2例胆道粘液性梗阻的诊治
作者：战志勇 孙治环
单位：战志勇(山东省威海市立医院普外科，山东 威海 264200)；孙治环(山东省威海市立医院普外科，山东 威海 264200)
关键词：胆道；粘液性；梗阻
现代诊断与治疗000443 中图分类号：R657.4+3 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0253-01
胆道粘液性梗阻国内亦有人称为胶冻样梗阻，目前医学界尚无统一的命名，实为临床罕见，作者在临床上见到2例，特报道如下。
1 病例报告
例1：女，62岁，因右上腹痛伴黄疸半月入院。21年及14年前因胆石症在当地医院行胆总管切开取石术，入院经B超示肝内胆管扩张，胆总管内径2.5cm，胆囊大，均未见结石影，手术探查：肝大、质韧，无结节。胆总管直径约2.5cm，部分呈囊性扩张，切开胆总管溢出墨绿色胆汁约100ml，内混有若干胶状物质，Oddi氏括约肌松弛，可容食指通过。经胆总管冲洗有少量胶冻状物自左右肝管流出。放T管引流，第1、2天胆汁引流量分别为700ml、200ml，后逐日减少，经T管冲洗无效。术后第8日黄疸加重，经T管造影示胆总管下端通畅，胆总管以上之胆管未显影。再次手术检查：胆总管直径3cm，取出T管，流出约200ml草绿色胆汁，内混有约60ml胶冻物，无结石及其它异物。重新置入T管，并在肝总管内置入0.5cm直径冲洗管一根，术后1～3天胆汁引流1000ml以上，第4天减少至200ml，经肝管冲洗管和T管生理盐水冲洗出约100ml胶冻物后引流通畅，以后每3日需如此冲洗，黄疸消退，带管出院。胶冻物特性：pH7.2，白蛋白含量4.8g/L，球蛋白1.6g/L，淀粉酶35U(温氏)，经95%酒精浸泡后呈固体状。盐水冲洗后为无色、透明状，稠而不粘，细菌培养出产气肠肝菌，病理报告：粘液性分泌物。
, http://www.100md.com
例2：男，50岁，因右上腹疼痛伴黄疸10天，B超示胆总管增粗(直径2cm)，既往有胆石症史10年，于当地医院行胆总管探查术，术后见胆管内有胶冻状物质，下端1cm直径结石，十二指肠乳头部通畅，无硬结，放T管引流，术后第1、2天胆汁引流量为600ml和400ml，以后逐日渐少，转本院治疗。T管造影：胆总管下端通畅，上段亦显影。经T管放一细硬管冲洗，冲出50ml左右胶冻物，胆汁每月600ml左右，以后隔日冲洗至痊愈出院。
2 讨论
本病因临床比较少见，症状体征无特异性。故诊断较困难，本组2例均为术中确诊。临床表现为右上腹疼痛，发烧，黄疸，腹痛病史长、反复发作，白细胞增高。B超检查尚无明显特异影像，并发乳头状瘤者，超声影像上表现不伴有声影的胆道内光影[1]。在CT及ERCP造影中，因造影剂与胶冻物质难以混合而阻断可呈不规则状、杯口状、圆钝状改变[2]，极易与癌肿或结石相混，因胶冻物质是流体，所致的影像中断可 随体位而改变，有时注射造影剂的压力大，可沿胆管内壁勾画出扩张胆道“线样轮廓征”[3]，该征是诊断胆道粘液潴留的可靠征象，核磁胆道水成像有助于监别诊断。粘液的理化特点：外观呈胶冻状，粘稠成团，多被胆汁染成胆汁样颜色，冲洗后为无色透明状，类似树胶，稠而不粘，大块可手抓起。pH7.2，含白蛋白4.8g/L，球蛋白1.6g/L，酒精浸泡后呈固体状，病理切片为粘液性分泌物[4]，细菌培养可有菌。手术既是本病主要的治疗手段，也是确诊的方法。2例均行胆道引流手术治疗。但因粘液有一定的惰性，流动性差，极易聚积，而需冲洗。且因梗阻是充填式梗阻，单纯外引流或内引流很难达到完全引流作用。唯一有效的方法是在胆道的近心端置入冲洗管，再在胆总管置T管，术后定期冲洗，并终生带管，或采用大口径胆肠吻合术，对疏通胆道有一定作用。目前尚未发现有效减少此分泌的药物。有人报道金石散可增加胆汁酸含量，降低胆色素、粘液和胆固醇在胆汁中的含量[5]。但临床缺乏足够资料来证实，仅推荐试用，关于利胆药的应用，不知在利胆的同时粘液分泌物是否也会增加。抗生素应用应根据感染情况和药敏情况而定。
, 百拇医药
(朱 炎主任医师 审)
参考文献：
[1]Khan AN，Wilson I，Sherlock DJ，et al.Sonographic features of mucinous biliary papillomatosis case report and review of imaging findings[J].J Clin Ultrasound,1998,26(3):151-154.
[2]孔阿照，陈炳成.胆总管粘液填塞经皮肤肝穿刺胆管造影X线表现(附2例报告)[J].实用放射学杂志，1989，5(1)：29.
[3]杨克钦，郭学仁.胆道梗阻性病变的PTC ERCP诊断(附100例分析)[J].实用放射学杂志，1998，14(1)：35-37.
[4]战志勇.胶冻物致胆道梗阻一例[J].当代外科，1996，6(3)：386.
[5]Pei DK,Feng BA,Guan FL.Clinical study on effect of jinshisan on dissolution of extraintraheptic biliary stons[J].Chung Kuo Chung Hsi I Chieh Ho Tsa Chih,1996，16(1):18-20.
收稿日期：2000-02-12, http://www.100md.com
单位：战志勇(山东省威海市立医院普外科，山东 威海 264200)；孙治环(山东省威海市立医院普外科，山东 威海 264200)
关键词：胆道；粘液性；梗阻
现代诊断与治疗000443 中图分类号：R657.4+3 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2000)04-0253-01
胆道粘液性梗阻国内亦有人称为胶冻样梗阻，目前医学界尚无统一的命名，实为临床罕见，作者在临床上见到2例，特报道如下。
1 病例报告
例1：女，62岁，因右上腹痛伴黄疸半月入院。21年及14年前因胆石症在当地医院行胆总管切开取石术，入院经B超示肝内胆管扩张，胆总管内径2.5cm，胆囊大，均未见结石影，手术探查：肝大、质韧，无结节。胆总管直径约2.5cm，部分呈囊性扩张，切开胆总管溢出墨绿色胆汁约100ml，内混有若干胶状物质，Oddi氏括约肌松弛，可容食指通过。经胆总管冲洗有少量胶冻状物自左右肝管流出。放T管引流，第1、2天胆汁引流量分别为700ml、200ml，后逐日减少，经T管冲洗无效。术后第8日黄疸加重，经T管造影示胆总管下端通畅，胆总管以上之胆管未显影。再次手术检查：胆总管直径3cm，取出T管，流出约200ml草绿色胆汁，内混有约60ml胶冻物，无结石及其它异物。重新置入T管，并在肝总管内置入0.5cm直径冲洗管一根，术后1～3天胆汁引流1000ml以上，第4天减少至200ml，经肝管冲洗管和T管生理盐水冲洗出约100ml胶冻物后引流通畅，以后每3日需如此冲洗，黄疸消退，带管出院。胶冻物特性：pH7.2，白蛋白含量4.8g/L，球蛋白1.6g/L，淀粉酶35U(温氏)，经95%酒精浸泡后呈固体状。盐水冲洗后为无色、透明状，稠而不粘，细菌培养出产气肠肝菌，病理报告：粘液性分泌物。
, http://www.100md.com
例2：男，50岁，因右上腹疼痛伴黄疸10天，B超示胆总管增粗(直径2cm)，既往有胆石症史10年，于当地医院行胆总管探查术，术后见胆管内有胶冻状物质，下端1cm直径结石，十二指肠乳头部通畅，无硬结，放T管引流，术后第1、2天胆汁引流量为600ml和400ml，以后逐日渐少，转本院治疗。T管造影：胆总管下端通畅，上段亦显影。经T管放一细硬管冲洗，冲出50ml左右胶冻物，胆汁每月600ml左右，以后隔日冲洗至痊愈出院。
2 讨论
本病因临床比较少见，症状体征无特异性。故诊断较困难，本组2例均为术中确诊。临床表现为右上腹疼痛，发烧，黄疸，腹痛病史长、反复发作，白细胞增高。B超检查尚无明显特异影像，并发乳头状瘤者，超声影像上表现不伴有声影的胆道内光影[1]。在CT及ERCP造影中，因造影剂与胶冻物质难以混合而阻断可呈不规则状、杯口状、圆钝状改变[2]，极易与癌肿或结石相混，因胶冻物质是流体，所致的影像中断可 随体位而改变，有时注射造影剂的压力大，可沿胆管内壁勾画出扩张胆道“线样轮廓征”[3]，该征是诊断胆道粘液潴留的可靠征象，核磁胆道水成像有助于监别诊断。粘液的理化特点：外观呈胶冻状，粘稠成团，多被胆汁染成胆汁样颜色，冲洗后为无色透明状，类似树胶，稠而不粘，大块可手抓起。pH7.2，含白蛋白4.8g/L，球蛋白1.6g/L，酒精浸泡后呈固体状，病理切片为粘液性分泌物[4]，细菌培养可有菌。手术既是本病主要的治疗手段，也是确诊的方法。2例均行胆道引流手术治疗。但因粘液有一定的惰性，流动性差，极易聚积，而需冲洗。且因梗阻是充填式梗阻，单纯外引流或内引流很难达到完全引流作用。唯一有效的方法是在胆道的近心端置入冲洗管，再在胆总管置T管，术后定期冲洗，并终生带管，或采用大口径胆肠吻合术，对疏通胆道有一定作用。目前尚未发现有效减少此分泌的药物。有人报道金石散可增加胆汁酸含量，降低胆色素、粘液和胆固醇在胆汁中的含量[5]。但临床缺乏足够资料来证实，仅推荐试用，关于利胆药的应用，不知在利胆的同时粘液分泌物是否也会增加。抗生素应用应根据感染情况和药敏情况而定。
, 百拇医药
(朱 炎主任医师 审)
参考文献：
[1]Khan AN，Wilson I，Sherlock DJ，et al.Sonographic features of mucinous biliary papillomatosis case report and review of imaging findings[J].J Clin Ultrasound,1998,26(3):151-154.
[2]孔阿照，陈炳成.胆总管粘液填塞经皮肤肝穿刺胆管造影X线表现(附2例报告)[J].实用放射学杂志，1989，5(1)：29.
[3]杨克钦，郭学仁.胆道梗阻性病变的PTC ERCP诊断(附100例分析)[J].实用放射学杂志，1998，14(1)：35-37.
[4]战志勇.胶冻物致胆道梗阻一例[J].当代外科，1996，6(3)：386.
[5]Pei DK,Feng BA,Guan FL.Clinical study on effect of jinshisan on dissolution of extraintraheptic biliary stons[J].Chung Kuo Chung Hsi I Chieh Ho Tsa Chih,1996，16(1):18-20.
收稿日期：2000-02-12, http://www.100md.com