进行性胸闷、气短、双肺弥漫性病变
作者：李华兴 徐海燕 李俊峰 姜淑娟 薛立福
单位：李华兴(山东省平度市第三人民医院，山东 平度 266753)；徐海燕(山东省平度市第三人民医院，山东 平度 266753)；李俊峰(山东省平度市第三人民医院，山东 平度 266753)；姜淑娟(山东省省立医院，山东 济南 250021)；薛立福(山东省省立医院，山东 济南 250021)
关键词：闭塞性细支气管炎；机化性肺炎；鉴别诊断
现代诊断与治疗000432 中图分类号：R562.2+1；R563.1+3 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0247-02
1 病历简要
患者女，45岁，因进行性呼吸困难2个月，于1996年9月16日入院。患者2个月前因“上感”出现咳嗽、低热、咳少量粘液白痰，无夜间盗汗、咳血等，之后出现呼吸困难，呈进行性加重，逐渐发展至不能活动、卧床持续吸氧。曾予多种抗生素及止咳、平喘药物治疗无效。既往体健，无毒物及有害物质接触史。查体：T37.8℃，P94次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。营养良好，呼吸急促，口唇紫绀，心脏(-)，双肺弥漫性爆裂音，无杵状指(趾)。X线胸片、胸部CT显示双肺中、下肺野及中外带有不均匀片状模糊影和条索细网格影。血气分析：pH7.45,PaO27.35kPa,PaCO23.82kPa。ESR40mm/h。血WBC1.7×109/L，N0.8，E0.03，C反应蛋白(CRP)<10mg/L。痰查癌细胞、细菌培养、抗酸染色均阴性，类风湿因子(RF)、抗核抗体、免疫球蛋白定量均无异常。肺功能检测：限制性通气功能障碍，弥散功能障碍，小气道病变，低氧血症。纤维支气管镜(纤支镜)检查未见异常，经纤支镜及胸壁肺活检病理报告：肺间质纤维组织增生。诊断：双肺弥漫性改变，肺间质纤维化?
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2 查房记录
2.1 第一次查房(9月18日)
实习医师：报告病历(如上)。
住院医师：本例有以下特点：(1)中年女性，进行性呼吸困难，发展到需卧床持续吸氧。发展迅速，有低热、乏力等全身症状；(2)抗炎止咳、平喘治疗无效；(3)查体双肺闻及爆裂音，无杵状指(趾)；(4)血气分析为单纯低氧血症，肺功能检测为限制性通气功能和弥散功能障碍，X线胸片及胸部CT均为弥漫性网格状模糊影；(5)纤支镜及经皮肺活检病理为间质组织增生。根据以上特征首先考虑双肺间质纤维化。因原因不明故应诊断为特发性肺间质纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)。
主治医师：根据病史、体征及辅助检查，除考虑IPF外还应想到以下疾病：(1)过敏性肺疾病，本例X线胸片虽为双肺弥漫斑片阴影(呈游走性)，但无职业病史及环境发病史，故可排除之。(2)慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(Chronic eosinophilic pneumonia,CEP)，称迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症。常见病因为寄生虫感染和药物反应。病理变化主要位于肺间质、肺泡中，肺活检可见密集的嗜酸粒细胞和巨嗜细胞浸润，同时伴有少量淋巴细胞和浆细胞。该患者的临床表现及X线影像、肺功能检查与此病有相似之处，但CEP患者外周血嗜酸性粒细胞增加(20%～70%)且病理亦不相符，故可排除CEP诊断。(3)弥漫性泛细支气管炎(Diffuse panbronchilitis,DPB),其主要症状为咳嗽，咳痰，呼吸急促。病理改变为呼吸性支气管炎和狭窄，胸片示广泛性小结节影和肺过度充气。肺功能检测为阻塞性通气障碍伴低氧血症，但弥散功能正常，此患者的胸片及肺功能检测与本症不符。(4)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(Bronchiclitis obliterans with orgnnizing pneumonia,BOOP)，是一种少见的疾病。临床表现、肺功能、X线表现与IPF相似，该病的最大特点是对激素治疗反应甚为有效。这是与IPF的主要区别之一，但此病人的病理似乎不符。
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主任医师：同意以上分析。目前诊断不清。治疗上除吸氧、抗炎、止咳、平喘等常规治疗外可给予强的松治疗作为其诊断手段之一。选用强的松45mg/d，口服治疗观察疗效。
2.2 第二次查房(10月11日)
住院医师：遵嘱给予口服强的松45mg/d，一周后患者胸闷减轻，可下床活动，肺部爆裂音明显减少。3周后病人能自由下床活动、双肺爆裂音消失，复查胸片和胸部CT示斑片状模糊影不明显。血气分析示pH7.2、PaO211.2kPa、PaCO25.2kPa，肺功能检测明显好转。
主任医师：IPF病人治疗上首选激素，但对激素很不敏感，根据目前病人应用激素三周病情迅速好转的特点，考虑BOOP可能性大，但是否为其他肺部疾病不能完全排除，要确诊是否为BOOP必须开胸肺活检。因经纤支镜或胸壁肺活检取材小，不能得到全面反映BOOP的特征性病理改变。下一步动员病人行开胸肺活检以明确诊断。
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2.3 第三次查房(10月14日)
病理科医师：送检肺组织3.0cm×3.0cm×2.0cm，较韧。镜下见呼吸性细支气管上皮向管内呈乳头状增生。支气管及肺泡壁纤维组织增生，部分上皮细胞脱落入肺泡腔内，符合闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。
主任医师：到目前为止，患者诊断明确，为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)。
住院医师：BOOP是一种少见病症，能否请主任医师结合本例介绍一下该病的特点及治疗方案。
主任医师：BOOP是于1985年由Eplor刚发现的一个新的疾病。这些病例的病理组织学是以闭塞性细支气管炎并伴有程度不同的机化肺炎为特点的间质性肺疾病。临床应用肾上腺皮质激素反应良好，这显然与普通的间质性肺炎和肺纤维化不同，因而认识到BOOP是一种新的疾病。
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由于BOOP临床研究的进展，其定义和分类也在变化。现在BOOP的定义如下：BOOP为一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，有时可完全阻塞小气道，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。BOOP的特点包括：结缔组织增殖形成腔内息肉；纤维渗出；肺泡内巨噬细胞积累；肺泡壁炎症；但肺组织结构仍完整。
根据病史、伴随疾病、临床表现和病理特征，现将BOOP分为：(1)特发性BOOP：实际上绝大部分BOOP可归类于特发性BOOP，即在临床上无明显病因。有人统计了112例BOOP病例中，特发性BOOP占78%，其余15例的发病病因分别总结为结缔组织疾病、溃疡性结肠炎和药物诱发的肺部疾病等。(2)感染后BOOP：感染后可产生BOOP，但病例较少，大多数损伤发生于病毒性肺炎或支原体肺炎之后，对强的松治疗反应良好。(3)药物有关的BOOP：几种抗炎药物和免疫抑制剂与BOOP有关，例如金制剂、氨甲喋呤，其他药物还有先锋霉素、乙氨碘肤酮和博莱霉素等。(4)局灶性结节状BOOP：胸片上表现为孤立的结节影，类似“肺炎型”，偶有空气造影征或空洞，常发生于双上肺野。可能为特发性BOOP的一种特殊类型，最终可发展为双肺典型的斑片浸润影。(5)结缔组织疾病BOOP：可见于红斑狼疮，多发性肌炎、皮肌炎和类风湿性关节炎。(6)骨髓移植后BOOP：骨髓移植后可发生特征性BOOP，可能与感染有关，包括：巨细胞病毒、支原体或其他病毒感染。但有人认为这种BOOP是慢性排异反应的一种表现。(7)肺移植后BOOP：肺移植后约10%患者可并发BOOP。(8)其他BOOP：放射治疗后可并发BOOP：少数恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并发BOOP。
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临床上诊断BOOP要结合临床表现和病理诊断来确定。(1)临床诊断：临床上对某些病例，根据其症状、体征、实验室检查、支气管肺泡灌洗液和影像学检查作出初步临床诊断，以下特点可提示BOOP：①起病较慢，常呈亚急性起病，且有迁延性的呼吸道症状(干咳、发热、气急)，伴有周身不适、厌食和体重下降。肺部听诊大部分患者有Velcro罗音，紫绀少见，杵状指(趾)难以见到。②实验室检查有血白细胞升高、血沉增快和C-反应蛋白阳性。③胸部CT和胸片示双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影。特征性的改变与游走性阴影。④支气管肺泡灌洗液可显示淋巴细胞、嗜酸性细胞、中性粒细胞均增加。⑤临床上不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗无效。⑥肾上腺皮质激素治疗效果明显。(2)病理诊断：临床上诊断BOOP需开胸肺活检经病理组织学证实有BOOP的特征性所见。纤支镜肺活检因获得的肺组织标本过少，常不能得到特征性病理所见。BOOP的特征性病理改变，主要是远端气室内形成结缔组织肉芽，并伴有中度的间质受累。机化性肺炎的病理特点为：肺泡内形成肉芽组织，由松散的胶原成纤维和成肌纤维所组成。总之，肺泡和细支气管管腔内的结缔组织肉芽肿为BOOP的特征性改变。
, 百拇医药
激素是目前治疗BOOP的有效药物，但是目前理想剂量和治疗期限尚未统一。常用方案如下：初期治疗：开始用强的松1mg(kg.d)，时间约1～3个月。一般来说，大多数病例在用药后7～10月内症状及影像学有改善。激素减量期：第二阶段治疗期间将强的松初期剂量逐渐减至20～40mg/d，时间为3个月。激素维持治疗期：维持量为强的松5～10mg/d，后期改为5mg，隔日一次。强的松全疗程为一年。停药过早有复发的可能。
总之BOOP的预后比IPF为佳。部分病例也可自然缓解。
3 后记
患者经用强的松45mg/d治疗，2个月后逐渐减量至15mg/d，维持2年。病情稳定。随访3年，未见复发。
(邹霞英主任医师 审)
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药
单位：李华兴(山东省平度市第三人民医院，山东 平度 266753)；徐海燕(山东省平度市第三人民医院，山东 平度 266753)；李俊峰(山东省平度市第三人民医院，山东 平度 266753)；姜淑娟(山东省省立医院，山东 济南 250021)；薛立福(山东省省立医院，山东 济南 250021)
关键词：闭塞性细支气管炎；机化性肺炎；鉴别诊断
现代诊断与治疗000432 中图分类号：R562.2+1；R563.1+3 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0247-02
1 病历简要
患者女，45岁，因进行性呼吸困难2个月，于1996年9月16日入院。患者2个月前因“上感”出现咳嗽、低热、咳少量粘液白痰，无夜间盗汗、咳血等，之后出现呼吸困难，呈进行性加重，逐渐发展至不能活动、卧床持续吸氧。曾予多种抗生素及止咳、平喘药物治疗无效。既往体健，无毒物及有害物质接触史。查体：T37.8℃，P94次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。营养良好，呼吸急促，口唇紫绀，心脏(-)，双肺弥漫性爆裂音，无杵状指(趾)。X线胸片、胸部CT显示双肺中、下肺野及中外带有不均匀片状模糊影和条索细网格影。血气分析：pH7.45,PaO27.35kPa,PaCO23.82kPa。ESR40mm/h。血WBC1.7×109/L，N0.8，E0.03，C反应蛋白(CRP)<10mg/L。痰查癌细胞、细菌培养、抗酸染色均阴性，类风湿因子(RF)、抗核抗体、免疫球蛋白定量均无异常。肺功能检测：限制性通气功能障碍，弥散功能障碍，小气道病变，低氧血症。纤维支气管镜(纤支镜)检查未见异常，经纤支镜及胸壁肺活检病理报告：肺间质纤维组织增生。诊断：双肺弥漫性改变，肺间质纤维化?
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2 查房记录
2.1 第一次查房(9月18日)
实习医师：报告病历(如上)。
住院医师：本例有以下特点：(1)中年女性，进行性呼吸困难，发展到需卧床持续吸氧。发展迅速，有低热、乏力等全身症状；(2)抗炎止咳、平喘治疗无效；(3)查体双肺闻及爆裂音，无杵状指(趾)；(4)血气分析为单纯低氧血症，肺功能检测为限制性通气功能和弥散功能障碍，X线胸片及胸部CT均为弥漫性网格状模糊影；(5)纤支镜及经皮肺活检病理为间质组织增生。根据以上特征首先考虑双肺间质纤维化。因原因不明故应诊断为特发性肺间质纤维化(Idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)。
主治医师：根据病史、体征及辅助检查，除考虑IPF外还应想到以下疾病：(1)过敏性肺疾病，本例X线胸片虽为双肺弥漫斑片阴影(呈游走性)，但无职业病史及环境发病史，故可排除之。(2)慢性嗜酸性粒细胞性肺炎(Chronic eosinophilic pneumonia,CEP)，称迁延性肺嗜酸粒细胞浸润症。常见病因为寄生虫感染和药物反应。病理变化主要位于肺间质、肺泡中，肺活检可见密集的嗜酸粒细胞和巨嗜细胞浸润，同时伴有少量淋巴细胞和浆细胞。该患者的临床表现及X线影像、肺功能检查与此病有相似之处，但CEP患者外周血嗜酸性粒细胞增加(20%～70%)且病理亦不相符，故可排除CEP诊断。(3)弥漫性泛细支气管炎(Diffuse panbronchilitis,DPB),其主要症状为咳嗽，咳痰，呼吸急促。病理改变为呼吸性支气管炎和狭窄，胸片示广泛性小结节影和肺过度充气。肺功能检测为阻塞性通气障碍伴低氧血症，但弥散功能正常，此患者的胸片及肺功能检测与本症不符。(4)闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(Bronchiclitis obliterans with orgnnizing pneumonia,BOOP)，是一种少见的疾病。临床表现、肺功能、X线表现与IPF相似，该病的最大特点是对激素治疗反应甚为有效。这是与IPF的主要区别之一，但此病人的病理似乎不符。
, http://www.100md.com
主任医师：同意以上分析。目前诊断不清。治疗上除吸氧、抗炎、止咳、平喘等常规治疗外可给予强的松治疗作为其诊断手段之一。选用强的松45mg/d，口服治疗观察疗效。
2.2 第二次查房(10月11日)
住院医师：遵嘱给予口服强的松45mg/d，一周后患者胸闷减轻，可下床活动，肺部爆裂音明显减少。3周后病人能自由下床活动、双肺爆裂音消失，复查胸片和胸部CT示斑片状模糊影不明显。血气分析示pH7.2、PaO211.2kPa、PaCO25.2kPa，肺功能检测明显好转。
主任医师：IPF病人治疗上首选激素，但对激素很不敏感，根据目前病人应用激素三周病情迅速好转的特点，考虑BOOP可能性大，但是否为其他肺部疾病不能完全排除，要确诊是否为BOOP必须开胸肺活检。因经纤支镜或胸壁肺活检取材小，不能得到全面反映BOOP的特征性病理改变。下一步动员病人行开胸肺活检以明确诊断。
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2.3 第三次查房(10月14日)
病理科医师：送检肺组织3.0cm×3.0cm×2.0cm，较韧。镜下见呼吸性细支气管上皮向管内呈乳头状增生。支气管及肺泡壁纤维组织增生，部分上皮细胞脱落入肺泡腔内，符合闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎。
主任医师：到目前为止，患者诊断明确，为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)。
住院医师：BOOP是一种少见病症，能否请主任医师结合本例介绍一下该病的特点及治疗方案。
主任医师：BOOP是于1985年由Eplor刚发现的一个新的疾病。这些病例的病理组织学是以闭塞性细支气管炎并伴有程度不同的机化肺炎为特点的间质性肺疾病。临床应用肾上腺皮质激素反应良好，这显然与普通的间质性肺炎和肺纤维化不同，因而认识到BOOP是一种新的疾病。
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由于BOOP临床研究的进展，其定义和分类也在变化。现在BOOP的定义如下：BOOP为一种小气道腔内肉芽组织阻塞造成的疾病，有时可完全阻塞小气道，肉芽组织可延伸到肺泡管和肺泡。BOOP的特点包括：结缔组织增殖形成腔内息肉；纤维渗出；肺泡内巨噬细胞积累；肺泡壁炎症；但肺组织结构仍完整。
根据病史、伴随疾病、临床表现和病理特征，现将BOOP分为：(1)特发性BOOP：实际上绝大部分BOOP可归类于特发性BOOP，即在临床上无明显病因。有人统计了112例BOOP病例中，特发性BOOP占78%，其余15例的发病病因分别总结为结缔组织疾病、溃疡性结肠炎和药物诱发的肺部疾病等。(2)感染后BOOP：感染后可产生BOOP，但病例较少，大多数损伤发生于病毒性肺炎或支原体肺炎之后，对强的松治疗反应良好。(3)药物有关的BOOP：几种抗炎药物和免疫抑制剂与BOOP有关，例如金制剂、氨甲喋呤，其他药物还有先锋霉素、乙氨碘肤酮和博莱霉素等。(4)局灶性结节状BOOP：胸片上表现为孤立的结节影，类似“肺炎型”，偶有空气造影征或空洞，常发生于双上肺野。可能为特发性BOOP的一种特殊类型，最终可发展为双肺典型的斑片浸润影。(5)结缔组织疾病BOOP：可见于红斑狼疮，多发性肌炎、皮肌炎和类风湿性关节炎。(6)骨髓移植后BOOP：骨髓移植后可发生特征性BOOP，可能与感染有关，包括：巨细胞病毒、支原体或其他病毒感染。但有人认为这种BOOP是慢性排异反应的一种表现。(7)肺移植后BOOP：肺移植后约10%患者可并发BOOP。(8)其他BOOP：放射治疗后可并发BOOP：少数恶性肿瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并发BOOP。
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临床上诊断BOOP要结合临床表现和病理诊断来确定。(1)临床诊断：临床上对某些病例，根据其症状、体征、实验室检查、支气管肺泡灌洗液和影像学检查作出初步临床诊断，以下特点可提示BOOP：①起病较慢，常呈亚急性起病，且有迁延性的呼吸道症状(干咳、发热、气急)，伴有周身不适、厌食和体重下降。肺部听诊大部分患者有Velcro罗音，紫绀少见，杵状指(趾)难以见到。②实验室检查有血白细胞升高、血沉增快和C-反应蛋白阳性。③胸部CT和胸片示双肺多发性斑片状浸润影，双肺弥漫性网状间质阴影或呈大叶分布的肺泡性浸润影。特征性的改变与游走性阴影。④支气管肺泡灌洗液可显示淋巴细胞、嗜酸性细胞、中性粒细胞均增加。⑤临床上不支持肺结核、支原体和真菌等肺部感染，抗生素治疗无效。⑥肾上腺皮质激素治疗效果明显。(2)病理诊断：临床上诊断BOOP需开胸肺活检经病理组织学证实有BOOP的特征性所见。纤支镜肺活检因获得的肺组织标本过少，常不能得到特征性病理所见。BOOP的特征性病理改变，主要是远端气室内形成结缔组织肉芽，并伴有中度的间质受累。机化性肺炎的病理特点为：肺泡内形成肉芽组织，由松散的胶原成纤维和成肌纤维所组成。总之，肺泡和细支气管管腔内的结缔组织肉芽肿为BOOP的特征性改变。
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激素是目前治疗BOOP的有效药物，但是目前理想剂量和治疗期限尚未统一。常用方案如下：初期治疗：开始用强的松1mg(kg.d)，时间约1～3个月。一般来说，大多数病例在用药后7～10月内症状及影像学有改善。激素减量期：第二阶段治疗期间将强的松初期剂量逐渐减至20～40mg/d，时间为3个月。激素维持治疗期：维持量为强的松5～10mg/d，后期改为5mg，隔日一次。强的松全疗程为一年。停药过早有复发的可能。
总之BOOP的预后比IPF为佳。部分病例也可自然缓解。
3 后记
患者经用强的松45mg/d治疗，2个月后逐渐减量至15mg/d，维持2年。病情稳定。随访3年，未见复发。
(邹霞英主任医师 审)
收稿日期：2000-05-29, 百拇医药