CT对胆囊癌的诊断价值(附26例分析)
作者：史瑞华 马奎元 时克伟
单位：史瑞华(山东济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029)；马奎元(山东济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029)；时克伟(山东济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029)
关键词：CT；胆囊癌；诊断
现代诊断与治疗000420 中图分类号：R814.42；R735.8 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0235-01
胆囊癌较少见，临床无特征性，早期诊断困难，以往术前误诊率较高，近10余年来随着超声与CT的应用，术前诊断水平有了较大的提高。笔者收集经病理证实的胆囊癌26例，作一回顾性分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 本组26例，男12例，女14例，年龄36～79(平均62)岁。腹部隐痛16例，黄疸12例，右上腹胆囊窝区可扪及肿块7例，无任何症状6例。采用Picker Flash双螺旋CT扫描机或GEMAX640全身CT扫描机，扫描范围上至膈顶，下至肝脏下缘。所有病例均行平扫和增强，胆囊区层厚、层距各为5mm，螺距1.0。肝脏层厚，层距均为8mm。
2 结果
肿块型10例，胆囊区内见较大的不规则软组织块状影，占据大部或全部囊腔，胆囊轮廓不清，甚至使整个胆囊呈等密度改变而使胆囊不显示。增强扫描肿块明显强化。壁厚型9例，胆囊壁不规则增厚，厚度0.9～2.1cm，1例为均匀性增厚，8例呈不均匀性增厚，内缘凹凸不平，肿瘤明显强化。腔内型7例，CT见胆囊内呈结节状或菜花状，自胆囊壁凸向腔内的软组织肿块，单发或多发，邻近胆囊壁局限性增厚，平扫呈等密度或略高密度，增强扫描肿块明显强化。
CT间接征象：肝脏直接受侵19例，表现为肿瘤与正常组织分界不清，胆囊与肝脏的间隙消失。其中14例邻近肝脏组织内出现不规则形低密度影，边界模糊。增强扫描后肝脏侵蚀区有不规则强化。肝转移10例，表现为肝内多个大小不等，形态不规则、密度不均匀的低密度区，边界不清，增强后病灶显示较清楚。相邻器官受侵5例，其中胃窦及十二指肠2例，侵及胰头1例，表现为上述结构与肿块分界不清，管壁僵硬或形成软组织肿块。肝内外胆管扩张7例，迷其中由于淋巴结肿大融合成块压迫胆总管形成扩张5例，胆囊颈部肿块压迫所致1例，1例为胆总管结石阻塞。淋巴结转移9例，表现为淋巴结肿大，直径大于1.5cm，增强后肿大淋巴结强化不明显。下腔静脉瘤栓2例，表现为下腔静脉增粗，其内密度不均匀，增强扫描后内有充盈缺损。腹水7例。胆囊结石9例，其中阳性结石8例，1例手术证实胆囊内有结石，但CT未显示。
, 百拇医药
3 讨论
胆囊癌较少见，占消化系恶性肿瘤第5位，病因不清，多数学者认为与胆囊炎、胆囊结石的反复刺激有关，临床上无特征，早期诊断困难，致明确诊断时多属中晚期，预后差。多发于50～70岁，女性多见，病理诊断腺癌占90%以上。
3.1 典型胆囊癌的CT征象[1] (1)直接征象：①壁厚型，表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，本组9例，Thorsen等报道厚度大于3.5mm为异常[2]。②腔内型，表现为肿物由胆囊壁向腔内突出呈结节状，同时伴胆囊壁受侵，本组7例。③肿块型，表现为胆囊腔绝大部分或全部为肿块占据，本组10例。文献报道该型占41%～70%。④胆囊癌强化较明显。(2)间接征象：①肿块占据囊腔使之变小或消失，当肿块位于颈部或胆囊管时可使胆囊扩大。②病灶侵犯胆道或胆管周围，转移淋巴结压迫胆管可引起上端胆道扩张。③合并胆结石。④胆囊癌直接侵犯肝脏。⑤淋巴结转移。⑥肝脏及其它脏器转移。
, 百拇医药
3.2 胆囊癌的CT诊断价值 (1)CT对早期胆囊癌的诊断，有一定限度[2.4]。胆囊明显增大，积液增多，肿块阻塞在胆囊颈部，此时应作胆囊颈部连续薄层扫描，并结合B超以早期发现。(2)CT对显示胆囊癌的扩展范围有独特诊断价值。胆囊壁增厚时行增强扫描，能显示胆囊壁真正的厚度，同时还可以观察周围组织的情况，强化的胆囊壁密度高于肝脏。当直接侵犯肝脏时，肝脏病灶边缘明显强化，该征象有利于诊断。胆囊癌的扩展主要通过直接侵犯肝脏、胃窦、胰腺等邻近结构及淋巴结转移，CT均可显示清楚。邻近器官受侵时，表现为其与胆囊间的脂肪间隙消失，并有形态和密度的改变，但对微小浸润及胃肠道受侵显示困难。淋巴结增大多见于胆囊、胰周或主动脉周围。本组胆管扩张发生率为28%，低于文献报道[2]。
3.3 鉴别诊断 (1)壁厚型胆囊癌应与慢性胆囊炎鉴别。伴有并发症的胆囊炎在组织学上可有胆囊壁水肿及胆囊周围积脓，可有窄的低密度带或“晕”围绕胆囊，但多为均匀对称性增厚，轮廓清楚，胆囊腔存在，可与胆囊癌鉴别，而胆囊癌多为不连续及结节状增厚。(2)胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别[5]。胆囊癌伴胆管扩张的机率高于肝癌。本文收集26例中有9例伴肝内胆管扩张；胆囊癌的强化明显，且持续时间长；如软组织肿块内见到结石影，支持胆囊癌诊断；胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓的机率明显低于肝癌；临床资料如AFP检则，肝硬化病史也有助于二者鉴别。
, 百拇医药
(邱运荣教授 审)
参考文献：
[1]袁友红.胆囊癌的CT诊断[J].实用放射学杂志，1999，15(5)：284.
[2]卢 延，孔庆文，田家皎，等.胆囊癌的CT诊断[J].中华放射学杂志，1994，28(2)：97-99.
[3]Itai Y.Araki T,Yoshkarra k,et al.Computed tomography of gallbladder carcinoma[J].Radiology,1980,137:713.
[4]Lane J,Buck TL,Zeman RK.Primary Carcinoma of the gallbladder:a pictorial essay [J].Radiographics,1989,9:209-219.
[5]周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：75.
收稿日期：2000-03-10
修回日期：2000-04-18, http://www.100md.com
单位：史瑞华(山东济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029)；马奎元(山东济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029)；时克伟(山东济宁医学院附属医院，山东 济宁 272029)
关键词：CT；胆囊癌；诊断
现代诊断与治疗000420 中图分类号：R814.42；R735.8 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0235-01
胆囊癌较少见，临床无特征性，早期诊断困难，以往术前误诊率较高，近10余年来随着超声与CT的应用，术前诊断水平有了较大的提高。笔者收集经病理证实的胆囊癌26例，作一回顾性分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药 本组26例，男12例，女14例，年龄36～79(平均62)岁。腹部隐痛16例，黄疸12例，右上腹胆囊窝区可扪及肿块7例，无任何症状6例。采用Picker Flash双螺旋CT扫描机或GEMAX640全身CT扫描机，扫描范围上至膈顶，下至肝脏下缘。所有病例均行平扫和增强，胆囊区层厚、层距各为5mm，螺距1.0。肝脏层厚，层距均为8mm。
2 结果
肿块型10例，胆囊区内见较大的不规则软组织块状影，占据大部或全部囊腔，胆囊轮廓不清，甚至使整个胆囊呈等密度改变而使胆囊不显示。增强扫描肿块明显强化。壁厚型9例，胆囊壁不规则增厚，厚度0.9～2.1cm，1例为均匀性增厚，8例呈不均匀性增厚，内缘凹凸不平，肿瘤明显强化。腔内型7例，CT见胆囊内呈结节状或菜花状，自胆囊壁凸向腔内的软组织肿块，单发或多发，邻近胆囊壁局限性增厚，平扫呈等密度或略高密度，增强扫描肿块明显强化。
CT间接征象：肝脏直接受侵19例，表现为肿瘤与正常组织分界不清，胆囊与肝脏的间隙消失。其中14例邻近肝脏组织内出现不规则形低密度影，边界模糊。增强扫描后肝脏侵蚀区有不规则强化。肝转移10例，表现为肝内多个大小不等，形态不规则、密度不均匀的低密度区，边界不清，增强后病灶显示较清楚。相邻器官受侵5例，其中胃窦及十二指肠2例，侵及胰头1例，表现为上述结构与肿块分界不清，管壁僵硬或形成软组织肿块。肝内外胆管扩张7例，迷其中由于淋巴结肿大融合成块压迫胆总管形成扩张5例，胆囊颈部肿块压迫所致1例，1例为胆总管结石阻塞。淋巴结转移9例，表现为淋巴结肿大，直径大于1.5cm，增强后肿大淋巴结强化不明显。下腔静脉瘤栓2例，表现为下腔静脉增粗，其内密度不均匀，增强扫描后内有充盈缺损。腹水7例。胆囊结石9例，其中阳性结石8例，1例手术证实胆囊内有结石，但CT未显示。
, 百拇医药
3 讨论
胆囊癌较少见，占消化系恶性肿瘤第5位，病因不清，多数学者认为与胆囊炎、胆囊结石的反复刺激有关，临床上无特征，早期诊断困难，致明确诊断时多属中晚期，预后差。多发于50～70岁，女性多见，病理诊断腺癌占90%以上。
3.1 典型胆囊癌的CT征象[1] (1)直接征象：①壁厚型，表现为胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，本组9例，Thorsen等报道厚度大于3.5mm为异常[2]。②腔内型，表现为肿物由胆囊壁向腔内突出呈结节状，同时伴胆囊壁受侵，本组7例。③肿块型，表现为胆囊腔绝大部分或全部为肿块占据，本组10例。文献报道该型占41%～70%。④胆囊癌强化较明显。(2)间接征象：①肿块占据囊腔使之变小或消失，当肿块位于颈部或胆囊管时可使胆囊扩大。②病灶侵犯胆道或胆管周围，转移淋巴结压迫胆管可引起上端胆道扩张。③合并胆结石。④胆囊癌直接侵犯肝脏。⑤淋巴结转移。⑥肝脏及其它脏器转移。
, 百拇医药
3.2 胆囊癌的CT诊断价值 (1)CT对早期胆囊癌的诊断，有一定限度[2.4]。胆囊明显增大，积液增多，肿块阻塞在胆囊颈部，此时应作胆囊颈部连续薄层扫描，并结合B超以早期发现。(2)CT对显示胆囊癌的扩展范围有独特诊断价值。胆囊壁增厚时行增强扫描，能显示胆囊壁真正的厚度，同时还可以观察周围组织的情况，强化的胆囊壁密度高于肝脏。当直接侵犯肝脏时，肝脏病灶边缘明显强化，该征象有利于诊断。胆囊癌的扩展主要通过直接侵犯肝脏、胃窦、胰腺等邻近结构及淋巴结转移，CT均可显示清楚。邻近器官受侵时，表现为其与胆囊间的脂肪间隙消失，并有形态和密度的改变，但对微小浸润及胃肠道受侵显示困难。淋巴结增大多见于胆囊、胰周或主动脉周围。本组胆管扩张发生率为28%，低于文献报道[2]。
3.3 鉴别诊断 (1)壁厚型胆囊癌应与慢性胆囊炎鉴别。伴有并发症的胆囊炎在组织学上可有胆囊壁水肿及胆囊周围积脓，可有窄的低密度带或“晕”围绕胆囊，但多为均匀对称性增厚，轮廓清楚，胆囊腔存在，可与胆囊癌鉴别，而胆囊癌多为不连续及结节状增厚。(2)胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别[5]。胆囊癌伴胆管扩张的机率高于肝癌。本文收集26例中有9例伴肝内胆管扩张；胆囊癌的强化明显，且持续时间长；如软组织肿块内见到结石影，支持胆囊癌诊断；胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓的机率明显低于肝癌；临床资料如AFP检则，肝硬化病史也有助于二者鉴别。
, 百拇医药
(邱运荣教授 审)
参考文献：
[1]袁友红.胆囊癌的CT诊断[J].实用放射学杂志，1999，15(5)：284.
[2]卢 延，孔庆文，田家皎，等.胆囊癌的CT诊断[J].中华放射学杂志，1994，28(2)：97-99.
[3]Itai Y.Araki T,Yoshkarra k,et al.Computed tomography of gallbladder carcinoma[J].Radiology,1980,137:713.
[4]Lane J,Buck TL,Zeman RK.Primary Carcinoma of the gallbladder:a pictorial essay [J].Radiographics,1989,9:209-219.
[5]周康荣.腹部CT[M].上海：上海医科大学出版社，1993：75.
收稿日期：2000-03-10
修回日期：2000-04-18, http://www.100md.com