慢性阻塞性肺疾病患者家庭长期氧疗的临床评价

http://www.100md.com 《现代诊断与治疗》 2000年第4期

     作者：高小梅 杨世梅

    单位：高小梅(深圳市南山人民医院呼吸内科，广东 深圳 518052)；杨世梅(深圳市南山人民医院呼吸内科，广东 深圳 518052)

    关键词：家庭长期氧疗；慢性阻塞性肺疾病；氧分压

    现代诊断与治疗000404

    摘要：目的 评价家庭长期氧疗(HLTOT)对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者生存期及生活质量的影响、医疗费用的耗费。方法 将我院呼吸内科同期住院及门诊病人随机分为HLTOT组(36人)、对照组(32人)。于治疗前病情稳定期及治疗后每年测定PaO₂、PaCO₂、FVC、FEV₁、mPAP的数值。结果 (1)HLTOT组2年内PaO₂、FEV₁、mPAP与基础值比较均有显著性差异(P<0.05)。PaO₂可长期维持较高水平，2年与5年比较差异无显著性(P>0.05)；(2)HLTOT组5年生存率78%，对照组68%，差异有显著性(P<0.05)。结论 HLTOT使PaO₂长期维持较高水平，且无CO₂潴留的危险，初期可改变FEV₁的下降率及降低mPAP，从而改善预后及提高生活质量。

    中图分类号：R459.6；R563.3 文献标识码：A 文章编号：1001-8174(2000)04-0201-03

    Clinical Evaluation on Home Long-Term Oxygen Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

    GAO Xiao-mei，YANG Shi-mei

    (Nanshan People's Hospital,Shenzhen 518052,China)

    Abstract:Objective To evaluate the effect of HLTOT on survival period,quality of life and medical cost in patients with COPD.Method The patients were divided into HLTOT group(n=36) and control group(n=32).Levels of PaO₂,PaCO₂,FVC,FEV₁,mPAP were determined before and after treatment every year.Results (1)In HLTOT group，levels of PaO₂，FEV₁，mPAP were significantly different from the basic value(P<0.05) within 2 years,but in PaO₂,there was no difference between the levels in 2 years and that in 5 years(P>0.05).(2)The 5-year survival rate(78%) in HLTOT group was significantly higher than that in control group(68%,P<0.05).Conclusions HLTOT can maintain higher level of PaO₂ in long term and has not danger of PaCO₂ retention.It can change the decline rate of FEV₁ and can decrease mPAP value.

    Key words:Home long-term oxygen therapy;Chronic obstructive pulmonary disease;PaO₂

    慢性阻塞性肺疾病(COPD)不仅是临床常见的慢性呼吸系统疾病，而且可进一步发展成肺源性心脏病和慢性呼吸衰竭，严重危及病人的生存。近年来COPD的治疗目的主要为改变疾病的病程和(或)改善生活质量。对治疗方法的评价不仅包括通常的生理学因素，而且扩展到生活质量的临床评价和医疗价格的考虑。国外研究资料表明^[1]，家庭长期氧疗(Home long-term oxygen therapy，HLTOT)可延长伴有低氧血症COPD患者的生存期和改善生活质量。为了评价HLTOT对COPD患者肺功能及血流动力学的影响、生存期及生活质量的改善、医疗费用的耗费，本文作者对36例接受HLTOT的COPD患者进行了5年的追踪研究，现将结果报告如下。

    1 对象与方法

    1.1 对象 全部病例均为我院呼吸内科1994年4月～1995年4月间住院及门诊病人，诊断均符合中华医学会呼吸学会制定的全国COPD诊断标准。将患者随机分为HLTOT组和对照组，其中HLTOT组36人，男28人，女8人，年龄46～83(平均59±9)岁。对照组32人，男25人，女7人，年龄40～86(平均56±4)岁。两组病例在年龄、性别、病情方面比较均无差异性(P>0.05)。

    1.2 方法 (1)两组病例均服用一般祛痰、止咳、平喘药物，急性发作期加用抗生素，必要时住院治疗。对照组出院后停止吸氧或吸氧<6h/d, HLTOT组18例使用美国伟康公司生产的W505IZ型或W303IZ型氧气机,14例使用香港尚健公司Newlife制氧机, 4例使用压缩氧气瓶。予鼻导管或鼻塞给氧，每日吸氧14～16(平均14.6)小时，氧流量1～3L/min。(2)肺功能、血气分析测定：全部患者在缓解期及治疗后每年进行用力肺活量(FVC)、一秒钟用力呼气容积(FEV₁)、动脉血氧分压(PaO₂)、动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)检测。(3)平均肺动脉压(mPAP)测定：用惠普8500型彩色超声心动图于缓解期及治疗后每年测定一次mPAP值，均由同一技术人员操作。

    1.4 统计学处理 统计数据用±s，组间比较采用t检验。

    2 结果

    2.1 HLTOT组及对照组PaO₂、PaCO₂的变化 HLTOT组治疗后2年内PaO₂明显升高，其基础值与2年比较差异有显著性(P<0.01),5年内PaO₂维持较高水平，2年与5年比较差异无显著性(P>0.05)。PaCO₂基础值2年、5年比较差异均无显著性(P>0.05)。对照组PaO₂逐年降低，PaCO₂进行性升高。5年后两组间PaO₂、PaCO₂比较差异有显著性(P<0.01，见表1)。

    表1 HLTOT组及对照组PaO₂、PaCO₂测定结果(±s) 时间

    (年)

    PaO₂(mmHg)

    PaCO₂(mmHg)

    HLTOT组

    对照组

    HLTOT组

    对照组

    基础值

    58±1.2

    60±4.2

    48±4.5

    47±2.0

    1

    70±1.2^*

    58±3.0

    46±4.5

    49±1.1

    2

    82±4.1^**

    55±1.2

    47±3.0

    51±0.6

    3

    86±3.5^**

    54±2.2

    46±3.1

    52±2.4

    4

    87±3.6^**

    50±1.3

    47±2.0

    56±1.5

    5

    88±2.8^**

    48±2.4

    48±1.6^*

    58±2.8

    注：*组间比较P<0.05；**组间比较P<0.01。

    2.2 HLTOT组及对照组FVC、FEV₁、mPAP的变化 两组FVC均无明显变化，基础、2年、5年比较差异均无显著性(P>0.05)。HLTOT组FEV₁2年内有明显提高，基础与2年比较差异有显著性(P<0.01)，2年后呈缓慢下降趋势，2年与5年比较差异无显著性(P>0.05)。对照组FEV₁呈进行性下降，5年后两组间比较差异有显著性(P<0.01)。HLTOT组治疗前14例mPAP<20mmHg,22例>20mmHg,5年后mPAP<20mmHg的12例生存者中2例mPAP>20mmHg,mPAP>20mmHg的16例生存者中4例mPAP<20mmHg。对照组mPAP缓慢进行性上升，5年后两组间比较差异有显著性(P<0.05，见表2)。

    2.3 预后及经济学评价 HLTOT组5年存活率78%，对照组5年存活率68%，两组间比较差异有显著性(P<0.05)。HLTOT组死亡8例，死亡年限为第2年、3年各2例，第4年1例，第5年3例，致死原因为多器官功能衰竭(MOF)3例，肺部感染并呼吸衰竭2例，脑出血1例，猝死1例，原发性肝癌1例。对照组死亡10例，死亡年限为第2年、3年各3例，第4年2例，第5年2例，致死原因为肺部感染并呼吸衰竭4例，MOF!4例，急性心肌梗死1例，坏死性胰腺炎1例。两组发病状况及医疗费用的比较见表3。

    表2 HLTOT组及对照组FVC、FEV₁、mPAP值(±s)

    n

    时间

    (年)

    FVC(L)

    FEV₁(L)

    mPAP

    (mmHg)

    HLTOT组

    36

    基础值

    2.12±0.05

    0.71±0.32

    28±0.2

    36

    1

    2.20±0.30

    0.96±0.21^*

    23±2.6^*

    34

    2

    2.18±0.15

    1.41±0.40^**

    18±1.2^**

    32

    3

    2.21±0.20

    1.40±0.30^**

    21±1.8^**

    31

    4

    2.20±0.20

    1.37±0.22^**

    22±6.0^**

    28

    5

    2.13±0.30

    1.32±0.14^**

    23±4.8^**

    对照组

    32

    基础值

    2.10±0.14

    0.74±0.60

    27±4.0

    32

    1

    2.21±0.30

    0.73±0.10

    28±2.0

    29

    2

    2.14±0.11

    0.72±0.40

    29±6.2

    26

    3

    2.03±0.22

    0.72±0.20

    29±2.2

    24

    4

    2.06±0.40

    0.70±0.70

    29±4.5

    22

    5

    2.10±0.50

    0.68±0.13

    30±1.4

    注：*组间比较P<0.05，**组间比较P<0.01。表3 HLTOT组及对照组发病状况、医疗费用比较 观察项目

    HLTOT组

    对照组

    平均每次发作天数

    6.2

    9.6

    年均住院次数

    2.2

    3.2

    平均住院天数

    8.4

    11.6

    年均住院费用(万)

    1.76

    2.56

    年均门诊费用(万)

    0.22

    0.36

    平均HLTOT费用(万)

    0.54

    年均总医疗费用(万)

    2.52

    2.92

    3 讨论

    COPD患者由于通气功能障碍和通气/血流比例失调可导致缺氧和CO₂潴 留。尽管抗感染、舒张支气管等治疗是改善症状、控制病情发展的重要措施，但根据近10余年来国内外的研究资料，HLTOT是唯一能提高COPD患者生存率的治疗手段^[2]。本组观察资料表明：HLTOT组最初两年PaO₂可有较明显的改善，持续氧疗PaO₂可长时期维持较高水平，且无CO₂潴留的危险，而对照组PaO₂呈缓慢下降趋势，PaCO₂呈逐步增高走势。COPD患者的长期缺氧，使PaO₂与动脉血氧饱和度(SaO₂)的关系正处于氧合血红蛋白解离曲线斜率最大的部分，PaO₂稍微下降，既可引起SaO₂大幅下降，血氧的组织输送也随之迅速减少，一方面氧输送降低，另一方面COPD患者呼吸功的增加又使氧耗量加大，结果氧供与氧耗量差值增加，组织缺氧更加明显，心、脑、肾等脏器功能受到严重影响，患者生存率降低，生活质量下降。HLTOT就是通过最大程度提高氧合血红蛋白的浓度，增加氧的组织输送，防止和逆转缺氧所致的组织损伤和器官功能障碍，提高运动的耐受性，从而提高生存率、改善生活质量。

    HLTOT是否可以纠正缺氧性肺动脉高压目前尚不明确。Laaban应用多普勒超声心动图评估COPD患者肺动脉高压与右心漂浮导管测得值进行比较，其敏感性和特异性分别为87%和80%^[3]，可见多普勒超声心动图对COPD患者肺动脉高压的诊断有一定的价值。作者应用多普勒动态观察mPAP，结果显示：HLTOT组mPAP在治疗后2年内有明显下降，4年内维持一个较低水平，然后出现逐渐回升的趋势，5年后mPAP基础<20mmHg的患者多数(10/12)mPAP仍维持较低水平,而对照组mPAP呈逐年上升，5年后两组mPAP比较有显著性差异(P<0.01)。虽然本组资料观察时间相对COPD的病程来说较短，但结果表明HLTOT至少可稳定和延缓肺动脉高压的进展，这对降低肺心病的发病、提高COPD患者的生存率有重要的临床意义。

    目前普遍认为肺功能对HLTOT预后影响最大，而FEV₁是预测HLTOT预后的最好参数。改变FEV₁的下降率就意味着改变COPD的病程，国外文献报导FEV₁的改变与短期生活质量改善相关^[4]，FEV₁可作为评价生活质量的指标，作者观察结果显示：HLTOT组2年内FEV₁较基础值有显著提高，2年后又呈现逐步下降趋势，而对照组呈逐年进行性下降走势，观察结果与国外文献报道相符^[5]。结果提示HLTOT在最初2年内可改变FEV₁的下降率，但不能阻止病情的继续进展。作者观察中发现FEV₁的改善与基础值高度相关，当FEV₁<0.6L时，氧疗后FEV₁均无明显改善，这提示我们HLTOT应在肺功能不全的早期即开始进行，一旦肺功能损害严重，HLTOT也不能改善患者的预后。

    尽管HLTOT组的总医疗费用较对照组明显降低，但仍然昂贵。HLTOT的目的是纠正低氧血症同时尽量保持患者的活动能力,使患者最大限度地在日常生活条件下接受氧疗, 以提高患者的生活质量。目前氧气源主要为压缩氧、液态氧、制氧机。制氧机基本可满足患者在日常生活条件下进行氧疗的需求，使用安全，效果可靠，但费用较昂贵。压缩氧气瓶供氧，费用较低，但运输困难、安全性差，患者活动受限，因此限制了其广泛使用。液态氧罐作为氧源，有价廉、活动不受限等优点，但目前市场生产及销售量少，不能满足越来越多的患者希望得到HLTOT的迫切要求。提示有关部门应尽快研制、生产适合我国国情的氧气源，使大多数COPD患者能承担得起HLTOT的费用，促进HLTOT在我国广泛开展。

    HLTOT被认为是能影响COPD患者预后的最重要治疗手段，能完全消除缺氧对病死率的影响，但是因COPD的基本病理改变依然存在，甚至肺功能可进行性损害，因此HLTOT应尽量在病程早期进行，以获得最佳疗效。

    (邹霞英主任医师 审)

    作者简介：高小梅(1956-)，女，河南许昌人，主治医师，从事呼吸内科临床与科研工作，已在中外专业期刊发表论文10余篇。

    参考文献：

    [1]Pepin JL,Barjhoux CE,Desohaux C,et al.Long-term oxygen therapy at home:compliance with medical prescription and effective use of therapy[J].Chest，1996,109(5):44-50.

    [2]陈玉玲.长期氧疗与慢性阻塞性肺疾病[J].国外医学呼吸系统分册，1994，14(1)：18-19.

    [3]Burdet L,de Muralt B,Schutz Y,et al.Thermogenic effect of bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax,1997，52(2):130-135.

    [4]Chailleux E,Fauroux B,Binet F，et al.Predictors of survival in patients receiving domisiliary oxygen therapy or mechanical ventilation:a 10-year analysis of ANTADIR observatory[J].Chest，1996,112(3):741-749.

    [5]Cottrell JJ,Openbrier D,Lave JR，et al.Home oxygen therapy:a comparison of 26 months patient reevaluation[J].Chest,1995,107(2):358-361.

    收稿日期：1999-12-27

    修回日期：2000-04-24

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/2000/04/01/17/497.htm