《正骨心法要旨》对筋骨并重理论的贡献
作者：王维佳
单位：浙江中医学院，浙江 杭州 310009
关键词：
中国骨伤000412 《医宗金鉴》刊行于清.乾隆七年(公元1742年)，由吴谦等编写而成。《正骨心法要旨》是专论骨伤疾病的分册，该书除详细阐明正骨复位、牵引固定等手法，以及内服外敷等处方外，对骨伤疾病需“筋骨并重”的理论作出了重要贡献，并贯穿于全书及治疗的全过程。笔者就其主要观点论述如下。
1.在生理、病理上需要“筋骨并重”
(1) 筋束骨，骨张筋 《内经》说：“诸筋者皆属于节”，说明人体之筋都附着于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。《正骨心法要旨》对其论述更为详细，如髌骨“有筋联属，其筋上过大腿……下过骨”，跟骨“其筋从跟骨过踝到腿肚里。”“筋为刚”，筋性韧劲有力，连属关节，络缀形体。“筋，束骨利机关”，使全身关节活动自如，刚劲有力，主一身之运动。
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骨为奇恒之府，《内经》曰：“骨为干”。《正骨心法要旨》宗《内经》之说具体指出：巅顶骨等颅骨“内涵脑髓”，脊椎骨等“下尽尻骨之端，上载两肩，内系藏腑，其两旁诸骨，附接横叠，而弯合于前，则为胸胁也”。骨性刚强，既可支持形体，又能保卫内脏，是人体之支架，为筋起止之所。筋束骨，骨张筋，互相协作进行人体正常运动。
(2) 筋骨内合肝肾 肝主筋，是因为一身之筋依赖肝血的滋养，而人体之活动，虽是筋之用，却关系于肝血的盛衰，只有肝血充盈，才能“淫气于筋”，使筋有所养，筋壮才能“束骨利机关”。
肾主骨，《内经》曰：“肾生骨髓……在体为骨”，“肾者……其充在骨”，“肾藏精”，精生髓，髓养骨。骨精的充盈与否能影响骨的生长、发育、壮健及损伤的修复再生。故张景岳说：“盖肾为精血之海、五脏之本”。《正骨心法要旨》宗《内经》之论，在《击仆损伤应刺诸穴经义》条引《素问*缪刺论》条文后注曰：“如上伤厥阴肝经之脉，下伤少阴肾经之络，当刺内踝之下，然谷之前，有血脉令出血者，盖以此属少阴之别络、而交通乎厥阴也”，说明跌仆损伤后首当祛瘀，兼顾肝肾。
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(3) 筋骨相连，骨折筋损 《正骨心法要旨》非常重视外伤与内损、局部与整体的关系，认为必须“更察其所伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊”。指出骨折可内动于肾，致肾生髓不足，难以养骨，使骨折愈合缓慢。筋骨相连，骨折也必伤筋。筋伤内动于肝，肝血不充，血不养筋，筋病难愈。筋损束骨无力，亦影响骨之愈合。如此则断骨不易接续，关节活动不易恢复。可见治疗骨折，“筋骨并重”是重要环节，亦是治骨折不愈合之要法。
2.在辨证论治上需要“筋骨并重”
(1) 骨折正确复位，不忘理筋 《正骨心法要旨》在外治法、手法总论开卷就指出：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”。说明用手法治疗骨折不仅要使断骨复旧，而且骨折后所伤之筋也要复旧。对骨折的损伤类型不仅有“骨断、骨碎、截断、斜断”等之分，也详细记载伤筋尚有“弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合”等区别，并且提出手法治疗筋骨伤的八法，其中摸法，通过触摸的形式把诊法灵活地应用于损伤局部；摸、接、端、提法为骨折所设；按、摩、推、拿重在治伤筋，或骨未断折者，或骨节间微有错落不合缝者，但临证尚不局限于此，宜“视其虚实酌而用之”。治骨顾及理筋，将八法有机结合起来。如针对骨(即肱骨)骨折说：“或坠车跌碎、或打断、或斜裂、或截断、或碎断，打断者有碎骨，跌断者无碎骨，壅肿疼痛，心神忙乱，遍体麻冷，皆用手法，循其上下前后之筋，令得调顺，摩按其受伤骨髓，令得平正……”。说明筋骨同治对促进骨折早期愈合，及早恢复患肢功能有十分重要的意义。
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骨折应正确复位，不忘理筋，这对预防和治疗并发症关系甚重，如骨即肩胛骨骨折时可出现并发症，“其气血皆壅聚于肘，肘肿如椎，其肿不能过腕，两手筋反胀，瘀血凝滞，如肿处痛如针刺不移者，其血必化而为脓，则腕掌皆凉，或麻木”，因此宜将“突出之骨向后推入合缝，再将伤筋向内拨转”，使骨复位，“则肘臂腕皆得复其位矣”。
(2) 夹缚肢体，勿伤其筋 “夹缚”即固定，使骨稳定避免移位，为治骨折之要法。《正骨心法要旨》用于固定的器具有裹帘、披肩、通木、腰柱、杉篱、竹帘、抱膝器等。在骨折固定中，勿伤其筋为《正骨心法要旨》“筋骨并重”的又一特点。如治骨(即胫腓骨总称)骨折，“直用手法，按筋正骨令复其位，贴万灵膏，以竹帘裹住，再以白布缠之……”。如跗骨损伤，“先以手法轻轻搓摩，令其骨合筋舒，洗以海桐皮、八仙逍遥等汤，贴万灵膏，内服定痛之剂、及健步虎潜丸、补筋丸”。夹缚肢体，辅助膏、散、洗剂，使不伤筋，有利于骨折愈合。
(3) 外伤筋骨，内治肝肾 《正骨心法要旨》在内治杂证中指出：“凡跌打损伤、坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主”伤筋动骨，必有败血凝滞，盖肝主血，故从其所属必归于肝，首当治肝调血，方用补筋丸或加减补筋丸，“此药专治跌仆闪、筋翻、筋挛、筋粗、筋聚骨错、血脉壅滞、宜肿青紫疼痛等证”，实为“以通为补”，使肝得条达，筋骨疏通，瘀去骨接。若“肝经血滞，用四物汤加柴胡、山栀、桃仁、红花；肝经血伤，用加味道遥散”。若“肝火伤脾，用四君子汤加柴胡、山栀”。若“肝脾气伤，用四君子汤加川芎、归、柴、栀、丹皮，肝脾气滞，用六君子汤加柴胡、芎、归。”
骨折治肾，使肾生髓满，故对肝肾之气伤用六味地黄丸。对气血虚弱，或腰、胯、膝、腿疼痛，步履难艰，用加味健步虎潜丸。
(收稿：1997-09-21 修回：1998-03-17), http://www.100md.com
单位：浙江中医学院，浙江 杭州 310009
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中国骨伤000412 《医宗金鉴》刊行于清.乾隆七年(公元1742年)，由吴谦等编写而成。《正骨心法要旨》是专论骨伤疾病的分册，该书除详细阐明正骨复位、牵引固定等手法，以及内服外敷等处方外，对骨伤疾病需“筋骨并重”的理论作出了重要贡献，并贯穿于全书及治疗的全过程。笔者就其主要观点论述如下。
1.在生理、病理上需要“筋骨并重”
(1) 筋束骨，骨张筋 《内经》说：“诸筋者皆属于节”，说明人体之筋都附着于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外。《正骨心法要旨》对其论述更为详细，如髌骨“有筋联属，其筋上过大腿……下过骨”，跟骨“其筋从跟骨过踝到腿肚里。”“筋为刚”，筋性韧劲有力，连属关节，络缀形体。“筋，束骨利机关”，使全身关节活动自如，刚劲有力，主一身之运动。
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骨为奇恒之府，《内经》曰：“骨为干”。《正骨心法要旨》宗《内经》之说具体指出：巅顶骨等颅骨“内涵脑髓”，脊椎骨等“下尽尻骨之端，上载两肩，内系藏腑，其两旁诸骨，附接横叠，而弯合于前，则为胸胁也”。骨性刚强，既可支持形体，又能保卫内脏，是人体之支架，为筋起止之所。筋束骨，骨张筋，互相协作进行人体正常运动。
(2) 筋骨内合肝肾 肝主筋，是因为一身之筋依赖肝血的滋养，而人体之活动，虽是筋之用，却关系于肝血的盛衰，只有肝血充盈，才能“淫气于筋”，使筋有所养，筋壮才能“束骨利机关”。
肾主骨，《内经》曰：“肾生骨髓……在体为骨”，“肾者……其充在骨”，“肾藏精”，精生髓，髓养骨。骨精的充盈与否能影响骨的生长、发育、壮健及损伤的修复再生。故张景岳说：“盖肾为精血之海、五脏之本”。《正骨心法要旨》宗《内经》之论，在《击仆损伤应刺诸穴经义》条引《素问*缪刺论》条文后注曰：“如上伤厥阴肝经之脉，下伤少阴肾经之络，当刺内踝之下，然谷之前，有血脉令出血者，盖以此属少阴之别络、而交通乎厥阴也”，说明跌仆损伤后首当祛瘀，兼顾肝肾。
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(3) 筋骨相连，骨折筋损 《正骨心法要旨》非常重视外伤与内损、局部与整体的关系，认为必须“更察其所伤上下轻重浅深之异，经络气血多少之殊”。指出骨折可内动于肾，致肾生髓不足，难以养骨，使骨折愈合缓慢。筋骨相连，骨折也必伤筋。筋伤内动于肝，肝血不充，血不养筋，筋病难愈。筋损束骨无力，亦影响骨之愈合。如此则断骨不易接续，关节活动不易恢复。可见治疗骨折，“筋骨并重”是重要环节，亦是治骨折不愈合之要法。
2.在辨证论治上需要“筋骨并重”
(1) 骨折正确复位，不忘理筋 《正骨心法要旨》在外治法、手法总论开卷就指出：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”。说明用手法治疗骨折不仅要使断骨复旧，而且骨折后所伤之筋也要复旧。对骨折的损伤类型不仅有“骨断、骨碎、截断、斜断”等之分，也详细记载伤筋尚有“弛、纵、卷、挛、翻、转、离、合”等区别，并且提出手法治疗筋骨伤的八法，其中摸法，通过触摸的形式把诊法灵活地应用于损伤局部；摸、接、端、提法为骨折所设；按、摩、推、拿重在治伤筋，或骨未断折者，或骨节间微有错落不合缝者，但临证尚不局限于此，宜“视其虚实酌而用之”。治骨顾及理筋，将八法有机结合起来。如针对骨(即肱骨)骨折说：“或坠车跌碎、或打断、或斜裂、或截断、或碎断，打断者有碎骨，跌断者无碎骨，壅肿疼痛，心神忙乱，遍体麻冷，皆用手法，循其上下前后之筋，令得调顺，摩按其受伤骨髓，令得平正……”。说明筋骨同治对促进骨折早期愈合，及早恢复患肢功能有十分重要的意义。
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骨折应正确复位，不忘理筋，这对预防和治疗并发症关系甚重，如骨即肩胛骨骨折时可出现并发症，“其气血皆壅聚于肘，肘肿如椎，其肿不能过腕，两手筋反胀，瘀血凝滞，如肿处痛如针刺不移者，其血必化而为脓，则腕掌皆凉，或麻木”，因此宜将“突出之骨向后推入合缝，再将伤筋向内拨转”，使骨复位，“则肘臂腕皆得复其位矣”。
(2) 夹缚肢体，勿伤其筋 “夹缚”即固定，使骨稳定避免移位，为治骨折之要法。《正骨心法要旨》用于固定的器具有裹帘、披肩、通木、腰柱、杉篱、竹帘、抱膝器等。在骨折固定中，勿伤其筋为《正骨心法要旨》“筋骨并重”的又一特点。如治骨(即胫腓骨总称)骨折，“直用手法，按筋正骨令复其位，贴万灵膏，以竹帘裹住，再以白布缠之……”。如跗骨损伤，“先以手法轻轻搓摩，令其骨合筋舒，洗以海桐皮、八仙逍遥等汤，贴万灵膏，内服定痛之剂、及健步虎潜丸、补筋丸”。夹缚肢体，辅助膏、散、洗剂，使不伤筋，有利于骨折愈合。
(3) 外伤筋骨，内治肝肾 《正骨心法要旨》在内治杂证中指出：“凡跌打损伤、坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主”伤筋动骨，必有败血凝滞，盖肝主血，故从其所属必归于肝，首当治肝调血，方用补筋丸或加减补筋丸，“此药专治跌仆闪、筋翻、筋挛、筋粗、筋聚骨错、血脉壅滞、宜肿青紫疼痛等证”，实为“以通为补”，使肝得条达，筋骨疏通，瘀去骨接。若“肝经血滞，用四物汤加柴胡、山栀、桃仁、红花；肝经血伤，用加味道遥散”。若“肝火伤脾，用四君子汤加柴胡、山栀”。若“肝脾气伤，用四君子汤加川芎、归、柴、栀、丹皮，肝脾气滞，用六君子汤加柴胡、芎、归。”
骨折治肾，使肾生髓满，故对肝肾之气伤用六味地黄丸。对气血虚弱，或腰、胯、膝、腿疼痛，步履难艰，用加味健步虎潜丸。
(收稿：1997-09-21 修回：1998-03-17), http://www.100md.com