糖尿病性足病
作者：孙国绍 高德山 刘文娅 赵代杰 刘东海 宁红吉 林岿然 陈炳灿
单位：平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000
关键词：
中国骨伤000436 现将我们1990年至1996年治疗并获得随访的38例糖尿病性足病作一总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例中男12例，女26例；年龄44～72岁。右侧14例，左侧17例，双侧同时发病者7例。足部发病后经检查为糖尿病者8例，糖尿病病史5年以内1例，5～10年15例，10～15年8例，15～20年5例，20年以上1例；随访3个月～3年，平均7个月零6天。
1.2 临床表现 足部病变出现前自感下肢发凉者6例，静息痛4例，活动后疼痛6例。发病与外伤有关者23例，其中轻微伤15例。前足部足坏死21例，感染20例。同时伴高血压10例，眼白内障2例，脑血管意外后遗症4例。既往有肝炎病史4例，结核病史1例。曾有吸烟嗜好者12例。家族中有糖尿病病史者8例。
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1.3 实验室及医技检查 (1)X线检查：早期患足表现为骨质疏松及低密度灶。合并感染时可见软组织内积气。严重时出现跖趾骨部分吸收，跖骨头变尖，关节面破坏，并有骨碎片，少数患者可出现软组织内钙化。(2)实验室检查：本组患者治疗前连续三日血糖都在7.8 mmol/L以上，且尿糖阳性，血脂增高者17例，以甘油三酯增高为主，胆固醇增高次之，血谷丙转氨酶异常4例，尿蛋白阳性10例，贫血16例。(3)其它检查：心电图异常27例，胸透异常1例，部分患者进行了眼底检查，其中12例异常。
1.4 分类及分级 单纯坏死18例，单纯感染17例，二者同时存在者3例。Wogner分级[1]：Ⅰ级6例8足，Ⅱ级5例6足，Ⅲ级6例8足，Ⅳ级21例23足，无0级和Ⅴ级病例。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 包括足部制动，抗生素及改善微循环药物应用，感染伤口引流。对体弱者增加营养，调整患者饮食结构，维持水电解质平衡，必要时给少量多次输血。
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2.2 血糖控制 所有患者均采用胰岛素控制血糖，从小剂量开始，逐渐加量，晚餐前加用中效胰岛素，以保证夜间血糖水平。每日用试纸法查尿糖，胰岛素用量以尿糖转阴及血糖在7.5 mmol/L以下为标准。每日正规胰岛素的用量一般在32u～72u之间，中效胰岛素的用量一般在4u～20u之间。个别患者在应用胰岛素过程中可出现低血糖反应，具体表现为面色苍白、四肢厥冷，出虚汗、神志恍惚、言语混乱且少，急查血糖若低于2.8 mmol/L则可确诊，此时可口服少量葡萄糖，无需停止胰岛素治疗。
2.3 外科治疗 血糖控制后经一般治疗Wogner Ⅰ级患者溃疡多可自愈，对于Ⅱ～Ⅳ级患者应进行清创，去除已坏死的组织，包括骨性组织，适当扩创，以利引流。单纯坏死者血糖若正常后可手术去除已坏死的部分，设计稍富裕的皮瓣闭合伤口。感染性创面在感染基本控制后手术去除腐败组织，造成一新鲜创面，加压包扎，以利愈合。对于前足坏死者或感染难以控制者可行截肢术。伤口应无张缝合，并注意保留足跟底部皮肤。
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2.4 术后处理 手术当天胰岛素用量应增加8u～16u。伤口有渗出但只要无脓性液渗出，一般治疗即可愈合。伤口干燥结痂应待其自然脱痂。愈合后要保证穿鞋舒适，无需假肢。伤口完全愈合后一个月改用口服降糖药控制血糖。
3 治疗结果
本组38例除一例住院期间死亡外，其它患者出院时血糖均控制在正常范围内，伤口完全愈合者24例，出院后一个月内愈合者8例，另5例病情加重。已愈的患者中有2例复发。共有4例行再截肢术。28例治疗期间出现下肢或(和)腹部水肿，停用胰岛素后水肿渐消失。
4 讨论
糖尿病晚期可表现为多器官损害，足部表现是其一种血管神经营养障碍性疾病，好发于足底，尤其好发于趾及跖球部，常伴感染及坏疽，其它系统的功能异常也影响足病的治疗，同时治疗其它系统病损十分重要。
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影响感染的因素：(1)感染的深度及广度；(2)血糖浓度；(3)坏死组织及其降解产物；(4)机体免疫状态；(5)血管神经病损；(6)细菌耐药性；(7)误诊误治。外伤，甚至是轻微外伤也可致严重感染。
坏疽主要因动脉硬化造成肢(趾)端供血障碍所致，感染可加重坏疽。单纯坏疽早期可表现紫绀、皮温下降，后发展至皮色加深、发黑、发干，扩血管及改善微循环药物治疗效果不佳，截肢后仍有继续坏死的可能。有人[2]报告再截肢率在20%左右，本组再截肢率为10.8%。若随访时间较长，再截肢率会进一步提高。
参考文献
[1]过邦辅译.坎贝尔骨科手术大全(续册).上海：上海远东出版社.1994.270-271.
[2]Gutman M.，Kaplan O.，Skornick Y.，et al.Gangrene of the lower limbs in diabetic patient：a malignant complication.Am J Surg，1987，154(3)：305-308., http://www.100md.com
单位：平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000
关键词：
中国骨伤000436 现将我们1990年至1996年治疗并获得随访的38例糖尿病性足病作一总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例中男12例，女26例；年龄44～72岁。右侧14例，左侧17例，双侧同时发病者7例。足部发病后经检查为糖尿病者8例，糖尿病病史5年以内1例，5～10年15例，10～15年8例，15～20年5例，20年以上1例；随访3个月～3年，平均7个月零6天。
1.2 临床表现 足部病变出现前自感下肢发凉者6例，静息痛4例，活动后疼痛6例。发病与外伤有关者23例，其中轻微伤15例。前足部足坏死21例，感染20例。同时伴高血压10例，眼白内障2例，脑血管意外后遗症4例。既往有肝炎病史4例，结核病史1例。曾有吸烟嗜好者12例。家族中有糖尿病病史者8例。
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1.3 实验室及医技检查 (1)X线检查：早期患足表现为骨质疏松及低密度灶。合并感染时可见软组织内积气。严重时出现跖趾骨部分吸收，跖骨头变尖，关节面破坏，并有骨碎片，少数患者可出现软组织内钙化。(2)实验室检查：本组患者治疗前连续三日血糖都在7.8 mmol/L以上，且尿糖阳性，血脂增高者17例，以甘油三酯增高为主，胆固醇增高次之，血谷丙转氨酶异常4例，尿蛋白阳性10例，贫血16例。(3)其它检查：心电图异常27例，胸透异常1例，部分患者进行了眼底检查，其中12例异常。
1.4 分类及分级 单纯坏死18例，单纯感染17例，二者同时存在者3例。Wogner分级[1]：Ⅰ级6例8足，Ⅱ级5例6足，Ⅲ级6例8足，Ⅳ级21例23足，无0级和Ⅴ级病例。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 包括足部制动，抗生素及改善微循环药物应用，感染伤口引流。对体弱者增加营养，调整患者饮食结构，维持水电解质平衡，必要时给少量多次输血。
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2.2 血糖控制 所有患者均采用胰岛素控制血糖，从小剂量开始，逐渐加量，晚餐前加用中效胰岛素，以保证夜间血糖水平。每日用试纸法查尿糖，胰岛素用量以尿糖转阴及血糖在7.5 mmol/L以下为标准。每日正规胰岛素的用量一般在32u～72u之间，中效胰岛素的用量一般在4u～20u之间。个别患者在应用胰岛素过程中可出现低血糖反应，具体表现为面色苍白、四肢厥冷，出虚汗、神志恍惚、言语混乱且少，急查血糖若低于2.8 mmol/L则可确诊，此时可口服少量葡萄糖，无需停止胰岛素治疗。
2.3 外科治疗 血糖控制后经一般治疗Wogner Ⅰ级患者溃疡多可自愈，对于Ⅱ～Ⅳ级患者应进行清创，去除已坏死的组织，包括骨性组织，适当扩创，以利引流。单纯坏死者血糖若正常后可手术去除已坏死的部分，设计稍富裕的皮瓣闭合伤口。感染性创面在感染基本控制后手术去除腐败组织，造成一新鲜创面，加压包扎，以利愈合。对于前足坏死者或感染难以控制者可行截肢术。伤口应无张缝合，并注意保留足跟底部皮肤。
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2.4 术后处理 手术当天胰岛素用量应增加8u～16u。伤口有渗出但只要无脓性液渗出，一般治疗即可愈合。伤口干燥结痂应待其自然脱痂。愈合后要保证穿鞋舒适，无需假肢。伤口完全愈合后一个月改用口服降糖药控制血糖。
3 治疗结果
本组38例除一例住院期间死亡外，其它患者出院时血糖均控制在正常范围内，伤口完全愈合者24例，出院后一个月内愈合者8例，另5例病情加重。已愈的患者中有2例复发。共有4例行再截肢术。28例治疗期间出现下肢或(和)腹部水肿，停用胰岛素后水肿渐消失。
4 讨论
糖尿病晚期可表现为多器官损害，足部表现是其一种血管神经营养障碍性疾病，好发于足底，尤其好发于趾及跖球部，常伴感染及坏疽，其它系统的功能异常也影响足病的治疗，同时治疗其它系统病损十分重要。
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影响感染的因素：(1)感染的深度及广度；(2)血糖浓度；(3)坏死组织及其降解产物；(4)机体免疫状态；(5)血管神经病损；(6)细菌耐药性；(7)误诊误治。外伤，甚至是轻微外伤也可致严重感染。
坏疽主要因动脉硬化造成肢(趾)端供血障碍所致，感染可加重坏疽。单纯坏疽早期可表现紫绀、皮温下降，后发展至皮色加深、发黑、发干，扩血管及改善微循环药物治疗效果不佳，截肢后仍有继续坏死的可能。有人[2]报告再截肢率在20%左右，本组再截肢率为10.8%。若随访时间较长，再截肢率会进一步提高。
参考文献
[1]过邦辅译.坎贝尔骨科手术大全(续册).上海：上海远东出版社.1994.270-271.
[2]Gutman M.，Kaplan O.，Skornick Y.，et al.Gangrene of the lower limbs in diabetic patient：a malignant complication.Am J Surg，1987，154(3)：305-308., http://www.100md.com