显减少[2]，但仍有少数患者发生Aza所致的选择性骨髓抑制。MMF是近年来取代Aza的新药，MMF是霉酚酸(MPA)的2-乙基衍生物，其脱酯后形成具有免疫抑制活性的代谢产物 游离MPA，MPA作用于淋巴细胞增殖的后期，非竞争性、可逆性抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断鸟嘌呤核苷酸脱氢酶的合成途径，从而阻断DNA和RNA的合成[3]。MMF除选择性地抑制T、B淋巴细胞增生外，还有降低白细胞的副作用。另有部分抗霉菌和抗病毒药物也有降低白细胞的作用，如：5-氟胞嘧啶、二性霉素B、更昔洛韦、赛美维等，这些药物如应用不当，尤其是与免疫抑制剂合用时降低白细胞作用较为明显。
, http://www.100md.com
肾移植术后早期白细胞降低是影响人、肾存活率的重要因素，要尽可能做到早发现、早治疗。
作者简介：付绍杰(1963-)，男，吉林吉林人，1993年毕业于第四军医大学，硕士，主治医师，讲师，电话：85141785
参考文献：
[1] 熊汝成. 肾脏移植[M]. 北京：人民卫生出版社, 1983.158-61.
[2] 薛武军，陈 通，王文楷，等. 肾移植后近期死亡原因分析[J]. 西安医科大学学报, 1990, 11(增刊):44.
[3] Sollinger HW. Mycophenolate mofetil[J]. Kidney Int, 1995, 52 (Suppl): 14-7.
收稿日期：2000-06-02, http://www.100md.com