早期手术加双管引流治疗急性坏死性胰腺炎
作者：黄祥成 吴承堂
单位：黄祥成(第一军医大学南方医院普外科，广东 广州 510515)；吴承堂(第一军医大学南方医院普外科，广东 广州 510515)
关键词：胰腺炎；手术；引流
第一军医大学学报000435 摘要：目的 探讨早期手术及双管引流对急性坏死性胰腺炎的治疗效果。 方法 对 21例行早期手术加双管引流的急性坏死性胰腺炎病人作回顾性分析。结果 6例于发病后36 h内行早期手术的病人无一例死亡，而15例于发病后3～6 d内手术的病人，5例(33.3%)死亡。结论 早期手术加双管引流治疗急性坏死性胰腺炎可明显改善预后状况。
中图分类号：R656 文献标志码：A
文章编号：1000-2588(2000)04-S0021-02
, http://www.100md.com
急性坏死性胰腺炎是常见的外科急腹症。尽管近年来外科临护和治疗水平已有不断提高，但死亡率仍高达20%～30%[1]。如何选择手术时机和治疗方法来提高治愈率，目前有不少争议。作者就我院外科近年来收治的 21例手术病人作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院由1990～1996年共收治急性坏死性胰腺炎36例，其中外科收治急性坏死性胰腺炎21例，男性13例，女性8例。年龄28～72岁，平均41.2岁。发病后36 h内手术治疗者6例，发病后3～6 d内手术治疗者15例。
1.2 诊断
急性坏死性胰腺炎根据国内1991年临床诊断及分级标准诊断，发病后36 h内手术治疗6例中，重型Ι级2例，重型Ⅱ级4例；发病后3～6 d内手术者中重型Ι级6例，重型Ⅱ级9例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
21例病人均采用手术治疗。包括早期彻底清创，胰腺包膜切开减压，胰床采用双管多口持续灌洗引流(胰床上、下缘分别置放一根硅胶管，每根硅胶管均戳多个小孔，上缘管口径约1 mm，下缘管口径约2 mm)盆腔置放一根双套管引流。术后胰床上缘引流管用生理盐水(5～10 L/d)和庆大霉素(24～48万U/d)持续冲洗，胰床下缘引流管接负压持续吸引，保持通畅引流7～14 d。应用生长抑素抑制胰酶分泌，皮下注射3次/ d，0.1 mg /次，连用5～7d；同时用抗生素静脉滴注防治感染；采用TPN(total parenteral nutrition)进行营养支持，连用7～14 d，维持水电解质平衡。
2 结果
2.1 手术时机和死亡的关系
21例病人自发病至住院治疗和手术治疗的时间与死亡的关系见表1。其中发病后36 h内手术者6例，无一例死亡；发病后3～6 d内手术者15例，5例死亡。
, 百拇医药
表1 生存和死亡患者的治疗时机比较(
±s)
组 别
n
发病至住院时间(h)
发病至手术时间(h)
生存组
16
23±6
52±4
死亡组
5
, 百拇医药
58±12
118±26
2.2 手术前后血清淀粉酶水平
生存组和死亡组的血清淀粉酶检查结果显示，生存组患者血清淀粉酶水平手术后显著下降，至术后第3天已达到正常水平，与死亡组比较，发病后第1、3、5天差异均有显著意义(表2)。
表2 手术前后血清淀粉酶水平变化(U，±s)
组 别
n
术前
术 后
, 百拇医药
第1天
第3天
第5天
第7天
生存组
16
1210±94
387±42*
166±23*
54±11*
28±5
死亡组
, 百拇医药
5
1189±101
862±76
421±52
165±42
36±8
*:与死亡组比较，P<0.05
2.3 手术指征
(1)出现休克；(2)腹痛症状加重；(3)腹腔穿刺可抽出血性腹水且淀粉酶活性明显升高；(4)血、尿淀粉酶水平明显升高。
3 讨论
3.1 诊断问题
, 百拇医药
急性坏死性胰腺炎的病因和病理生理过程十分复杂，早期诊断尚缺乏可靠的特异性的方法。目前对急性坏死性胰腺炎的诊断尚无统一的国际标准。虽然可据国内诊断标准和Ranson指标作出初步判断和分级，但这些方法诊断的可靠性只有70%～80%[2]，仍有相当一部分病人被漏诊和误诊。而且诊断标准本身并未包括胰腺本身炎症、坏死和感染情况，不利于手术时机的选择和病情预后的判断。国内外近年来有人主张采用动态胰腺CT观察胰腺病变情况，对病情判断和疗效观察有诊断价值。本组6例早期手术病人中，均是术前腹腔穿刺为血性腹水淀粉酶升高，高度怀疑急性坏死性胰腺炎而行剖腹探查，术中进一步得到证实。早期手术的6例，预后明显改善。
3.2 治疗问题
3.2.1手术时机 以往认为急性坏死性胰腺炎手术以发病后3～8 d进行为宜[2]，其理由是3 d以内胰腺坏死组织界限不清而难以判断，8 d以上胰腺病变可向胰外侵犯，难以处理。近年来，国内学者已认识到早诊断、早手术对提高急性坏死性胰腺炎治愈率的重要性[1]。因为早期介入手术，及早切开胰腺包膜减压，有助于减轻胰腺组织进一步坏死，加上采用术后胰床灌洗引流，使得腹腔内胰酶、毒素尽快排出体外，阻止胰腺消化和对人体的全身毒害，减轻病情，从而改善预后。因此，对急性坏死性胰腺炎病人，应当早诊断、早住院、早手术。
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3.2.2术后局部灌洗引流 胰腺的渗出液，特别是血性渗出液，含有激肽、磷酯酶A、心肌抑制因子等各种活性物质，以及激活的胰酶自我消化产生的毒素，具有致死性。早期手术引流可防止胰腺组织继续坏死、胰外侵犯和出现严重并发症，预防、纠正休克和全身中毒症状。一般主张放置多根双套管和烟卷引流，并列数排放置于胰床及胰腺周围。本组病人中，仅在胰腺上、下方各放置一根硅胶管，采用双管多口持续灌洗引流方法，术后同样能充分引流，可避免上述多管方法带来的手术创伤大、感染并发症等不利因素。因此，只要手术引流早，保持引流通畅，不一定放置多管引流。
3.2.3 生长抑素 生长抑素是一种14肽，对胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌具有抑制作用，并能抑制胰酶对胆囊收缩素及促胰液素的分泌[3]。目前国内外均认为早期应用生长抑素能在一定程度上控制病情发展，改善生长状况。其机制除了减少胰酶的分泌外，可能还与抑制胰酶破坏周围组织、抑制局部炎症反应有关。
3.3.4抗生素 急性坏死性胰腺炎后期合并感染是致死的重要原因，感染的发生与否跟及时使用抗生素有关。实验发现急性坏死性胰腺炎动物模型2 d后，12只生存动物有9只可在肠系膜淋巴结中、11只在胰腺坏死组织中分离出以大肠杆菌为主的肠道细菌，提示急性坏死性胰腺炎后期继发感染可能为肠道细菌移位所致[4、5]。因此，早期使用能有效通过血胰屏障的抗生素(如泰能等)，防止术后感染并发症的发生，提高生存率。
, 百拇医药
作者简介：黄祥成(1951-)，男，湖北公安人，1978年毕业于第一军医大学，副教授，副主任医师，电话：8514169
参考文献：
[1] 黄延庭，刑墨儒. 急性坏死性胰腺炎手术指征和手术时机的探讨[J]. 中华外科杂志, 1995, 33(4):209-11.
[2] 张臣烈，张圣道. 急性坏死性胰腺炎的外科治疗[J]. 普外临床, 1998, 3(4):219-21.
[3] 许伟江，花天放. 重症急性胰腺炎的综合治疗[J]. 中国普通外科杂志, 2000, 9(3):199-202.
[4] Harris AG. Somatostatin analogic pharmacokinetics and pharmaco- dynamic effects[J]. Gut, 1994, 35(Suppl 3):s1-s8.
[5] Farplia E, Nystruo PO, Franzen L, et al. Bacterial translocation during acute pancreatitis in rats[J]. Euro J Surg, 1993, 159(1):109-16.
收稿日期：1999-10-28, http://www.100md.com
单位：黄祥成(第一军医大学南方医院普外科，广东 广州 510515)；吴承堂(第一军医大学南方医院普外科，广东 广州 510515)
关键词：胰腺炎；手术；引流
第一军医大学学报000435 摘要：目的 探讨早期手术及双管引流对急性坏死性胰腺炎的治疗效果。 方法 对 21例行早期手术加双管引流的急性坏死性胰腺炎病人作回顾性分析。结果 6例于发病后36 h内行早期手术的病人无一例死亡，而15例于发病后3～6 d内手术的病人，5例(33.3%)死亡。结论 早期手术加双管引流治疗急性坏死性胰腺炎可明显改善预后状况。
中图分类号：R656 文献标志码：A
文章编号：1000-2588(2000)04-S0021-02
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急性坏死性胰腺炎是常见的外科急腹症。尽管近年来外科临护和治疗水平已有不断提高，但死亡率仍高达20%～30%[1]。如何选择手术时机和治疗方法来提高治愈率，目前有不少争议。作者就我院外科近年来收治的 21例手术病人作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院由1990～1996年共收治急性坏死性胰腺炎36例，其中外科收治急性坏死性胰腺炎21例，男性13例，女性8例。年龄28～72岁，平均41.2岁。发病后36 h内手术治疗者6例，发病后3～6 d内手术治疗者15例。
1.2 诊断
急性坏死性胰腺炎根据国内1991年临床诊断及分级标准诊断，发病后36 h内手术治疗6例中，重型Ι级2例，重型Ⅱ级4例；发病后3～6 d内手术者中重型Ι级6例，重型Ⅱ级9例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
21例病人均采用手术治疗。包括早期彻底清创，胰腺包膜切开减压，胰床采用双管多口持续灌洗引流(胰床上、下缘分别置放一根硅胶管，每根硅胶管均戳多个小孔，上缘管口径约1 mm，下缘管口径约2 mm)盆腔置放一根双套管引流。术后胰床上缘引流管用生理盐水(5～10 L/d)和庆大霉素(24～48万U/d)持续冲洗，胰床下缘引流管接负压持续吸引，保持通畅引流7～14 d。应用生长抑素抑制胰酶分泌，皮下注射3次/ d，0.1 mg /次，连用5～7d；同时用抗生素静脉滴注防治感染；采用TPN(total parenteral nutrition)进行营养支持，连用7～14 d，维持水电解质平衡。
2 结果
2.1 手术时机和死亡的关系
21例病人自发病至住院治疗和手术治疗的时间与死亡的关系见表1。其中发病后36 h内手术者6例，无一例死亡；发病后3～6 d内手术者15例，5例死亡。
, 百拇医药
表1 生存和死亡患者的治疗时机比较(
±s)组 别
n
发病至住院时间(h)
发病至手术时间(h)
生存组
16
23±6
52±4
死亡组
5
, 百拇医药
58±12
118±26
2.2 手术前后血清淀粉酶水平
生存组和死亡组的血清淀粉酶检查结果显示，生存组患者血清淀粉酶水平手术后显著下降，至术后第3天已达到正常水平，与死亡组比较，发病后第1、3、5天差异均有显著意义(表2)。
表2 手术前后血清淀粉酶水平变化(U，
±s)组 别
n
术前
术 后
, 百拇医药
第1天
第3天
第5天
第7天
生存组
16
1210±94
387±42*
166±23*
54±11*
28±5
死亡组
, 百拇医药
5
1189±101
862±76
421±52
165±42
36±8
*:与死亡组比较，P<0.05
2.3 手术指征
(1)出现休克；(2)腹痛症状加重；(3)腹腔穿刺可抽出血性腹水且淀粉酶活性明显升高；(4)血、尿淀粉酶水平明显升高。
3 讨论
3.1 诊断问题
, 百拇医药
急性坏死性胰腺炎的病因和病理生理过程十分复杂，早期诊断尚缺乏可靠的特异性的方法。目前对急性坏死性胰腺炎的诊断尚无统一的国际标准。虽然可据国内诊断标准和Ranson指标作出初步判断和分级，但这些方法诊断的可靠性只有70%～80%[2]，仍有相当一部分病人被漏诊和误诊。而且诊断标准本身并未包括胰腺本身炎症、坏死和感染情况，不利于手术时机的选择和病情预后的判断。国内外近年来有人主张采用动态胰腺CT观察胰腺病变情况，对病情判断和疗效观察有诊断价值。本组6例早期手术病人中，均是术前腹腔穿刺为血性腹水淀粉酶升高，高度怀疑急性坏死性胰腺炎而行剖腹探查，术中进一步得到证实。早期手术的6例，预后明显改善。
3.2 治疗问题
3.2.1手术时机 以往认为急性坏死性胰腺炎手术以发病后3～8 d进行为宜[2]，其理由是3 d以内胰腺坏死组织界限不清而难以判断，8 d以上胰腺病变可向胰外侵犯，难以处理。近年来，国内学者已认识到早诊断、早手术对提高急性坏死性胰腺炎治愈率的重要性[1]。因为早期介入手术，及早切开胰腺包膜减压，有助于减轻胰腺组织进一步坏死，加上采用术后胰床灌洗引流，使得腹腔内胰酶、毒素尽快排出体外，阻止胰腺消化和对人体的全身毒害，减轻病情，从而改善预后。因此，对急性坏死性胰腺炎病人，应当早诊断、早住院、早手术。
, http://www.100md.com
3.2.2术后局部灌洗引流 胰腺的渗出液，特别是血性渗出液，含有激肽、磷酯酶A、心肌抑制因子等各种活性物质，以及激活的胰酶自我消化产生的毒素，具有致死性。早期手术引流可防止胰腺组织继续坏死、胰外侵犯和出现严重并发症，预防、纠正休克和全身中毒症状。一般主张放置多根双套管和烟卷引流，并列数排放置于胰床及胰腺周围。本组病人中，仅在胰腺上、下方各放置一根硅胶管，采用双管多口持续灌洗引流方法，术后同样能充分引流，可避免上述多管方法带来的手术创伤大、感染并发症等不利因素。因此，只要手术引流早，保持引流通畅，不一定放置多管引流。
3.2.3 生长抑素 生长抑素是一种14肽，对胰岛素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌具有抑制作用，并能抑制胰酶对胆囊收缩素及促胰液素的分泌[3]。目前国内外均认为早期应用生长抑素能在一定程度上控制病情发展，改善生长状况。其机制除了减少胰酶的分泌外，可能还与抑制胰酶破坏周围组织、抑制局部炎症反应有关。
3.3.4抗生素 急性坏死性胰腺炎后期合并感染是致死的重要原因，感染的发生与否跟及时使用抗生素有关。实验发现急性坏死性胰腺炎动物模型2 d后，12只生存动物有9只可在肠系膜淋巴结中、11只在胰腺坏死组织中分离出以大肠杆菌为主的肠道细菌，提示急性坏死性胰腺炎后期继发感染可能为肠道细菌移位所致[4、5]。因此，早期使用能有效通过血胰屏障的抗生素(如泰能等)，防止术后感染并发症的发生，提高生存率。
, 百拇医药
作者简介：黄祥成(1951-)，男，湖北公安人，1978年毕业于第一军医大学，副教授，副主任医师，电话：8514169
参考文献：
[1] 黄延庭，刑墨儒. 急性坏死性胰腺炎手术指征和手术时机的探讨[J]. 中华外科杂志, 1995, 33(4):209-11.
[2] 张臣烈，张圣道. 急性坏死性胰腺炎的外科治疗[J]. 普外临床, 1998, 3(4):219-21.
[3] 许伟江，花天放. 重症急性胰腺炎的综合治疗[J]. 中国普通外科杂志, 2000, 9(3):199-202.
[4] Harris AG. Somatostatin analogic pharmacokinetics and pharmaco- dynamic effects[J]. Gut, 1994, 35(Suppl 3):s1-s8.
[5] Farplia E, Nystruo PO, Franzen L, et al. Bacterial translocation during acute pancreatitis in rats[J]. Euro J Surg, 1993, 159(1):109-16.
收稿日期：1999-10-28, http://www.100md.com