拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的进展
作者：龙宝光
单位：龙宝光(南昌市第九医院，江西 南昌 330002)
关键词：拉米夫定；慢性乙型肝炎；YMDD变异
现代诊断与治疗000401 摘要：本文复习近年有关文献，就拉米夫定治疗慢性肝炎的临床应用、疗效和安全性、疗程以及病毒变异耐药等某些进展作一综述。
中图分类号：R512.6+2 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)04-0193-04
Advance on Lamivudine Therapy for Chronic Hepatitis B
LONG Bao-guang
, 百拇医药
(The Ninth Hospital of Nanchang City,Nanchang 330002,China)
Abstract:In order to investigate some advance on the clinical application,efficacy,safety,course and the drug resistance due to virus mutation about lamivudine therapy for chronic hepatitis B,some recent literatures were reviewed in briefly in this paper.
Key Words:Lamivudine;Chronic hepatitis B;YMDD mutation
当前全世界遭受过乙型肝炎病毒(HBV)感染的人数达20亿以上[1]，其中约有3～3.5亿人己成为慢性HBV感染者[1～5]，并在亚洲和非洲形成地方性流行，尤以亚洲人的感染率最高，超过全球感染者总数的75%[2，6]。据WHO估计，至2000年全球慢性HBV感染者将达4亿人[6]。每年全球死亡人口中，其死因与HBV感染相关者约100万人[1]，居疾病死因的第9位[5]，严重威胁人类健康。研究确切有效的抗HBV药物，始终是广泛受关注的项目。近年来发现用于治疗艾滋病的多种口服核苷类药物，包括拉米夫定(Lamivudine,LAM)，泛昔洛韦(Famciclovir,FCV)，阿地福韦(Adefovir)，洛布卡韦(Lobucavir)，以及L-FMAU、FTC和BMS200475等，对HBV亦有很强的抗乙肝病毒作用[6，7]，其中以LAM的临床研究较为广泛深入。本文主要就LAM治疗CHB的若干应用进展作一简要综述。
, 百拇医药
1 临床应用
以下文献所涉内容均有病例筛选、排除和疗效分析等严格标准，所选病例均为血清HBsAg阳性半年以上，伴有HBeAg/抗HBe和HBVDNA阳性的典型慢性乙型肝炎(CHB)患者，除肝移植后CHB组为开放性治疗外，余者均为多中心、随机、双盲、安慰剂对照治疗的临床总结资料。
1.1 HBeAg阳性CHB 1995年Dienstag等报告初步应用每日口服一次LAM25mg、100mg和300mg连用12周，治疗HBeAg阳性CHB32例，证明其安全性良好，接受日量100mg和300mg者，HBVDNA均可降至可测水平以下(≤1.5pg/ml)，且对原用干扰素无效者，LAM治疗亦有作用[8]。1998年Lai等报告在香港、台湾、新加坡等地治疗华裔CHB患者，分作LAM25mg、100mg和安慰剂三组，日服一次，疗程一年。结果治疗前、后肝活检组织病变，按Knodel炎症坏死指数(HAI)评分，降低≥2分者，三组分别为59%，67%，30%；炎症坏死加重者，分别为10%，7%，32%；肝纤维化加重者，100mg组明显低于安慰剂组(P=0.01);ALT持续正常者，分别为65%，72%，24%；HBeAg血清阴转和HBVDNA降至可测水平以下者，分别为13%，16%，4%；LAM100mg组HBVDNA含量下降迅速，用药2周后平均下降97%，疗程结束时各组平均下降分别为93%，98%，54%；疗程中至少有1次HBVDNA降至可测水平以下者，则分别为73%，96%，23%[2]。1999年姚光弼等报告应用LAM治疗CHB429例，前12周日服LAM100mg者322例，另107例为服用安慰剂对照，于12周结束后，则两组均采取日服LAM100mg至52周。结果经12周治疗，LAM组HBVDNA累计阴转率(<1.6pg/ml)和最终阴转率均显著高于对照组，分别为92.2%对14.1%(P<0.01)与78.5%对11.1%(P<0.01);ALT复常率，LAM组高于对照组，为60.3%对27.5%(P<0.05),与相应的报道相似。52周疗程结束时，LAM组与安慰剂/LAM组，两组在HBeAg血清阴转率与ALT的最终复常率方面，则无显著性差异。作者指出，LAM长期治疗可继续抑制HBV复制，未发生与LAM相关的不良严重反应，耐受性和安全性良好[9]。同年Dienstag等报告LAM对CHB的疗效，其中日服LAM100mg的治疗组66例，安慰剂对照组71例，完成52周疗程后，再随访16周，结果LAM组与对照驵比较，组织学病变改善者为52%对23%(P<0.001)；ALT复常者为41%对7%(P<0.001)；血清HBeAg阴转为32%对11%(P=0.003)；HBVDNA抑制至可测水平以下为44%对7%(P<0.001);肝纤维化加重为5%对20%(P=0.01)；HBeAg血清转换并HBVDNA达可测水平以下者为17%对6%(P=0.04)，且大多数HBeAg己产生应答者，终止治疗后16周随访时仍能保持不变。治疗过程，患者临床情况稳定。亚洲人和西方不同种族人的疗效相似[10]。
, http://www.100md.com
1.2 前C区变异株CHB 前C区变异株HBV虽呈全世界分布，但以欧洲地中海地区和亚洲多见，其流行率占CHB的40%～80%[4]。前C区变异HBV在慢性HBV携带者中也很常见，通常HBeAg阳性的HBV携带者约75%为单纯的HBV野株感染，而另25%则存在野株与前C区变异株混合感染，当HBeAg血清阴转时，前C区变异株即可转为HBV优势株[11]。持续存在前C区变异株HBV病毒血症的患者，常伴有持续性或间歇性血清转氨酶升高，易导致进行性肝病，不少报道表明，此类患者对干扰素的闻效不佳[4]，然而，据Tassopoulos等报告，应用LAM治疗，对此种分面广泛而治疗困难的前C区变异株所致CHB，亦取得了与HBeAg阳性CHB相似的疗效，LAM因而被认为是一种重要的可供选用的新药物[4]。
1.3 肝移植后CHB 肼移植是挽救终末期肝病患者生命的方法之一。但用于HBV相关终末期肝病的疗效，则远低于其他肝移植适应证，植入肝经常获得再发性HBV感染，可引起纤维化胆汁淤滞性肝炎，病情发展迅速，且病势严重，据估计3年存活率仅54%[3，12]，尤以CHB肝硬化而接受肝移植者为甚，是移植后1年内的重要致死原因[13]。应用高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)进行被动免疫预防性治疗，虽曾证明有利于改善此类患者的转归，但对某此病人，特别是移植前HBV复制水平高者，多难达到预防HBV再感染的目的[3]，有多篇研究报道表明，应用干扰素治疗肝移植后再发性肝炎亦属无效[13]。
, http://www.100md.com
Perrillo等鉴于LAM对HBV具有很强的抑制作用，对目前尚无经证实有效疗法的肝移植后CHB，在美国和加拿来大进行多中心、开放性单用LAM的研究观察，就完成52周疗程的52例患者进行了疗效评估。该52例治疗前HBsAg和HBV DNA均为阳性，均存在不同程度的组织学病变。完成疗程后，结果显示，经每日口服LAM 150mg治疗52周后，经液相杂交法测定(Solutiom hybridization assay)，HBV DNA降至可测水平以下者达71%；肝活检组织经盲法检查，治疗前、后配对比较，表明组织学病变活动指数呈显著好转，统计学差异极为显著。为此，作者认为LAM对肝移植后CHB属有效治疗药物[13]。
2 剂量与疗程问题
近年来，因慢性HBV感染而接受LAM介于5～600mg各种不同剂量，每日口服1次治疗[2，8]，截至1998年6月，疗程达半年者己3000余例[2]，对降低血清HBVDNA水平均有效，但剂量≤20mg则对HBVDNA的抑制不够完全，而≥100mg剂量则几乎均能充分抑制[8]，抑制率>98%，对亚洲人和白种人的效果相似[2]。现临床应用有每日口服一次150mg[13]和建议每日200mg者[7]。然而，目前认为LAM最适治疗剂量为100mg/d，虽然较大剂量，例如300mg/d对HBVDNA的抑制效果较快，但疗程结束时则效果相似[1，8]，Malk等综合文献Ⅲ期临床验证约700例，每日口服一次LAM100mg的疗效：ALT恢复正常40%～70%，HBeAg阴转率为17%～33%，达成血清转换产生抗-HBe者为16%～18%；至疗程1年结束时，几乎所有患者HBVDNA均被抑制至可测水平以下；肝组织学病变的好转率达52%～56%，并能明显延缓肝纤维化进程。上述疗效与安慰剂对照组比较，统计学差异均极显著[14]。应用LAM疗程达2年，则肝组织炎症坏死病变可继续改善，HBeAg血清阴转率可从16%增高至27%[14]。据在亚洲的研究，治疗达3年者，HBeAg血清阴转率可高达65%。疗程究竟应以多长为宜，尚在探索中。有人认为治疗1年后未出现HBeAg阴转者，可作为延长治疗的对象，以维持病毒复制抑制[10]。看来按情相应延长疗程殊为必要。
, 百拇医药
3 安全性与副作用
LAM为胞苷双脱氧核苷类似物(Cytidine dideoxynucleoside analogue),通过干扰HBV多聚酶抑制其逆转录作用，终止新生前病毒DNA链的产生，而抑制HBVDNA的合成[1，8]，体外和动物模型以及临床治疗人类HBV感染，对抑制HBV复制具有强大作用，效果良好[1，8，12]。治疗剂量的LAM对细胞线粒体DNA和骨髓祖代细胞无抑制作用，因而无明显毒性[1，8]。各有关临床报道亦证明，患者对服用LAM的耐受性和药物的安全性良好[1，2，4，8～10，13]；最常见的副作用为乏力、倦怠、头痛、腹泻、恶心呕吐，等一般非特异性表现[2，4，8～10，13]；但亦有发生胰腺炎、乳酸性酸中毒、脂肪肝等报道[1]。由于本品主要经尿排泄，肾功能不全者应慎用或不用。此外，疗程中HBV可出现变异而产生耐药，和停药后易引起复发。耐药和停药后复发均可使病情加重，偶可引起严重肝失代偿而致命[14]，尤其是HBV与HIV重叠感染的免疫缺陷患者[15]。
, http://www.100md.com
4 复发与耐药
HBV为部分双股DNA病毒，但与一般DNA病毒不同，其复制过程则类似RNA病毒，存在一个由RNA至DNA的逆转录过程。HBV感染肝细胞后，其基因组(genome)进入肝细胞核转变成共价闭合环DNA(cccDNA)，或称超盘绕DNA(supercoiledDNA)。cccDNA转录产生RNA中间体逸入细胞浆，经HBV多聚酶以逆转录酶的方式作用后，合成新的游离cccDNA，而在肝细胞进行全面HBV复制[6，14]，这一途径称为染色体外复制途径。此外，尚有与宿主基因组已整合的另一复制途径[6]。现已确认HBV为泛嗜性病毒，己证实可在脾、肾、皮肤、胰、胆道、肠道、精子、血液细胞等肝外组织复制，可引起再生障碍性贫血、心、肾和神经系统病变等多种肝外损害[16]。LAM的作用只能阻断HBV复制过程的中间环节，但不能清除HBV的复制源cccDNA，同时对整合入宿主细胞基因的HBVDNA亦无能为力，故停药后易于复发[1，14]。耐药的出现与HBV变异相关，耐药株的变异点主要发生于HBV多聚酶的活性部位。变异多发生于活性最强、包含第546～575位氨基酸的C区段YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸)位点(motif),但亦涉及包含第501～545位氨基酸的B区段。YMDD变异为第552位蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或异亮氨酸(I)所取代，变成M552V与M552I。M552I可单独存在，而M552V则常伴同发生B区段第528位亮氨酸(L)为蛋氨酸(M)所取代的变异，形成L528M[3，11，14，17]。上述变异株对LAM的敏感性显著降低，与野株比较，使复制减少50%的药物浓度(IC50)可超过10000倍[17]。YMDD变异多发生于LAM治疗8～9个月之后[14]，用药一年后西方人的发生率为32%，比亚洲人的发生率14%高2倍多[10]。随着疗程的延长，变异株的发生率可随之升高，文献有治疗2年后高达58%的记载[14]。据报道，YMDD变异株的复制率，由于其复制存在缺陷，一般均低于HBV野株，于停用LAM后，野株可再度取代变异株[14，17]，对某些LAM耐药的患者，再以LAM联合其他抗病毒药物治疗仍有效[18]。因停药而复发者，病毒血症随之复现，HBVDNA可回升至治疗前水平[1，14]；而因变异耐药株引起的复发，则HBVDNA虽然回升，但多低于治疗前基线水平，ALT多呈正常值高限5倍以上增高[10]，于急性加重后往往可伴随病毒复制停止和HBeAg血清转换，而且HBeAg血清转换大多发生于急性加重之前，提示致使病毒复制清除的机制，乃通过宿主的免疫机制所然[14，19]。然而，于病毒变异后，有少数病例可引起严重肝失代偿，在Liaw等的报告中曾有3例出现重型黄疸型肝炎的患者，ALT呈正常高值10倍以上升高，最终虽均获救，但经历了一场足以致命的风险14，19]；Malk等亦报道2例接受LAM治疗出现YMDD变异后引起死亡者[19]；Bessesen等报告5例慢活肝重叠HIV感染的患者，于出现LAM耐药或撤药而导致肝炎急剧恶化，其中有1例因而致死[15]。因此，凡出现耐药或停药后病情加重者，均应注意严密监护，不可等闲视之。
, http://www.100md.com
5 展望
LAM治疗CHB，对迅速抑制HBVDNA复制，降低病毒负荷，促进HBeAg血清转换，改善肝组织炎症坏死病变，延缓肝纤维化进程，提高肝移植成活率均具有良好疗效，且安全性和耐受性良好，无愧被誉为CHB治疗的重大进展[7]。然而，LAM不能清除复制源cccDNA，对已与宿主细胞基因整合的DNA亦无作用。经原位杂交研究，治疗前、后肝组织HBVDNA含量并无改变[6]，免疫组化染色肝细胞内HBVDNA水平，治疗组与安慰剂组相同，均无明显降低[2]，提示LAM只能清除血循中的HBVDNA，而对肝细胞内HBVDNA无影响。故停药容易复发。同时，疗程中可出现耐药株，也可引起复发，而HBV感染静止后，肝细胞癌发生的危险性却增高，据Omata指出，此可能为已与宿主基因整合的HBVDNA另一复制模板，通过激活或抑制某些基因为其癌变的主要因素[6]。采用联合疗法，如LAM与α-干扰素联用，已证明未能增高疗效[1，7，10]；另如LAM与泛昔洛韦(FCV)联合治疗，虽有个例报告效果良好[20]，而Tillmann等应用FCV与LAM序贯疗法治疗20例，结果呈有效者仅2例。反义寡脱氧核苷酸与核苷类似物新产品BMS200475等体外试验和动物模型具有清除cccDNA的作用，阿地福韦有清除HBV肝外复制的效果[1，7]，但均在实验室研究阶段，尚未付诸临床应用，一旦这些研究在人体验证获得成功，必将谱写出对乙型肝炎治疗更为确切有效的新篇章。
, http://www.100md.com
作者简介：龙宝光(1928-)，男，江西万载人，第六军医大学六年制本科毕业。主任医师，教授。长期从事传染病临床、教学和科研工作。发表论文51篇，参与全国组译世界医学名著的汉泽本两部，参与省内和国内组编《病毒性肝炎》与《肾综合征出血热》各一部。
参考文献：
[1]Holliger FB.Current status of treatment of chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol Hepatology,1999,14(Suppl):A230-A232.
[2]Lai CL,Chen RN,Leung NWY,et al.A one -year trial of lamivudine for chronic hepatitis B[J].N Engl J Med,1998,339(2):61-68.
, 百拇医药
[3]Tillmanm HL,Trautwein C,Bock T,et al.Mutational pattern of hepatitis B virus on sequential therapy with famciclovir and lamivudine in patient with hepatitis B virus reinfection occurring under HBIG immunoglobulin after liver transplantation[J].Hepatology,1999,30(1):244-256.
[4]Tassopoulos NC,Volpes R,Pastore G,et al.Efficacy of lamivudine in patients with hepatitis B e-antigen-negative/hepatitis B virus DNA-positive(precore mutant)chronic hepatitis B[J].Hepatology,1999,29(3):889-896.
, http://www.100md.com
[5]Xiong X,Flores C,Yang H,et al.Mutations in hepatitis B DNA polymerase associated with resistance to adefovir in vitro[J].Hepatology,1998,28(6):1669-1673.
[6]Editorial.Treatment of chronic hepatitis B infection[J].N Engl J Med,1998,339(2):114-115.
[7]Dusheiko G.A pill a day,or two,for hepatitis B[J].Lancet,1999,353(9158):1032-1033.
[8]Dienstag JL,Perrillo RP,Schiff ER,et al.A preliminary trial of lamivudine for chronic hepatitis B infection[J].N Engl J Med,1995,333(25):1657-1661.
, http://www.100md.com
[9]姚光弼，王宝恩，崔振宇，等.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎病人的长期疗效[J].中华肝脏病杂志，1999，7(2)：80-83.
[10]Dienstag JL,Schiff ER,Wright TL,et al.Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States[J].N Engl J Med,1999.341(17):1256-1263.
[11]Torresi J,Locarnini SA.The molecular basis and clinical relevance of hepatitis B virus variants[J].J Gastroenterol Hepatology,1999,14(Suppl):A238-A241.
[12]Bartholomew MB,Jansen RW,Jeffers LJ,et al.Heptitis B virus resistance to lamivudine given for recurrent infection after orthotopic liver transplantation[J].Lancet,1997,349(9044)：20-22.
, http://www.100md.com
[13]Perrillo R,Rakela J,Dienstag J,et al.Multicenter study of lamivudine therapuy for hepatitis B after liver transplantation[J].Hepatology,1999,29(5):1581-1586.
[14]Editorial.Hepatitis B therapy:the plot thickens[J].Hepatology,1999,30(2):579-581.
[15]Bessesen M,Ives D,Condreay L,et al.Chronic active hepatitis B exacerbation in human immunodeficiency virus infected patients following development of resistance to or withdrawal of lamivudine[J].Clin Infect Dis,1999,28(5):1032-1035.
, 百拇医药
[16]龙宝光.病毒性肝炎的肝外损害[J].江西医药，1991，26(2)：108-112.
[17]Allen MI,Deslauriers M,Andrews CW,et al.Identification and characterization of mutation in hepatitis B virus resistant to lamivudine[J].Hepatology,1998,27(6):1670-1677.
[18]Chayama K,Suzuki Y,Kobayashi M,et al.Emergence and takeover of YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term lamivudine therapy and re-takeover by wild type after cessation of therapy[J].Hepatology,1998,27(6):1711-1716.
, 百拇医药
[19]Liaw YE,Chien RN,Yeh CT,et al.Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy[J].Hepatology,1999,30(2):567-572.
[20]Hultgren C,Weiland O,Milich DR,et al.Cell-mediated immune responses and loss of hepatitis B e-antigen(HBeAg)during successful lamivudine and famciclovir combination therapy for chronic replicating hepatitis B virus infection[J].Clin Infect Dis,1999,29(6):1575-1577.
收稿日期：2000-06-19, 百拇医药
单位：龙宝光(南昌市第九医院，江西 南昌 330002)
关键词：拉米夫定；慢性乙型肝炎；YMDD变异
现代诊断与治疗000401 摘要：本文复习近年有关文献，就拉米夫定治疗慢性肝炎的临床应用、疗效和安全性、疗程以及病毒变异耐药等某些进展作一综述。
中图分类号：R512.6+2 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)04-0193-04
Advance on Lamivudine Therapy for Chronic Hepatitis B
LONG Bao-guang
, 百拇医药
(The Ninth Hospital of Nanchang City,Nanchang 330002,China)
Abstract:In order to investigate some advance on the clinical application,efficacy,safety,course and the drug resistance due to virus mutation about lamivudine therapy for chronic hepatitis B,some recent literatures were reviewed in briefly in this paper.
Key Words:Lamivudine;Chronic hepatitis B;YMDD mutation
当前全世界遭受过乙型肝炎病毒(HBV)感染的人数达20亿以上[1]，其中约有3～3.5亿人己成为慢性HBV感染者[1～5]，并在亚洲和非洲形成地方性流行，尤以亚洲人的感染率最高，超过全球感染者总数的75%[2，6]。据WHO估计，至2000年全球慢性HBV感染者将达4亿人[6]。每年全球死亡人口中，其死因与HBV感染相关者约100万人[1]，居疾病死因的第9位[5]，严重威胁人类健康。研究确切有效的抗HBV药物，始终是广泛受关注的项目。近年来发现用于治疗艾滋病的多种口服核苷类药物，包括拉米夫定(Lamivudine,LAM)，泛昔洛韦(Famciclovir,FCV)，阿地福韦(Adefovir)，洛布卡韦(Lobucavir)，以及L-FMAU、FTC和BMS200475等，对HBV亦有很强的抗乙肝病毒作用[6，7]，其中以LAM的临床研究较为广泛深入。本文主要就LAM治疗CHB的若干应用进展作一简要综述。
, 百拇医药
1 临床应用
以下文献所涉内容均有病例筛选、排除和疗效分析等严格标准，所选病例均为血清HBsAg阳性半年以上，伴有HBeAg/抗HBe和HBVDNA阳性的典型慢性乙型肝炎(CHB)患者，除肝移植后CHB组为开放性治疗外，余者均为多中心、随机、双盲、安慰剂对照治疗的临床总结资料。
1.1 HBeAg阳性CHB 1995年Dienstag等报告初步应用每日口服一次LAM25mg、100mg和300mg连用12周，治疗HBeAg阳性CHB32例，证明其安全性良好，接受日量100mg和300mg者，HBVDNA均可降至可测水平以下(≤1.5pg/ml)，且对原用干扰素无效者，LAM治疗亦有作用[8]。1998年Lai等报告在香港、台湾、新加坡等地治疗华裔CHB患者，分作LAM25mg、100mg和安慰剂三组，日服一次，疗程一年。结果治疗前、后肝活检组织病变，按Knodel炎症坏死指数(HAI)评分，降低≥2分者，三组分别为59%，67%，30%；炎症坏死加重者，分别为10%，7%，32%；肝纤维化加重者，100mg组明显低于安慰剂组(P=0.01);ALT持续正常者，分别为65%，72%，24%；HBeAg血清阴转和HBVDNA降至可测水平以下者，分别为13%，16%，4%；LAM100mg组HBVDNA含量下降迅速，用药2周后平均下降97%，疗程结束时各组平均下降分别为93%，98%，54%；疗程中至少有1次HBVDNA降至可测水平以下者，则分别为73%，96%，23%[2]。1999年姚光弼等报告应用LAM治疗CHB429例，前12周日服LAM100mg者322例，另107例为服用安慰剂对照，于12周结束后，则两组均采取日服LAM100mg至52周。结果经12周治疗，LAM组HBVDNA累计阴转率(<1.6pg/ml)和最终阴转率均显著高于对照组，分别为92.2%对14.1%(P<0.01)与78.5%对11.1%(P<0.01);ALT复常率，LAM组高于对照组，为60.3%对27.5%(P<0.05),与相应的报道相似。52周疗程结束时，LAM组与安慰剂/LAM组，两组在HBeAg血清阴转率与ALT的最终复常率方面，则无显著性差异。作者指出，LAM长期治疗可继续抑制HBV复制，未发生与LAM相关的不良严重反应，耐受性和安全性良好[9]。同年Dienstag等报告LAM对CHB的疗效，其中日服LAM100mg的治疗组66例，安慰剂对照组71例，完成52周疗程后，再随访16周，结果LAM组与对照驵比较，组织学病变改善者为52%对23%(P<0.001)；ALT复常者为41%对7%(P<0.001)；血清HBeAg阴转为32%对11%(P=0.003)；HBVDNA抑制至可测水平以下为44%对7%(P<0.001);肝纤维化加重为5%对20%(P=0.01)；HBeAg血清转换并HBVDNA达可测水平以下者为17%对6%(P=0.04)，且大多数HBeAg己产生应答者，终止治疗后16周随访时仍能保持不变。治疗过程，患者临床情况稳定。亚洲人和西方不同种族人的疗效相似[10]。
, http://www.100md.com
1.2 前C区变异株CHB 前C区变异株HBV虽呈全世界分布，但以欧洲地中海地区和亚洲多见，其流行率占CHB的40%～80%[4]。前C区变异HBV在慢性HBV携带者中也很常见，通常HBeAg阳性的HBV携带者约75%为单纯的HBV野株感染，而另25%则存在野株与前C区变异株混合感染，当HBeAg血清阴转时，前C区变异株即可转为HBV优势株[11]。持续存在前C区变异株HBV病毒血症的患者，常伴有持续性或间歇性血清转氨酶升高，易导致进行性肝病，不少报道表明，此类患者对干扰素的闻效不佳[4]，然而，据Tassopoulos等报告，应用LAM治疗，对此种分面广泛而治疗困难的前C区变异株所致CHB，亦取得了与HBeAg阳性CHB相似的疗效，LAM因而被认为是一种重要的可供选用的新药物[4]。
1.3 肝移植后CHB 肼移植是挽救终末期肝病患者生命的方法之一。但用于HBV相关终末期肝病的疗效，则远低于其他肝移植适应证，植入肝经常获得再发性HBV感染，可引起纤维化胆汁淤滞性肝炎，病情发展迅速，且病势严重，据估计3年存活率仅54%[3，12]，尤以CHB肝硬化而接受肝移植者为甚，是移植后1年内的重要致死原因[13]。应用高效价乙肝免疫球蛋白(HBIG)进行被动免疫预防性治疗，虽曾证明有利于改善此类患者的转归，但对某此病人，特别是移植前HBV复制水平高者，多难达到预防HBV再感染的目的[3]，有多篇研究报道表明，应用干扰素治疗肝移植后再发性肝炎亦属无效[13]。
, http://www.100md.com
Perrillo等鉴于LAM对HBV具有很强的抑制作用，对目前尚无经证实有效疗法的肝移植后CHB，在美国和加拿来大进行多中心、开放性单用LAM的研究观察，就完成52周疗程的52例患者进行了疗效评估。该52例治疗前HBsAg和HBV DNA均为阳性，均存在不同程度的组织学病变。完成疗程后，结果显示，经每日口服LAM 150mg治疗52周后，经液相杂交法测定(Solutiom hybridization assay)，HBV DNA降至可测水平以下者达71%；肝活检组织经盲法检查，治疗前、后配对比较，表明组织学病变活动指数呈显著好转，统计学差异极为显著。为此，作者认为LAM对肝移植后CHB属有效治疗药物[13]。
2 剂量与疗程问题
近年来，因慢性HBV感染而接受LAM介于5～600mg各种不同剂量，每日口服1次治疗[2，8]，截至1998年6月，疗程达半年者己3000余例[2]，对降低血清HBVDNA水平均有效，但剂量≤20mg则对HBVDNA的抑制不够完全，而≥100mg剂量则几乎均能充分抑制[8]，抑制率>98%，对亚洲人和白种人的效果相似[2]。现临床应用有每日口服一次150mg[13]和建议每日200mg者[7]。然而，目前认为LAM最适治疗剂量为100mg/d，虽然较大剂量，例如300mg/d对HBVDNA的抑制效果较快，但疗程结束时则效果相似[1，8]，Malk等综合文献Ⅲ期临床验证约700例，每日口服一次LAM100mg的疗效：ALT恢复正常40%～70%，HBeAg阴转率为17%～33%，达成血清转换产生抗-HBe者为16%～18%；至疗程1年结束时，几乎所有患者HBVDNA均被抑制至可测水平以下；肝组织学病变的好转率达52%～56%，并能明显延缓肝纤维化进程。上述疗效与安慰剂对照组比较，统计学差异均极显著[14]。应用LAM疗程达2年，则肝组织炎症坏死病变可继续改善，HBeAg血清阴转率可从16%增高至27%[14]。据在亚洲的研究，治疗达3年者，HBeAg血清阴转率可高达65%。疗程究竟应以多长为宜，尚在探索中。有人认为治疗1年后未出现HBeAg阴转者，可作为延长治疗的对象，以维持病毒复制抑制[10]。看来按情相应延长疗程殊为必要。
, 百拇医药
3 安全性与副作用
LAM为胞苷双脱氧核苷类似物(Cytidine dideoxynucleoside analogue),通过干扰HBV多聚酶抑制其逆转录作用，终止新生前病毒DNA链的产生，而抑制HBVDNA的合成[1，8]，体外和动物模型以及临床治疗人类HBV感染，对抑制HBV复制具有强大作用，效果良好[1，8，12]。治疗剂量的LAM对细胞线粒体DNA和骨髓祖代细胞无抑制作用，因而无明显毒性[1，8]。各有关临床报道亦证明，患者对服用LAM的耐受性和药物的安全性良好[1，2，4，8～10，13]；最常见的副作用为乏力、倦怠、头痛、腹泻、恶心呕吐，等一般非特异性表现[2，4，8～10，13]；但亦有发生胰腺炎、乳酸性酸中毒、脂肪肝等报道[1]。由于本品主要经尿排泄，肾功能不全者应慎用或不用。此外，疗程中HBV可出现变异而产生耐药，和停药后易引起复发。耐药和停药后复发均可使病情加重，偶可引起严重肝失代偿而致命[14]，尤其是HBV与HIV重叠感染的免疫缺陷患者[15]。
, http://www.100md.com
4 复发与耐药
HBV为部分双股DNA病毒，但与一般DNA病毒不同，其复制过程则类似RNA病毒，存在一个由RNA至DNA的逆转录过程。HBV感染肝细胞后，其基因组(genome)进入肝细胞核转变成共价闭合环DNA(cccDNA)，或称超盘绕DNA(supercoiledDNA)。cccDNA转录产生RNA中间体逸入细胞浆，经HBV多聚酶以逆转录酶的方式作用后，合成新的游离cccDNA，而在肝细胞进行全面HBV复制[6，14]，这一途径称为染色体外复制途径。此外，尚有与宿主基因组已整合的另一复制途径[6]。现已确认HBV为泛嗜性病毒，己证实可在脾、肾、皮肤、胰、胆道、肠道、精子、血液细胞等肝外组织复制，可引起再生障碍性贫血、心、肾和神经系统病变等多种肝外损害[16]。LAM的作用只能阻断HBV复制过程的中间环节，但不能清除HBV的复制源cccDNA，同时对整合入宿主细胞基因的HBVDNA亦无能为力，故停药后易于复发[1，14]。耐药的出现与HBV变异相关，耐药株的变异点主要发生于HBV多聚酶的活性部位。变异多发生于活性最强、包含第546～575位氨基酸的C区段YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸)位点(motif),但亦涉及包含第501～545位氨基酸的B区段。YMDD变异为第552位蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)或异亮氨酸(I)所取代，变成M552V与M552I。M552I可单独存在，而M552V则常伴同发生B区段第528位亮氨酸(L)为蛋氨酸(M)所取代的变异，形成L528M[3，11，14，17]。上述变异株对LAM的敏感性显著降低，与野株比较，使复制减少50%的药物浓度(IC50)可超过10000倍[17]。YMDD变异多发生于LAM治疗8～9个月之后[14]，用药一年后西方人的发生率为32%，比亚洲人的发生率14%高2倍多[10]。随着疗程的延长，变异株的发生率可随之升高，文献有治疗2年后高达58%的记载[14]。据报道，YMDD变异株的复制率，由于其复制存在缺陷，一般均低于HBV野株，于停用LAM后，野株可再度取代变异株[14，17]，对某些LAM耐药的患者，再以LAM联合其他抗病毒药物治疗仍有效[18]。因停药而复发者，病毒血症随之复现，HBVDNA可回升至治疗前水平[1，14]；而因变异耐药株引起的复发，则HBVDNA虽然回升，但多低于治疗前基线水平，ALT多呈正常值高限5倍以上增高[10]，于急性加重后往往可伴随病毒复制停止和HBeAg血清转换，而且HBeAg血清转换大多发生于急性加重之前，提示致使病毒复制清除的机制，乃通过宿主的免疫机制所然[14，19]。然而，于病毒变异后，有少数病例可引起严重肝失代偿，在Liaw等的报告中曾有3例出现重型黄疸型肝炎的患者，ALT呈正常高值10倍以上升高，最终虽均获救，但经历了一场足以致命的风险14，19]；Malk等亦报道2例接受LAM治疗出现YMDD变异后引起死亡者[19]；Bessesen等报告5例慢活肝重叠HIV感染的患者，于出现LAM耐药或撤药而导致肝炎急剧恶化，其中有1例因而致死[15]。因此，凡出现耐药或停药后病情加重者，均应注意严密监护，不可等闲视之。
, http://www.100md.com
5 展望
LAM治疗CHB，对迅速抑制HBVDNA复制，降低病毒负荷，促进HBeAg血清转换，改善肝组织炎症坏死病变，延缓肝纤维化进程，提高肝移植成活率均具有良好疗效，且安全性和耐受性良好，无愧被誉为CHB治疗的重大进展[7]。然而，LAM不能清除复制源cccDNA，对已与宿主细胞基因整合的DNA亦无作用。经原位杂交研究，治疗前、后肝组织HBVDNA含量并无改变[6]，免疫组化染色肝细胞内HBVDNA水平，治疗组与安慰剂组相同，均无明显降低[2]，提示LAM只能清除血循中的HBVDNA，而对肝细胞内HBVDNA无影响。故停药容易复发。同时，疗程中可出现耐药株，也可引起复发，而HBV感染静止后，肝细胞癌发生的危险性却增高，据Omata指出，此可能为已与宿主基因整合的HBVDNA另一复制模板，通过激活或抑制某些基因为其癌变的主要因素[6]。采用联合疗法，如LAM与α-干扰素联用，已证明未能增高疗效[1，7，10]；另如LAM与泛昔洛韦(FCV)联合治疗，虽有个例报告效果良好[20]，而Tillmann等应用FCV与LAM序贯疗法治疗20例，结果呈有效者仅2例。反义寡脱氧核苷酸与核苷类似物新产品BMS200475等体外试验和动物模型具有清除cccDNA的作用，阿地福韦有清除HBV肝外复制的效果[1，7]，但均在实验室研究阶段，尚未付诸临床应用，一旦这些研究在人体验证获得成功，必将谱写出对乙型肝炎治疗更为确切有效的新篇章。
, http://www.100md.com
作者简介：龙宝光(1928-)，男，江西万载人，第六军医大学六年制本科毕业。主任医师，教授。长期从事传染病临床、教学和科研工作。发表论文51篇，参与全国组译世界医学名著的汉泽本两部，参与省内和国内组编《病毒性肝炎》与《肾综合征出血热》各一部。
参考文献：
[1]Holliger FB.Current status of treatment of chronic hepatitis B[J].J Gastroenterol Hepatology,1999,14(Suppl):A230-A232.
[2]Lai CL,Chen RN,Leung NWY,et al.A one -year trial of lamivudine for chronic hepatitis B[J].N Engl J Med,1998,339(2):61-68.
, 百拇医药
[3]Tillmanm HL,Trautwein C,Bock T,et al.Mutational pattern of hepatitis B virus on sequential therapy with famciclovir and lamivudine in patient with hepatitis B virus reinfection occurring under HBIG immunoglobulin after liver transplantation[J].Hepatology,1999,30(1):244-256.
[4]Tassopoulos NC,Volpes R,Pastore G,et al.Efficacy of lamivudine in patients with hepatitis B e-antigen-negative/hepatitis B virus DNA-positive(precore mutant)chronic hepatitis B[J].Hepatology,1999,29(3):889-896.
, http://www.100md.com
[5]Xiong X,Flores C,Yang H,et al.Mutations in hepatitis B DNA polymerase associated with resistance to adefovir in vitro[J].Hepatology,1998,28(6):1669-1673.
[6]Editorial.Treatment of chronic hepatitis B infection[J].N Engl J Med,1998,339(2):114-115.
[7]Dusheiko G.A pill a day,or two,for hepatitis B[J].Lancet,1999,353(9158):1032-1033.
[8]Dienstag JL,Perrillo RP,Schiff ER,et al.A preliminary trial of lamivudine for chronic hepatitis B infection[J].N Engl J Med,1995,333(25):1657-1661.
, http://www.100md.com
[9]姚光弼，王宝恩，崔振宇，等.拉米夫定治疗慢性乙型肝炎病人的长期疗效[J].中华肝脏病杂志，1999，7(2)：80-83.
[10]Dienstag JL,Schiff ER,Wright TL,et al.Lamivudine as initial treatment for chronic hepatitis B in the United States[J].N Engl J Med,1999.341(17):1256-1263.
[11]Torresi J,Locarnini SA.The molecular basis and clinical relevance of hepatitis B virus variants[J].J Gastroenterol Hepatology,1999,14(Suppl):A238-A241.
[12]Bartholomew MB,Jansen RW,Jeffers LJ,et al.Heptitis B virus resistance to lamivudine given for recurrent infection after orthotopic liver transplantation[J].Lancet,1997,349(9044)：20-22.
, http://www.100md.com
[13]Perrillo R,Rakela J,Dienstag J,et al.Multicenter study of lamivudine therapuy for hepatitis B after liver transplantation[J].Hepatology,1999,29(5):1581-1586.
[14]Editorial.Hepatitis B therapy:the plot thickens[J].Hepatology,1999,30(2):579-581.
[15]Bessesen M,Ives D,Condreay L,et al.Chronic active hepatitis B exacerbation in human immunodeficiency virus infected patients following development of resistance to or withdrawal of lamivudine[J].Clin Infect Dis,1999,28(5):1032-1035.
, 百拇医药
[16]龙宝光.病毒性肝炎的肝外损害[J].江西医药，1991，26(2)：108-112.
[17]Allen MI,Deslauriers M,Andrews CW,et al.Identification and characterization of mutation in hepatitis B virus resistant to lamivudine[J].Hepatology,1998,27(6):1670-1677.
[18]Chayama K,Suzuki Y,Kobayashi M,et al.Emergence and takeover of YMDD motif mutant hepatitis B virus during long-term lamivudine therapy and re-takeover by wild type after cessation of therapy[J].Hepatology,1998,27(6):1711-1716.
, 百拇医药
[19]Liaw YE,Chien RN,Yeh CT,et al.Acute exacerbation and hepatitis B virus clearance after emergence of YMDD motif mutation during lamivudine therapy[J].Hepatology,1999,30(2):567-572.
[20]Hultgren C,Weiland O,Milich DR,et al.Cell-mediated immune responses and loss of hepatitis B e-antigen(HBeAg)during successful lamivudine and famciclovir combination therapy for chronic replicating hepatitis B virus infection[J].Clin Infect Dis,1999,29(6):1575-1577.
收稿日期：2000-06-19, 百拇医药