应重视对餐后高血糖的防治
作者：严励 程桦
单位：广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院内分泌科 510120
关键词：
实用医学杂志000407 糖尿病(DM)是危害人体健康的主要疾病之一，是发达国家和发展中国家共同面临的严峻问题。持续高血糖状态是引起糖尿病血管病变的主要原因。故严格控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发症的关键。以往医务工作者较重视空腹血糖的控制，而对餐后高血糖的危害性认识不足，重视不够。近年随着对DM发病机制与治疗的深入研究，学者们逐渐关注对餐后高血糖的防治。餐后高血糖症分为空腹血糖正常的餐后高血糖症和空腹血糖增高的餐后高血糖症，前者见于糖耐量低减(IGT)和轻型糖尿病，后者如糖尿病。本文主要叙述IGT有关的餐后高血糖症的发生机制、临床意义和防治措施。
1 发生机制
, 百拇医药 几乎所有2型DM患者在发生DM以前，均经过IGT的阶段，故IGT是2型DM自然史中的一个阶段。2型DM的发病机制包括胰岛素的抵抗和胰岛β细胞的功能缺陷及两者的相互作用，多数患者表现为以胰岛素抵抗起病，为代偿胰岛素抵抗所致的胰岛素相对不足，β细胞功能增强而产生高胰岛素血症，随β细胞功能的减退，先出现餐后血糖增高(IGT)，随后进一步发展为临床糖尿病。
1.1 葡萄糖的摄取 组织对葡萄糖的摄取(GU)包括胰岛素介导的葡萄糖摄取(IMGU)和非胰岛素介导的葡萄糖摄取(NIMGU)，空腹状态下，NIMGU占葡萄糖清除的70%以上，而餐后IMGU占葡萄糖清除的80%～90%。在2型DM的发生发展过程中，当β细胞功能开始减退时，因餐后对胰岛素的需求量大，故较早出现餐后胰岛素相对不足，餐后IMGU增加能力有限，致首先出现餐后血糖升高。
1.2 胰岛素介导的葡萄糖摄取 空腹血糖维持正常与胰岛素抑制肝糖输出有关，而胰岛素刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用则与维持餐后血糖正常有关。在2型DM的自然史的不同阶段，胰岛素缺乏的严重程度不一，不同组织对胰岛素的敏感性也不同，故临床上可出现不同的代谢改变。如抑制肝糖输出50%最大作用时所需的血浆胰岛素浓度为30 mU/L，而刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化50%最大作用时所需的血浆胰岛素浓度则达50～100 mU/L，故当β细胞开始减退时，可仅表现为餐后高血糖。推测多数2型DM病人在空腹血糖增高前2～5年，或出现糖尿病临床症状前6～10年，可能已存在餐后高血糖。
, 百拇医药
2 重要性
2.1 流行病学 在世界范围内，DM的发病率呈逐年上升趋势。大多数地区的IGT患病率高于DM的患病率。1994年我国19省市25～64岁224 251的人口，DM和IGT的患病率分别为2.51%和3.20%，比10年前增加了3倍。1995～1996年我国11省市20～75岁4万人群调查，DM和IGT的患病率已分别达3.21%和4.76%。我国DM患病率正以每年千分之一的速度增长，也意味着IGT同样以这一速度增长。
2.2 与2型DM的关系
2.2.1 可转变为2型DM IGT是正常糖耐量向2型糖尿病转化的一个中间过程，IGT的转归有三种：发展为DM、维持IGT状态、恢复正常糖耐量。约30%～40%的IGT将发展为DM。据报道，每年约有1%～17%的IGT转为DM。我国大庆IGT不加处理组在6年内高达67.7%转变为DM，解放军总医院不加治疗的IGT病人1年后有21.1%转为DM。影响IGT转化的因素很多，目前仍未有准确的指标能预测那些IGT病人会转化为DM。一般认为，与转化为DM密切相关的因素包括：超重或肥胖、活动过少、摄入热量过多、IGT范围的餐后高血糖、胰岛素相过不足等，其中以后两者的关系最密切。已证明IGT范围内的高血糖与发生2型DM的危险性呈线性关系。
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2.2.2 与糖化血红蛋白(HbA1c)的关系 空腹血糖和餐后血糖是引起HbA1c增高的两大因素，以餐后血糖更为重要。UKPDS结果显示[1]，HbA1c与空腹血糖分离，而与餐后血糖相关。
2.2.3 葡萄糖的毒性作用 指血糖升高本身可损伤β细胞功能及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环，是糖尿病发病机制中的第三个重要环节。
2.3 与糖尿病血管并发病的关系 血糖维持在IGT范围，患者不易发生糖尿病微血管病变，但已可出现大血管病变及其危险因子。IGT患者高血压和冠心病的患病率分别是糖耐量正常者的2.1和8.9倍。高血压和冠心病的患病率随血糖水平升高而增加，IGT患者高血压和冠心病的患病率分别达29.8%和6.2%，显著高于糖耐量正常组。餐后血糖升高是颈动脉中内层增厚的一种独立危险因素。
2.4 可逆转性 在IGT阶段，存在胰岛素抵抗及轻度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控制，β细胞的缺陷有可能逆转。
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3 诊断
为达到早期诊断，应使用餐后2 h血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹血糖可能会造成IGT和轻型糖尿病的漏诊。建议对疑似病例或高危人群排除糖尿病时应常规同时测定空腹和餐后血糖，40岁以上人群进行健康体检或住院时也应同时测空腹和餐后血糖。
IGT的诊断标准为：成人空腹血糖正常，75 g葡萄糖负荷后(OGTT)，2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L之间。
值得注意的是，IGT变化很大，正常人重复进行OGTT时，2 h血糖变化可达25%，IGT患者的变化更大。而发现IGT者，1个月后复查，30%转为正常，54%仍为IGT，16%变为DM。故诊断IGT需重复一次OGTT。
4 IGT的防治
IGT是DM的前期，是发展为DM的危险因素，故早期发现IGT，对IGT患者进行有效的干预治疗对延缓或防止IGT向2型DM的转化和减少心血管疾病的发生发展具有重要意义，是DMⅠ级和Ⅱ级预防的重要内容。
, 百拇医药
与2型DM一样，IGT的基本缺陷也表现为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，故任何干预方法的目的都是将血糖降至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环，提高组织对胰岛素的敏感性，改善β细胞功能。
4.1 行为干预 主要包括合理健康的饮食、持之以恒和有效的增加耗氧的活动、减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪、停止吸烟、戒酒或减少饮酒等。已证明，通过行为干预可减轻IGT病人的胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其它心血管的危险因素，有利于防止IGT转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良反应。我国大庆对577例IGT进行饮食和运动防治效果的观察显示：积极干预组6年2型DM的累积发生率明显低于对照组(分别为41.1%～46.0%vs 67.7%，P<0.05)。芬兰糖尿病预防研究的1年中期报告提示：与对照组比较，强化的饮食控制和个别指导的增加耗氧的活动能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重。
4.2 药物干预 由于生活方式的改变并非易事，持之以恒的运动在实施中也有一定的困难，且单纯行为干预对IGT的防治效果也有限，故近年开始重视对IGT的药物干预。
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因IGT阶段以胰岛素抵抗性为主，故所用的药物应能降低胰岛素的抵抗性，及(或)能减少对β细胞的刺激。一般认为应符合以下条件：(1)能改善糖耐量而不引起低血糖；(2)不刺激β细胞分泌胰岛素，不会引起β细胞功能过早衰退；(3)能降低血胰岛素水平，至少不增高胰岛素水平；(4)改善或至少不引起血脂紊乱；(5)不增加体重；(6)无明显副作用。
4.2.1 α糖苷酶抑制剂 其伴随食糜同时到达小肠上段，能可逆性、竞争性抑制α葡葡糖苷酶，使食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少，因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖、餐后高胰岛素血症和餐后高甘油三酯血症。且不增高血胰岛素水平，单用不引起低血糖。是目前用于IGT干预的主要药物。常用有阿卡波糖(acarbose)和伏格列波糖(voglibose)。阿卡波糖常用剂量为50～100 mg，每日3次，伏格列波糖为0.2 mg，每日2次，最佳服用时间为开始进餐时。主要副作用为胃肠胀气、腹部不适、腹泻等，一般病人可耐受，从小剂量开始给药可以减少胃肠道反应。
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现正进行的阿卡波糖预防2型DM的临床试验主要有：(1)预防糖尿病试验(study to prevent NIDDM,STOP-NIDDM)；(2)英国早期糖尿病干预试验(early diabetes intervention trial,EDIT)；(3)我国多中心、前瞻性拜糖平对IGT干预临床试验。
4.2.2 二甲双胍 通过提高组织对胰岛素的敏感性、减少肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝糖原异生和增加外周组织的无氧糖酵解，从而降低空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白、血脂，不刺激胰岛素分泌，不增加体重，单独应用不引起低血糖，是防治IGT的较理想药物。已有临床观察表明二甲双胍能降低IGT向DM的转变率。临床上应用主要有二甲双胍，我国成人常用量一般推荐从250 mg，每日2次起，最大剂量每日不超过1 500 mg。常见副作用为厌食、腹胀、腹泻、口腔金属味等，从小剂量开始可减少副作用。禁用于肝肾功能不全、缺氧状态、休克、慢性酒精中毒等病人。
4.2.3 噻唑烷二酮衍生物 可改善胰岛素的抵抗性，降低血糖、LDL和VLDL，不刺激胰岛素分泌，单用不引起低血糖。其中曲格列酮曾被美国糖尿病预防计划(diabetes prevention program，DPP)作为IGT的干预药物之一，但在应用过程发生了与药物相关的严重肝损害而停止使用。罗格列酮正在临床试验中。使用过程应密切监测肝功能，一旦发现异常应即停药。
4.2.4 微量元素的化合物 如钒、锂等，据小范围应用，似有降低胰岛素抵抗性作用，但至今仍未见正式用于IGT的药物干预的报道。, http://www.100md.com
单位：广州市，中山医科大学孙逸仙纪念医院内分泌科 510120
关键词：
实用医学杂志000407 糖尿病(DM)是危害人体健康的主要疾病之一，是发达国家和发展中国家共同面临的严峻问题。持续高血糖状态是引起糖尿病血管病变的主要原因。故严格控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发症的关键。以往医务工作者较重视空腹血糖的控制，而对餐后高血糖的危害性认识不足，重视不够。近年随着对DM发病机制与治疗的深入研究，学者们逐渐关注对餐后高血糖的防治。餐后高血糖症分为空腹血糖正常的餐后高血糖症和空腹血糖增高的餐后高血糖症，前者见于糖耐量低减(IGT)和轻型糖尿病，后者如糖尿病。本文主要叙述IGT有关的餐后高血糖症的发生机制、临床意义和防治措施。
1 发生机制
, 百拇医药 几乎所有2型DM患者在发生DM以前，均经过IGT的阶段，故IGT是2型DM自然史中的一个阶段。2型DM的发病机制包括胰岛素的抵抗和胰岛β细胞的功能缺陷及两者的相互作用，多数患者表现为以胰岛素抵抗起病，为代偿胰岛素抵抗所致的胰岛素相对不足，β细胞功能增强而产生高胰岛素血症，随β细胞功能的减退，先出现餐后血糖增高(IGT)，随后进一步发展为临床糖尿病。
1.1 葡萄糖的摄取 组织对葡萄糖的摄取(GU)包括胰岛素介导的葡萄糖摄取(IMGU)和非胰岛素介导的葡萄糖摄取(NIMGU)，空腹状态下，NIMGU占葡萄糖清除的70%以上，而餐后IMGU占葡萄糖清除的80%～90%。在2型DM的发生发展过程中，当β细胞功能开始减退时，因餐后对胰岛素的需求量大，故较早出现餐后胰岛素相对不足，餐后IMGU增加能力有限，致首先出现餐后血糖升高。
1.2 胰岛素介导的葡萄糖摄取 空腹血糖维持正常与胰岛素抑制肝糖输出有关，而胰岛素刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和利用则与维持餐后血糖正常有关。在2型DM的自然史的不同阶段，胰岛素缺乏的严重程度不一，不同组织对胰岛素的敏感性也不同，故临床上可出现不同的代谢改变。如抑制肝糖输出50%最大作用时所需的血浆胰岛素浓度为30 mU/L，而刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化50%最大作用时所需的血浆胰岛素浓度则达50～100 mU/L，故当β细胞开始减退时，可仅表现为餐后高血糖。推测多数2型DM病人在空腹血糖增高前2～5年，或出现糖尿病临床症状前6～10年，可能已存在餐后高血糖。
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2 重要性
2.1 流行病学 在世界范围内，DM的发病率呈逐年上升趋势。大多数地区的IGT患病率高于DM的患病率。1994年我国19省市25～64岁224 251的人口，DM和IGT的患病率分别为2.51%和3.20%，比10年前增加了3倍。1995～1996年我国11省市20～75岁4万人群调查，DM和IGT的患病率已分别达3.21%和4.76%。我国DM患病率正以每年千分之一的速度增长，也意味着IGT同样以这一速度增长。
2.2 与2型DM的关系
2.2.1 可转变为2型DM IGT是正常糖耐量向2型糖尿病转化的一个中间过程，IGT的转归有三种：发展为DM、维持IGT状态、恢复正常糖耐量。约30%～40%的IGT将发展为DM。据报道，每年约有1%～17%的IGT转为DM。我国大庆IGT不加处理组在6年内高达67.7%转变为DM，解放军总医院不加治疗的IGT病人1年后有21.1%转为DM。影响IGT转化的因素很多，目前仍未有准确的指标能预测那些IGT病人会转化为DM。一般认为，与转化为DM密切相关的因素包括：超重或肥胖、活动过少、摄入热量过多、IGT范围的餐后高血糖、胰岛素相过不足等，其中以后两者的关系最密切。已证明IGT范围内的高血糖与发生2型DM的危险性呈线性关系。
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2.2.2 与糖化血红蛋白(HbA1c)的关系 空腹血糖和餐后血糖是引起HbA1c增高的两大因素，以餐后血糖更为重要。UKPDS结果显示[1]，HbA1c与空腹血糖分离，而与餐后血糖相关。
2.2.3 葡萄糖的毒性作用 指血糖升高本身可损伤β细胞功能及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环，是糖尿病发病机制中的第三个重要环节。
2.3 与糖尿病血管并发病的关系 血糖维持在IGT范围，患者不易发生糖尿病微血管病变，但已可出现大血管病变及其危险因子。IGT患者高血压和冠心病的患病率分别是糖耐量正常者的2.1和8.9倍。高血压和冠心病的患病率随血糖水平升高而增加，IGT患者高血压和冠心病的患病率分别达29.8%和6.2%，显著高于糖耐量正常组。餐后血糖升高是颈动脉中内层增厚的一种独立危险因素。
2.4 可逆转性 在IGT阶段，存在胰岛素抵抗及轻度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控制，β细胞的缺陷有可能逆转。
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3 诊断
为达到早期诊断，应使用餐后2 h血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹血糖可能会造成IGT和轻型糖尿病的漏诊。建议对疑似病例或高危人群排除糖尿病时应常规同时测定空腹和餐后血糖，40岁以上人群进行健康体检或住院时也应同时测空腹和餐后血糖。
IGT的诊断标准为：成人空腹血糖正常，75 g葡萄糖负荷后(OGTT)，2 h血糖在7.8～11.1 mmol/L之间。
值得注意的是，IGT变化很大，正常人重复进行OGTT时，2 h血糖变化可达25%，IGT患者的变化更大。而发现IGT者，1个月后复查，30%转为正常，54%仍为IGT，16%变为DM。故诊断IGT需重复一次OGTT。
4 IGT的防治
IGT是DM的前期，是发展为DM的危险因素，故早期发现IGT，对IGT患者进行有效的干预治疗对延缓或防止IGT向2型DM的转化和减少心血管疾病的发生发展具有重要意义，是DMⅠ级和Ⅱ级预防的重要内容。
, 百拇医药
与2型DM一样，IGT的基本缺陷也表现为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，故任何干预方法的目的都是将血糖降至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环，提高组织对胰岛素的敏感性，改善β细胞功能。
4.1 行为干预 主要包括合理健康的饮食、持之以恒和有效的增加耗氧的活动、减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪、停止吸烟、戒酒或减少饮酒等。已证明，通过行为干预可减轻IGT病人的胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其它心血管的危险因素，有利于防止IGT转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良反应。我国大庆对577例IGT进行饮食和运动防治效果的观察显示：积极干预组6年2型DM的累积发生率明显低于对照组(分别为41.1%～46.0%vs 67.7%，P<0.05)。芬兰糖尿病预防研究的1年中期报告提示：与对照组比较，强化的饮食控制和个别指导的增加耗氧的活动能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重。
4.2 药物干预 由于生活方式的改变并非易事，持之以恒的运动在实施中也有一定的困难，且单纯行为干预对IGT的防治效果也有限，故近年开始重视对IGT的药物干预。
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因IGT阶段以胰岛素抵抗性为主，故所用的药物应能降低胰岛素的抵抗性，及(或)能减少对β细胞的刺激。一般认为应符合以下条件：(1)能改善糖耐量而不引起低血糖；(2)不刺激β细胞分泌胰岛素，不会引起β细胞功能过早衰退；(3)能降低血胰岛素水平，至少不增高胰岛素水平；(4)改善或至少不引起血脂紊乱；(5)不增加体重；(6)无明显副作用。
4.2.1 α糖苷酶抑制剂 其伴随食糜同时到达小肠上段，能可逆性、竞争性抑制α葡葡糖苷酶，使食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少，因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖、餐后高胰岛素血症和餐后高甘油三酯血症。且不增高血胰岛素水平，单用不引起低血糖。是目前用于IGT干预的主要药物。常用有阿卡波糖(acarbose)和伏格列波糖(voglibose)。阿卡波糖常用剂量为50～100 mg，每日3次，伏格列波糖为0.2 mg，每日2次，最佳服用时间为开始进餐时。主要副作用为胃肠胀气、腹部不适、腹泻等，一般病人可耐受，从小剂量开始给药可以减少胃肠道反应。
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现正进行的阿卡波糖预防2型DM的临床试验主要有：(1)预防糖尿病试验(study to prevent NIDDM,STOP-NIDDM)；(2)英国早期糖尿病干预试验(early diabetes intervention trial,EDIT)；(3)我国多中心、前瞻性拜糖平对IGT干预临床试验。
4.2.2 二甲双胍 通过提高组织对胰岛素的敏感性、减少肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝糖原异生和增加外周组织的无氧糖酵解，从而降低空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白、血脂，不刺激胰岛素分泌，不增加体重，单独应用不引起低血糖，是防治IGT的较理想药物。已有临床观察表明二甲双胍能降低IGT向DM的转变率。临床上应用主要有二甲双胍，我国成人常用量一般推荐从250 mg，每日2次起，最大剂量每日不超过1 500 mg。常见副作用为厌食、腹胀、腹泻、口腔金属味等，从小剂量开始可减少副作用。禁用于肝肾功能不全、缺氧状态、休克、慢性酒精中毒等病人。
4.2.3 噻唑烷二酮衍生物 可改善胰岛素的抵抗性，降低血糖、LDL和VLDL，不刺激胰岛素分泌，单用不引起低血糖。其中曲格列酮曾被美国糖尿病预防计划(diabetes prevention program，DPP)作为IGT的干预药物之一，但在应用过程发生了与药物相关的严重肝损害而停止使用。罗格列酮正在临床试验中。使用过程应密切监测肝功能，一旦发现异常应即停药。
4.2.4 微量元素的化合物 如钒、锂等，据小范围应用，似有降低胰岛素抵抗性作用，但至今仍未见正式用于IGT的药物干预的报道。, http://www.100md.com