电视胸腔镜在原因不明胸腔积液诊治中的应用
作者：江吕泉 孙江
单位：江吕泉(江苏省武警医院胸外科，江苏 扬州 225003)；孙江(江苏省武警医院胸外科，江苏 扬州 225003)
关键词：胸腔镜术;胸腔积液;电视胸腔镜；胸膜固定术
现代诊断与治疗000412
摘要：目的 探讨电视胸腔镜术(VATS)对不明原因胸腔积液的诊治价值。方法 1995年10月至1999年9月对28例不明原因胸腔积液采用VATS胸膜腔活检及用滑石粉行胸膜粘连，观察其效果。结果 全部病例确诊，恶性胸液16例，良性12例。28例行滑石粉胸膜粘连术，除1例因肺实变不能复张外，其余均获成功。结论 VATS对不明原因的胸腔积液大大提高了病因的诊断率，对顽固性胸腔积液行胸膜粘连是一种有效的方法。
中图分类号：R655.2;R561.3 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)04-0221-02
, http://www.100md.com
Application of VATS in Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion of Unknown Causes
JIANG Lu-quan，SUN Jiang
(Jiangsu Provincial General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces,Yangzhou 225003,China)
Abstract：Objective To investigate the value of VATS in pleural effusion of unknown causes.Method From October 1995 to September 1999，28 patients with pleural effusion of unkuown causes accepted biopsy for pleurae and talc pleurodesis under VATS and the effects were observed.Results The overall positive histological diagnosis were obtained through VATS(28/28).It was histopathologically confirmed that among the 28 cases of pleural effusion of unknown causes,16 cases were malignant and 12 cases were benign.Talc pleurodesis was performed for all the cases,and all of the patients gained lasting pleurodesis except for one patient.The failure of pleurodesis was due to the fact that the lung could not reexpand to come into contact with the chest wall.Conclusions VATS has provided a highly positive diagnosis of patients with pleural effusions of unknown causes who could not be diagnosed by conventional method.It is also provided that talc pleurodsis under VATS is a very effective method for controlling refractory pleural effusion transendoscopically.
, 百拇医药
Key words：Thoracoscopy;Pleural effusion;VATS；Pleurodesis
自1995年10月以来，我们对28例经常规检查后仍不能明确病因的胸腔积液患者施行电视胸腔镜术(VATS)，全部病例均明确诊断，并在胸腔内喷洒滑石粉行胸膜固定术。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男19例，女9例。年龄18～72(平均58.5)岁。病史最长者6个月，最短2周。全部病例术前经常规X线胸片检查、CT扫描、3次胸水实验室检查和1次盲目针刺胸膜活检而未获肯定诊断。大量胸腔积液10例，中量胸腔积液14例，少量积液4例。血性胸液15例，草黄色胸腔积液12例，混浊性胸腔积液1例。28例均为单侧胸腔积液。
1.2 方法 手术准备同常规剖胸手术，双腔气管插管全身麻醉，术中行健侧单肺通气。取健侧卧位。第一个套管位置选择在患侧腋中线第6肋间作一1.5cm切口，食指沿切口探查如有胸膜粘连，则予以分离后放置套管及胸腔镜，另外2个套管位置根据镜下观察结果及操作需要决定。一般选择在腋前线第4肋间及腋后线第6肋间。在胸腔镜引导下，吸尽胸腔积液后全面检查胸腔。用卵圆钳或内窥镜抓钳分离膜状粘连，并牵拉肺脏，显露并电灼切断索条粘连，尽可能剥脱包裹脏层胸膜的纤维素膜。对可疑病灶采取多点活检，送快速冰冻切片。改双肺通气，观察肺能否复张。如肺膨胀良好，胸腔内均匀喷洒5～8g滑石粉。如为癌性胸液，则同时放入100mg顺铂，置胸腔引流管，术后夹闭引流管1天，从第2天开始行胸腔闭式引流，每日引流量在100ml以下，或X线胸片证实肺复张后拔管。
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2 结果
28例不明原因的胸腔积液行胸膜或肺活检得到明确诊断。确诊为恶性胸腔积液16例，其中肺腺癌5例，肺鳞癌4例，胃癌、乳腺癌、肝癌胸膜转移各1例，恶性胸膜间皮瘤4例；确诊为良性胸腔积液12例，其中胸膜结核10例，脓胸1例，类风湿性胸膜炎1例。恶性胸腔积液经滑石粉、顺铂治疗，其中12例完全复张，3例明显复张，1例术中发现肺已实变无法复张，术后长期留置胸腔引流管。良性胸腔积液者将纤维膜剥脱后，其中肺完全复张10例，明显复张2例。手术时间50～160(平均75)分钟。本组无手术死亡和胸腔感染。有4例术后体温达38.5～39.5℃，应用抗生素及对症处理后体温降至正常。随访2个月～4年，27例行滑石粉胸膜固定术获得成功的患者中无胸腔积液复发，其中有1例包裹性积液经定位穿刺后治愈。
3 讨论
胸腔积液是临床上常见的征象。可由多种良、恶性疾病引起，即使在实验室检查较完善的医院，对其病因诊断亦有一定的困难。鉴别胸腔积液的传统方法是行胸水实验室(生化、细胞学、微生物学以及免疫学)检查，胸膜穿刺活检以及胸部X线、CT、MRI、纤维支气管镜等检查，这些检查的阳性率及准确率较低，仍有20%～30%难以诊断，在这些未确诊的病例中，最常见的病因是恶性肿瘤，其次为结核病。因此需及早明确诊断，以免延误治疗。据Miloslov报道[1]，胸水实验室检查包括各种肿瘤标记物检查，确诊率均不超过40%，胸膜针刺活检确诊率也仅为60.8%，两者相加为70.2%。而胸腔镜手术对于胸腔积液的阳性确诊率多数在90%以上[2]，且结果的可信度高。本组28例不明原因胸腔积液经胸腔镜检查后全部确诊。因此电视胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液的诊断准确性高，有较强的实用价值，尤其对肿瘤和结核的诊断，远比胸水细胞学、针刺胸膜活检优越。这是因为通过VATS进行胸膜活检时，术者可通过电视监视器探查到90%～100%的脏层壁层胸膜，对可疑病变多次多点切取组织送检，甚至可以完整切除一些结节状或息肉状组织，其病因诊断率高达99%。克服以前在胸腔内应用纤维支气管镜检查术的某些缺点，如视野窄、不能游离纤维素膜粘连、钳取较韧组织困难等；又克服了针刺胸膜活检的盲目性，或某些难以达到部位(骨骼遮盖处、纵隔、膈面、肋膈窦)，以及标本过小等缺点。
, 百拇医药
胸膜固定术是目前治疗顽固性胸腔积液的常规方法。较常用的胸膜固定剂有滑石粉、四环素、高渗葡萄糖、亚甲蓝等等。以往是将胸水穿抽液或引流后将胸膜固定剂注入胸腔，但往往效果欠佳，或因多次胸穿或置管后导致胸膜腔粘连及形成包裹性积液，造成胸腔内注射药物难以均匀分布于胸膜表面而导致失败或效果欠佳。Boniface等[3]对胸腔积液者用胸腔镜喷入滑石粉治疗，在260例恶性胸腔积液和42例良性胸腔积液患者中有效率分别为92%和98%，复发率为16%。本组28例对胸膜腔喷洒无菌滑石粉后胸膜固定有效例数27/28，复发例数1/28，1例失败。其中24/28患者获得持久胸膜固定。上述资料表明，VATS不仅可全面观察胸腔病变，而且可以对包裹脏层胸膜的纤维素膜剥离，使肺充分复张。并经电视胸腔镜喷入的滑石粉较均匀地覆盖整个胸膜腔，不留死角。同时联合应用滑石粉与顺铂可以提高滑石粉的胸膜固定效果。特别是在恶性胸腔积液中更有效地杀死肿瘤细胞，使全部胸膜腔广泛粘连。缩短引流时间，减少蛋白丢失。
为了使VATS在不明原因的胸腔积液中诊断准确率高，胸膜固定效果好，我们总结以下几点经验：(1)首先观察胸腔下病灶特点，胸膜转移癌多为血性胸液，脏层和壁层胸膜上有大小不等的灰白色菜花样结节，与周围分界清楚，质脆，易活检，活检后易出血。胸膜结核为脏层壁层胸膜明显充血，壁层胸膜常分布有弥漫性粟粒状灰白或淡黄色结节，并伴有大量纤维素沉着和条索状粘连。胸膜间皮瘤表现为壁层胸膜上可见许多凹凸不平的扁平状病灶，质中等，活检后不易出血。非特异性炎症主要为胸膜充血水肿，伴有少量纤维素沉着，结节状病灶少见，活检时不易出血。(2)所取的活检组织类型对诊断成功率的影响比较大，活检应取病变组织中较脆、韧的部分，所取组织尽可能大些，一般直径需超过1cm以上，若组织太小易漏诊。(3)喷洒胸腔固定剂前一定要使肺复张良好，如有纤维膜粘连，松解后再施行，且喷洒要均匀。(4)胸腔喷洒滑石粉的量要适当，一般在5～8g较为合适，如过多则会引起发热、疼痛，更严重的会引起呼吸窘迫综合征。有报道[4]，胸腔内喷入滑石粉超过10g时，呼吸窘迫综合征发生率明显提高，如过少则疗效欠佳。
, 百拇医药
总之，我们认为VATS创伤小、恢复快，是诊断胸膜疾病较理想的方法，明显优于胸水细胞学检查及胸膜针穿检术，对于前者检查3次和后者1次均阴性者应及早行VATS明确病因，以免贻误诊断和治疗，在对顽固性胸腔积液的治疗亦有较好的疗效。
(陈 朋教授 审)
作者简介：江吕泉(1962-)，男，江苏盐城人，武警江苏总队医院 胸外科主治医师，主要从事普胸外科及胸部肿瘤防治临床工作。
参考文献：
[1]Miloslav M,Boris S,Libuse M,et al.Diagnosis of pleural effusions:experience with clinical studies,1986 to 1990[J].Chest,1995，107(6):1598-1601.
, 百拇医药
[2]Yim AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignant pleural effusions[J].Chest,1996,109(5):1234-1238.
[3]Boniface E,Guerin JC.Interet du talcage par thoracoscopie dans le traitement symptomatique des pleuresies recidivntes. A propos de 302 case[J].Rev Mal Respir,1989,6(2):133-138.
[4]Rinaldo JE,Owens GR,Rogers RM.Adult respiratory distress syndrome following intrapleural instillation of talc[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,8(5):523-526.
收稿日期：2000-01-21, 百拇医药
单位：江吕泉(江苏省武警医院胸外科，江苏 扬州 225003)；孙江(江苏省武警医院胸外科，江苏 扬州 225003)
关键词：胸腔镜术;胸腔积液;电视胸腔镜；胸膜固定术
现代诊断与治疗000412
摘要：目的 探讨电视胸腔镜术(VATS)对不明原因胸腔积液的诊治价值。方法 1995年10月至1999年9月对28例不明原因胸腔积液采用VATS胸膜腔活检及用滑石粉行胸膜粘连，观察其效果。结果 全部病例确诊，恶性胸液16例，良性12例。28例行滑石粉胸膜粘连术，除1例因肺实变不能复张外，其余均获成功。结论 VATS对不明原因的胸腔积液大大提高了病因的诊断率，对顽固性胸腔积液行胸膜粘连是一种有效的方法。
中图分类号：R655.2;R561.3 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)04-0221-02
, http://www.100md.com
Application of VATS in Diagnosis and Treatment of Pleural Effusion of Unknown Causes
JIANG Lu-quan，SUN Jiang
(Jiangsu Provincial General Hospital of Chinese People's Armed Police Forces,Yangzhou 225003,China)
Abstract：Objective To investigate the value of VATS in pleural effusion of unknown causes.Method From October 1995 to September 1999，28 patients with pleural effusion of unkuown causes accepted biopsy for pleurae and talc pleurodesis under VATS and the effects were observed.Results The overall positive histological diagnosis were obtained through VATS(28/28).It was histopathologically confirmed that among the 28 cases of pleural effusion of unknown causes,16 cases were malignant and 12 cases were benign.Talc pleurodesis was performed for all the cases,and all of the patients gained lasting pleurodesis except for one patient.The failure of pleurodesis was due to the fact that the lung could not reexpand to come into contact with the chest wall.Conclusions VATS has provided a highly positive diagnosis of patients with pleural effusions of unknown causes who could not be diagnosed by conventional method.It is also provided that talc pleurodsis under VATS is a very effective method for controlling refractory pleural effusion transendoscopically.
, 百拇医药
Key words：Thoracoscopy;Pleural effusion;VATS；Pleurodesis
自1995年10月以来，我们对28例经常规检查后仍不能明确病因的胸腔积液患者施行电视胸腔镜术(VATS)，全部病例均明确诊断，并在胸腔内喷洒滑石粉行胸膜固定术。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男19例，女9例。年龄18～72(平均58.5)岁。病史最长者6个月，最短2周。全部病例术前经常规X线胸片检查、CT扫描、3次胸水实验室检查和1次盲目针刺胸膜活检而未获肯定诊断。大量胸腔积液10例，中量胸腔积液14例，少量积液4例。血性胸液15例，草黄色胸腔积液12例，混浊性胸腔积液1例。28例均为单侧胸腔积液。
1.2 方法 手术准备同常规剖胸手术，双腔气管插管全身麻醉，术中行健侧单肺通气。取健侧卧位。第一个套管位置选择在患侧腋中线第6肋间作一1.5cm切口，食指沿切口探查如有胸膜粘连，则予以分离后放置套管及胸腔镜，另外2个套管位置根据镜下观察结果及操作需要决定。一般选择在腋前线第4肋间及腋后线第6肋间。在胸腔镜引导下，吸尽胸腔积液后全面检查胸腔。用卵圆钳或内窥镜抓钳分离膜状粘连，并牵拉肺脏，显露并电灼切断索条粘连，尽可能剥脱包裹脏层胸膜的纤维素膜。对可疑病灶采取多点活检，送快速冰冻切片。改双肺通气，观察肺能否复张。如肺膨胀良好，胸腔内均匀喷洒5～8g滑石粉。如为癌性胸液，则同时放入100mg顺铂，置胸腔引流管，术后夹闭引流管1天，从第2天开始行胸腔闭式引流，每日引流量在100ml以下，或X线胸片证实肺复张后拔管。
, http://www.100md.com
2 结果
28例不明原因的胸腔积液行胸膜或肺活检得到明确诊断。确诊为恶性胸腔积液16例，其中肺腺癌5例，肺鳞癌4例，胃癌、乳腺癌、肝癌胸膜转移各1例，恶性胸膜间皮瘤4例；确诊为良性胸腔积液12例，其中胸膜结核10例，脓胸1例，类风湿性胸膜炎1例。恶性胸腔积液经滑石粉、顺铂治疗，其中12例完全复张，3例明显复张，1例术中发现肺已实变无法复张，术后长期留置胸腔引流管。良性胸腔积液者将纤维膜剥脱后，其中肺完全复张10例，明显复张2例。手术时间50～160(平均75)分钟。本组无手术死亡和胸腔感染。有4例术后体温达38.5～39.5℃，应用抗生素及对症处理后体温降至正常。随访2个月～4年，27例行滑石粉胸膜固定术获得成功的患者中无胸腔积液复发，其中有1例包裹性积液经定位穿刺后治愈。
3 讨论
胸腔积液是临床上常见的征象。可由多种良、恶性疾病引起，即使在实验室检查较完善的医院，对其病因诊断亦有一定的困难。鉴别胸腔积液的传统方法是行胸水实验室(生化、细胞学、微生物学以及免疫学)检查，胸膜穿刺活检以及胸部X线、CT、MRI、纤维支气管镜等检查，这些检查的阳性率及准确率较低，仍有20%～30%难以诊断，在这些未确诊的病例中，最常见的病因是恶性肿瘤，其次为结核病。因此需及早明确诊断，以免延误治疗。据Miloslov报道[1]，胸水实验室检查包括各种肿瘤标记物检查，确诊率均不超过40%，胸膜针刺活检确诊率也仅为60.8%，两者相加为70.2%。而胸腔镜手术对于胸腔积液的阳性确诊率多数在90%以上[2]，且结果的可信度高。本组28例不明原因胸腔积液经胸腔镜检查后全部确诊。因此电视胸腔镜检查对不明原因的胸腔积液的诊断准确性高，有较强的实用价值，尤其对肿瘤和结核的诊断，远比胸水细胞学、针刺胸膜活检优越。这是因为通过VATS进行胸膜活检时，术者可通过电视监视器探查到90%～100%的脏层壁层胸膜，对可疑病变多次多点切取组织送检，甚至可以完整切除一些结节状或息肉状组织，其病因诊断率高达99%。克服以前在胸腔内应用纤维支气管镜检查术的某些缺点，如视野窄、不能游离纤维素膜粘连、钳取较韧组织困难等；又克服了针刺胸膜活检的盲目性，或某些难以达到部位(骨骼遮盖处、纵隔、膈面、肋膈窦)，以及标本过小等缺点。
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胸膜固定术是目前治疗顽固性胸腔积液的常规方法。较常用的胸膜固定剂有滑石粉、四环素、高渗葡萄糖、亚甲蓝等等。以往是将胸水穿抽液或引流后将胸膜固定剂注入胸腔，但往往效果欠佳，或因多次胸穿或置管后导致胸膜腔粘连及形成包裹性积液，造成胸腔内注射药物难以均匀分布于胸膜表面而导致失败或效果欠佳。Boniface等[3]对胸腔积液者用胸腔镜喷入滑石粉治疗，在260例恶性胸腔积液和42例良性胸腔积液患者中有效率分别为92%和98%，复发率为16%。本组28例对胸膜腔喷洒无菌滑石粉后胸膜固定有效例数27/28，复发例数1/28，1例失败。其中24/28患者获得持久胸膜固定。上述资料表明，VATS不仅可全面观察胸腔病变，而且可以对包裹脏层胸膜的纤维素膜剥离，使肺充分复张。并经电视胸腔镜喷入的滑石粉较均匀地覆盖整个胸膜腔，不留死角。同时联合应用滑石粉与顺铂可以提高滑石粉的胸膜固定效果。特别是在恶性胸腔积液中更有效地杀死肿瘤细胞，使全部胸膜腔广泛粘连。缩短引流时间，减少蛋白丢失。
为了使VATS在不明原因的胸腔积液中诊断准确率高，胸膜固定效果好，我们总结以下几点经验：(1)首先观察胸腔下病灶特点，胸膜转移癌多为血性胸液，脏层和壁层胸膜上有大小不等的灰白色菜花样结节，与周围分界清楚，质脆，易活检，活检后易出血。胸膜结核为脏层壁层胸膜明显充血，壁层胸膜常分布有弥漫性粟粒状灰白或淡黄色结节，并伴有大量纤维素沉着和条索状粘连。胸膜间皮瘤表现为壁层胸膜上可见许多凹凸不平的扁平状病灶，质中等，活检后不易出血。非特异性炎症主要为胸膜充血水肿，伴有少量纤维素沉着，结节状病灶少见，活检时不易出血。(2)所取的活检组织类型对诊断成功率的影响比较大，活检应取病变组织中较脆、韧的部分，所取组织尽可能大些，一般直径需超过1cm以上，若组织太小易漏诊。(3)喷洒胸腔固定剂前一定要使肺复张良好，如有纤维膜粘连，松解后再施行，且喷洒要均匀。(4)胸腔喷洒滑石粉的量要适当，一般在5～8g较为合适，如过多则会引起发热、疼痛，更严重的会引起呼吸窘迫综合征。有报道[4]，胸腔内喷入滑石粉超过10g时，呼吸窘迫综合征发生率明显提高，如过少则疗效欠佳。
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总之，我们认为VATS创伤小、恢复快，是诊断胸膜疾病较理想的方法，明显优于胸水细胞学检查及胸膜针穿检术，对于前者检查3次和后者1次均阴性者应及早行VATS明确病因，以免贻误诊断和治疗，在对顽固性胸腔积液的治疗亦有较好的疗效。
(陈 朋教授 审)
作者简介：江吕泉(1962-)，男，江苏盐城人，武警江苏总队医院 胸外科主治医师，主要从事普胸外科及胸部肿瘤防治临床工作。
参考文献：
[1]Miloslav M,Boris S,Libuse M,et al.Diagnosis of pleural effusions:experience with clinical studies,1986 to 1990[J].Chest,1995，107(6):1598-1601.
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[2]Yim AP,Chung SS,Lee TW.Thoracoscopic management of malignant pleural effusions[J].Chest,1996,109(5):1234-1238.
[3]Boniface E,Guerin JC.Interet du talcage par thoracoscopie dans le traitement symptomatique des pleuresies recidivntes. A propos de 302 case[J].Rev Mal Respir,1989,6(2):133-138.
[4]Rinaldo JE,Owens GR,Rogers RM.Adult respiratory distress syndrome following intrapleural instillation of talc[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1983,8(5):523-526.
收稿日期：2000-01-21, 百拇医药