自发性小脑出血26例临床分析
作者：张琪 周亮 陆兵勋
单位：张琪(第一军医大学南方医院神经内科，广东 广州 510515)；周亮(第一军医大学南方医院神经内科，广东 广州 510515)；陆兵勋(第一军医大学南方医院神经内科，广东 广州 510515)
关键词：脑出血；小脑
第一军医大学学报000439 摘要：通过对26例经CT或MRI确诊为自发性小脑出血的病例进行分析，研究小脑出血的病因、临床表现、CT表现、保守治疗及外科手术的指征和预后。
中图分类号：R743.34 文献标识码：B
文章编号：1000-2588(2000)04-0355-02
作者收集了近10 年我院收治的经CT或 MRI确诊为自发性小脑出血的病例，分析如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 26例，男 20例，女6例，年龄 8～76岁，平均57岁。
1.2 临床症状和体征
首发症状以头痛、眩晕、呕吐为主，大多意识清楚，伴单侧或双侧共济失调。眩晕多不剧烈，仅有2例较严重，不敢睁眼、视物旋转。头痛部位后枕部 3例，顶枕部1例，双颞部1例。
1.3 CT及MRI检查
除1例仅行MRI检查外，其余均行CT检查。小脑半球出血20例，蚓部出血4例，半球、蚓部均有出血2例。血肿直径在1.0～5.5 cm间，其中大于3 cm者8例，小于3 cm者18例。破溃入蛛网膜下腔1例，破溃入脑室1例，第四脑室受压11例，第三、四脑室、侧脑室均有积水者1例。血肿在早期呈高密度影像，周边伴有水肿。6例2～4周后复查CT，4例表现为原高密度区变小，密度值也较以前变低，2例无明显变化。
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1.4 病因
本组既往有高血压病史者16例。发病时血压超过正常者17例，且多为老年病人。小于39 岁的6例患者中，1例为右小脑半球血管瘤；2例为动-静脉畸形；1例于手术中见右小脑、脑干动-静脉畸形；另2例CT及MRI 检查疑为血管瘤和动-静脉畸形。原因不明者4例。15例活动中起病，2例睡眠中起病。
1.5 治疗及转归
本组患者仅3例行手术治疗，另23例行保守治疗。手术组1例因右侧小脑、脑干血管畸形破溃入脑室导致阻塞性脑积水、脑疝，经后颅窝减压血肿清除术后，因并发吸入性肺炎、多脏器衰竭、急性弥漫性腹膜炎、弥漫性血管内凝血死亡。内科保守治疗除2例因情况较差放弃治疗外，15例痊愈，6例好转。
2 讨论
本组病人年龄在8～79岁之间，男女比例10∶3，高于文献报道的5∶3[1]。老年患者多是高血压动脉硬化所致，且多在活动中起病。其原因可能是由于长期血压高造成小动脉和细动脉壁的纤维素性坏死和脂肪性透明变性，中层变薄，形成动脉瘤。在活动或情绪激动时，血压升高，易冲破薄弱的血管壁，导致出血。中青年及小孩则以动脉瘤及血管畸形为主要原因。本组小于39岁的6例患者有4 例分别经脑血管造影或手术证实。其中1例患者因右小脑半球血管瘤曾先后4次出血，出血量在3～8 ml之间，经保守治疗痊愈。血肿部位以半球出血最常见，蚓部次之，混合型较少。这主要是小脑出血好发于齿状核区域，此区域的血供均来自椎-基底动脉系统，主要是小脑上动脉，此外小脑后下动脉、小脑前下动脉也提供部分血供。
, 百拇医药
小脑出血的临床表现缺乏特异性，因此早期不易诊断，常有漏诊、误诊报告。当出现以下症状时，可怀疑此病：①意识清楚，眩晕、头痛、呕吐，伴一侧或双侧共济失调、眼震。其中眩晕、头痛、呕吐常被认为是小脑出血的三主征[2]。若年龄稍大且有高血压史或发病时血压较高，则更应高度怀疑。②出现肌张力异常、眼球凝视、瞳孔改变、面瘫、肢体瘫、巴氏征阳性、颈强直等。这些病征因出血部位及出血量不同而表现各异。出血量小且靠小脑半球外侧，则小脑症状明显。出血量大或靠近蚓部，则可能因血肿向腹侧压迫脑干、第四脑室而出现意识障碍、肢体瘫、呼吸障碍、瞳孔改变等。对疑为小脑出血的患者，尽快行头颅CT检查，不仅能确定出血量及出血部位，且可为是否需手术治疗提供影像学依据。
近些年，国内外多数人认为许多患者可经保守治疗痊愈或好转[3]。保守治疗的适应征[4]：⑴意识状态平稳，无临床恶化及加重；⑵CT扫描脑干未受压或无脑室内出血；⑶血肿直径小于3 cm且位于小脑半球外侧，或出血量小于15 ml。我们认为血肿直径大于3 cm或出血量大于15 ml的小脑出血患者，并非必须进行手术治疗，应结合临床表现决定是否手术。手术的目的在于及时清除血肿，减轻脑干受压，解除脑脊液循环障碍，防止因颅内压过高形成脑疝。后颅窝血肿清除术的适应征：⑴出血量极大，血肿占位明显，严重压迫脑干，导致意识障碍且临床症状逐渐恶化者；⑵出血在脑室里形成铸形，堵塞中脑导水管及第四脑室正中孔、侧孔，阻塞了脑脊液循环。由动-静脉畸形引起的出血威胁患者生命时，在行血肿清除术的同时，尽可能将动-静脉畸形一并切除，避免再次出血[5]。Kobayashi等[1]就自发性小脑出血的治疗提出了新的标准：⑴GCS评分在14 ～15分之间且血肿最大直径小于40 mm可行保守治疗；⑵对GCS评分不超过13分且血肿直径超过40 mm者，可选择后颅窝开颅减压血肿清除术；⑶对于脑干反射几乎全部消失且伴四肢软瘫或一般情况差者(尤指高龄老年人)，考虑到预后较差，没有必要行紧急手术。
, 百拇医药
总之，结合意识状态、脑干功能及CT表现，及早决定治疗方案，控制并发症，是降低小脑出血死亡率和致残率的关键。
作者简介：张 琪(1978-)，女，浙江绍兴人，1999年毕业于第一军医大学，在读硕士研究生。
参考文献：
[1] Kobayashi A, Sato A, kageyama Y, et al. Treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage-surgical or conservative management?[J]. Neurosurgery, 1994, 34(2):246-50.
[2] 朱锡生，虞炳庆. 49例自发性小脑出血的临床与CT观察[J]. 临床神经病学杂志, 1997, 10(5):295-7.
, 百拇医药
[3] 胡瑞芬. 小脑出血20例分析[J]. 实用内科杂志, 1989, 9(4):185-7.
[4] 胡爱华，李淮玉. 小脑出血的诊断和治疗[J]. 临床神经病学杂志, 1985, 2(2):104-6.
[5] 陈立华，曹美鸿，秦天森. 非高血压性自发性颅内血肿54例临床分析[J]. 中华神经外科杂志, 1996, 12(1):32-4.
[6] 李铁林. 脑动静脉及畸形出血. 见：涂通今. 急症神经外科学[M]. 北京：人民军医出版社, 1995.403-11.
收稿日期：1999-10-02, 百拇医药
单位：张琪(第一军医大学南方医院神经内科，广东 广州 510515)；周亮(第一军医大学南方医院神经内科，广东 广州 510515)；陆兵勋(第一军医大学南方医院神经内科，广东 广州 510515)
关键词：脑出血；小脑
第一军医大学学报000439 摘要：通过对26例经CT或MRI确诊为自发性小脑出血的病例进行分析，研究小脑出血的病因、临床表现、CT表现、保守治疗及外科手术的指征和预后。
中图分类号：R743.34 文献标识码：B
文章编号：1000-2588(2000)04-0355-02
作者收集了近10 年我院收治的经CT或 MRI确诊为自发性小脑出血的病例，分析如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组 26例，男 20例，女6例，年龄 8～76岁，平均57岁。
1.2 临床症状和体征
首发症状以头痛、眩晕、呕吐为主，大多意识清楚，伴单侧或双侧共济失调。眩晕多不剧烈，仅有2例较严重，不敢睁眼、视物旋转。头痛部位后枕部 3例，顶枕部1例，双颞部1例。
1.3 CT及MRI检查
除1例仅行MRI检查外，其余均行CT检查。小脑半球出血20例，蚓部出血4例，半球、蚓部均有出血2例。血肿直径在1.0～5.5 cm间，其中大于3 cm者8例，小于3 cm者18例。破溃入蛛网膜下腔1例，破溃入脑室1例，第四脑室受压11例，第三、四脑室、侧脑室均有积水者1例。血肿在早期呈高密度影像，周边伴有水肿。6例2～4周后复查CT，4例表现为原高密度区变小，密度值也较以前变低，2例无明显变化。
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1.4 病因
本组既往有高血压病史者16例。发病时血压超过正常者17例，且多为老年病人。小于39 岁的6例患者中，1例为右小脑半球血管瘤；2例为动-静脉畸形；1例于手术中见右小脑、脑干动-静脉畸形；另2例CT及MRI 检查疑为血管瘤和动-静脉畸形。原因不明者4例。15例活动中起病，2例睡眠中起病。
1.5 治疗及转归
本组患者仅3例行手术治疗，另23例行保守治疗。手术组1例因右侧小脑、脑干血管畸形破溃入脑室导致阻塞性脑积水、脑疝，经后颅窝减压血肿清除术后，因并发吸入性肺炎、多脏器衰竭、急性弥漫性腹膜炎、弥漫性血管内凝血死亡。内科保守治疗除2例因情况较差放弃治疗外，15例痊愈，6例好转。
2 讨论
本组病人年龄在8～79岁之间，男女比例10∶3，高于文献报道的5∶3[1]。老年患者多是高血压动脉硬化所致，且多在活动中起病。其原因可能是由于长期血压高造成小动脉和细动脉壁的纤维素性坏死和脂肪性透明变性，中层变薄，形成动脉瘤。在活动或情绪激动时，血压升高，易冲破薄弱的血管壁，导致出血。中青年及小孩则以动脉瘤及血管畸形为主要原因。本组小于39岁的6例患者有4 例分别经脑血管造影或手术证实。其中1例患者因右小脑半球血管瘤曾先后4次出血，出血量在3～8 ml之间，经保守治疗痊愈。血肿部位以半球出血最常见，蚓部次之，混合型较少。这主要是小脑出血好发于齿状核区域，此区域的血供均来自椎-基底动脉系统，主要是小脑上动脉，此外小脑后下动脉、小脑前下动脉也提供部分血供。
, 百拇医药
小脑出血的临床表现缺乏特异性，因此早期不易诊断，常有漏诊、误诊报告。当出现以下症状时，可怀疑此病：①意识清楚，眩晕、头痛、呕吐，伴一侧或双侧共济失调、眼震。其中眩晕、头痛、呕吐常被认为是小脑出血的三主征[2]。若年龄稍大且有高血压史或发病时血压较高，则更应高度怀疑。②出现肌张力异常、眼球凝视、瞳孔改变、面瘫、肢体瘫、巴氏征阳性、颈强直等。这些病征因出血部位及出血量不同而表现各异。出血量小且靠小脑半球外侧，则小脑症状明显。出血量大或靠近蚓部，则可能因血肿向腹侧压迫脑干、第四脑室而出现意识障碍、肢体瘫、呼吸障碍、瞳孔改变等。对疑为小脑出血的患者，尽快行头颅CT检查，不仅能确定出血量及出血部位，且可为是否需手术治疗提供影像学依据。
近些年，国内外多数人认为许多患者可经保守治疗痊愈或好转[3]。保守治疗的适应征[4]：⑴意识状态平稳，无临床恶化及加重；⑵CT扫描脑干未受压或无脑室内出血；⑶血肿直径小于3 cm且位于小脑半球外侧，或出血量小于15 ml。我们认为血肿直径大于3 cm或出血量大于15 ml的小脑出血患者，并非必须进行手术治疗，应结合临床表现决定是否手术。手术的目的在于及时清除血肿，减轻脑干受压，解除脑脊液循环障碍，防止因颅内压过高形成脑疝。后颅窝血肿清除术的适应征：⑴出血量极大，血肿占位明显，严重压迫脑干，导致意识障碍且临床症状逐渐恶化者；⑵出血在脑室里形成铸形，堵塞中脑导水管及第四脑室正中孔、侧孔，阻塞了脑脊液循环。由动-静脉畸形引起的出血威胁患者生命时，在行血肿清除术的同时，尽可能将动-静脉畸形一并切除，避免再次出血[5]。Kobayashi等[1]就自发性小脑出血的治疗提出了新的标准：⑴GCS评分在14 ～15分之间且血肿最大直径小于40 mm可行保守治疗；⑵对GCS评分不超过13分且血肿直径超过40 mm者，可选择后颅窝开颅减压血肿清除术；⑶对于脑干反射几乎全部消失且伴四肢软瘫或一般情况差者(尤指高龄老年人)，考虑到预后较差，没有必要行紧急手术。
, 百拇医药
总之，结合意识状态、脑干功能及CT表现，及早决定治疗方案，控制并发症，是降低小脑出血死亡率和致残率的关键。
作者简介：张 琪(1978-)，女，浙江绍兴人，1999年毕业于第一军医大学，在读硕士研究生。
参考文献：
[1] Kobayashi A, Sato A, kageyama Y, et al. Treatment of hypertensive cerebellar hemorrhage-surgical or conservative management?[J]. Neurosurgery, 1994, 34(2):246-50.
[2] 朱锡生，虞炳庆. 49例自发性小脑出血的临床与CT观察[J]. 临床神经病学杂志, 1997, 10(5):295-7.
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[3] 胡瑞芬. 小脑出血20例分析[J]. 实用内科杂志, 1989, 9(4):185-7.
[4] 胡爱华，李淮玉. 小脑出血的诊断和治疗[J]. 临床神经病学杂志, 1985, 2(2):104-6.
[5] 陈立华，曹美鸿，秦天森. 非高血压性自发性颅内血肿54例临床分析[J]. 中华神经外科杂志, 1996, 12(1):32-4.
[6] 李铁林. 脑动静脉及畸形出血. 见：涂通今. 急症神经外科学[M]. 北京：人民军医出版社, 1995.403-11.
收稿日期：1999-10-02, 百拇医药