加压滑动鹅头钉治疗老年粗隆间骨折
作者：吴仲华
单位：南京医科大学第三附属医院，江苏 仪征 211900
关键词：
中国骨伤000418 老年人髋部骨折的发病率随着人们寿命的延长而随之增高，已成为常见病。为了使病人减轻疼痛，早日离床，预防畸形，达到恢复功能，自理生活，手术内固定不失为重要治疗手段，我院骨科自1991年以来对35例老年粗隆间骨折病人应用加压滑动鹅头钉治疗，取得较为满意的效果，现报告如下：
1 临床资料
本组35例，其中男性25例，女性10例；年龄60岁～84岁，其中70岁以上12例。左侧19例，右侧26例。骨折分类(Evan法)Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型12例。合并症，35例中并存病25例，其中以冠心病、高血压病为主，其它为气管炎、糖尿病、胆囊炎。
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2 治疗方法
2.1 术前准备 入院病人均作全面检查，血、尿常规，肝、肾功能检查，血糖、血沉、心电图、胸透。患髋正侧位X片，高危病人均请麻醉科会诊，术前均行下肢牵引3～14天。并发症积极与内科联系治疗。
2.2 麻醉 均行硬膜外麻醉，对患有心脏病患者行全程心电监测。
2.3 手术方法[1] 应用国产加压滑动鹅头钉专用器械，均在WHA-10型移动式C型臂X线机透视下进行，复位满意后粗隆外侧作纵切口10 cm，应用Aesculap骨科器械，按Richard钉使用方法进行操作，大转子顶点下约5 cm外侧皮质处向股骨颈方向钻孔，注意股骨颈前倾角，选择合适角度进钉，保持良好复位下，拧入粗螺纹钉，按放外侧钢板。术毕切口内放置负压引流管，手术时间75 min到185 min，平均90 min，全部病例未改作其它术式。平均输全血600 ml。
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2.4 术后处理 术后常规抗菌素治疗，预防感染，穿丁字鞋2周，外展中立位。1周后可在床上起卧，鼓励病人翻身活动，4周后扶拐下地行走，8周后摄片复查，临床愈合可负重活动。伤口拆线即可出院，住院15～30天，平均18天，住院至手术日3～14天，平均5天。
2.5 并发症 本组病例无手术死亡，1例术后肺炎、治愈。心律不齐、室性早搏及泌尿系感染各1例，经相应治疗好转。
3 治疗结果
伤口一期愈合，术后复查X片，内固定位置良好，骨折复位满意。30例得到随访，按老年髋部骨折愈合分优良差[2]，优：不扶拐，自理生活，髋不疼，本组25例；良：扶拐杖，髋部基本不痛，能自理生活，本组4例；差：扶双拐，髋部疼痛，不能自理生活，本组6例。优良率达82%，无骨折不愈合及畸形发生。随访最长时间6年，最短6个月。平均随访3年2个月。3例于术后27个月取出内固定。
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4 讨论
4.1 Richard钉特点[3] 该钉外观似人体股骨上端，钉板结构，二者以套筒连接，其上端粗螺纹钉通过股骨颈，拉力螺钉固定骨折端近端，有效的延长了内固定的近端长度，钢板结构可以选择长短，使股骨颈段与股骨干固定一体。这种固定方法牢固便于操作，其垂直抗压强度为3860 N，最大支撑力3969 N，抗内翻力为3361 N，人体负重行走时髋部承受压力为体重3～5倍，因此该内固定物完全可以承受病人活动之需要，此外，有向钉尾滑动作用，所以不易发生钉尖冒出股骨头问题。可应用于各种类型的粗隆间骨折，尤其是对不稳定骨折为最佳治疗方法。
4.2 手术指征 伤前基本生活自理，能做力所能及家务劳动，自行上下楼；精神状态良好，意识清楚，配合检查治疗；并发症应作内科系统治疗，3个月内有心梗史者为禁忌症，不能配合治疗的脑病及重度营养不良者应视为禁忌症，糖尿病患者应在血糖控制接近正常后手术。
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4.3 手术体会 本组病人均作术前牵引，牵引可防止肌肉收缩引起骨折端移位而致疼痛，适量牵引有利骨折复位。术毕切口内置负压引流，可避免血肿引起切口压力，并减少感染机会，本组无1例感染。穿丁字鞋目的可防止内外旋转引起骨折端错位，起到制动目的。手术操作与术后恢复有关，股骨颈导针打入关键是应用C臂X线机，导针和股骨干成130°或135°且在股骨颈中央，导针不能偏外上，因为容易发生割开，使粗螺纹钉移向股骨头外上方，而失去固定作用，避免组合绞刀和丝锥多次开道引起松动。对Ⅲ度骨折，不要过牵，对粉碎性骨折内侧皮质破坏严重者，我们体会远端向内移位穿钉可预防髋内翻，使不稳定骨折变为稳定骨折，对Ⅳ型骨折，小粗隆有分离撕脱者，不必强求复位，稳定支架为小粗隆的愈合创造条件。
参考文献
[1]王福权，骆燕禧，黄公怡.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3)：165.
[2]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(5)：349.
[3]Harrington.The management of Comminted Unstable interchnterin fracture.J Bone Joint(Am)，1993，5：136.
[4]许继刚.股骨转子间骨折疗效分析 (附438例报告).中华骨科杂志，1994，14(2)：150.
(收稿：1998-03-06 修回：1998-10-29), http://www.100md.com
单位：南京医科大学第三附属医院，江苏 仪征 211900
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中国骨伤000418 老年人髋部骨折的发病率随着人们寿命的延长而随之增高，已成为常见病。为了使病人减轻疼痛，早日离床，预防畸形，达到恢复功能，自理生活，手术内固定不失为重要治疗手段，我院骨科自1991年以来对35例老年粗隆间骨折病人应用加压滑动鹅头钉治疗，取得较为满意的效果，现报告如下：
1 临床资料
本组35例，其中男性25例，女性10例；年龄60岁～84岁，其中70岁以上12例。左侧19例，右侧26例。骨折分类(Evan法)Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型12例。合并症，35例中并存病25例，其中以冠心病、高血压病为主，其它为气管炎、糖尿病、胆囊炎。
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2 治疗方法
2.1 术前准备 入院病人均作全面检查，血、尿常规，肝、肾功能检查，血糖、血沉、心电图、胸透。患髋正侧位X片，高危病人均请麻醉科会诊，术前均行下肢牵引3～14天。并发症积极与内科联系治疗。
2.2 麻醉 均行硬膜外麻醉，对患有心脏病患者行全程心电监测。
2.3 手术方法[1] 应用国产加压滑动鹅头钉专用器械，均在WHA-10型移动式C型臂X线机透视下进行，复位满意后粗隆外侧作纵切口10 cm，应用Aesculap骨科器械，按Richard钉使用方法进行操作，大转子顶点下约5 cm外侧皮质处向股骨颈方向钻孔，注意股骨颈前倾角，选择合适角度进钉，保持良好复位下，拧入粗螺纹钉，按放外侧钢板。术毕切口内放置负压引流管，手术时间75 min到185 min，平均90 min，全部病例未改作其它术式。平均输全血600 ml。
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2.4 术后处理 术后常规抗菌素治疗，预防感染，穿丁字鞋2周，外展中立位。1周后可在床上起卧，鼓励病人翻身活动，4周后扶拐下地行走，8周后摄片复查，临床愈合可负重活动。伤口拆线即可出院，住院15～30天，平均18天，住院至手术日3～14天，平均5天。
2.5 并发症 本组病例无手术死亡，1例术后肺炎、治愈。心律不齐、室性早搏及泌尿系感染各1例，经相应治疗好转。
3 治疗结果
伤口一期愈合，术后复查X片，内固定位置良好，骨折复位满意。30例得到随访，按老年髋部骨折愈合分优良差[2]，优：不扶拐，自理生活，髋不疼，本组25例；良：扶拐杖，髋部基本不痛，能自理生活，本组4例；差：扶双拐，髋部疼痛，不能自理生活，本组6例。优良率达82%，无骨折不愈合及畸形发生。随访最长时间6年，最短6个月。平均随访3年2个月。3例于术后27个月取出内固定。
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4 讨论
4.1 Richard钉特点[3] 该钉外观似人体股骨上端，钉板结构，二者以套筒连接，其上端粗螺纹钉通过股骨颈，拉力螺钉固定骨折端近端，有效的延长了内固定的近端长度，钢板结构可以选择长短，使股骨颈段与股骨干固定一体。这种固定方法牢固便于操作，其垂直抗压强度为3860 N，最大支撑力3969 N，抗内翻力为3361 N，人体负重行走时髋部承受压力为体重3～5倍，因此该内固定物完全可以承受病人活动之需要，此外，有向钉尾滑动作用，所以不易发生钉尖冒出股骨头问题。可应用于各种类型的粗隆间骨折，尤其是对不稳定骨折为最佳治疗方法。
4.2 手术指征 伤前基本生活自理，能做力所能及家务劳动，自行上下楼；精神状态良好，意识清楚，配合检查治疗；并发症应作内科系统治疗，3个月内有心梗史者为禁忌症，不能配合治疗的脑病及重度营养不良者应视为禁忌症，糖尿病患者应在血糖控制接近正常后手术。
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4.3 手术体会 本组病人均作术前牵引，牵引可防止肌肉收缩引起骨折端移位而致疼痛，适量牵引有利骨折复位。术毕切口内置负压引流，可避免血肿引起切口压力，并减少感染机会，本组无1例感染。穿丁字鞋目的可防止内外旋转引起骨折端错位，起到制动目的。手术操作与术后恢复有关，股骨颈导针打入关键是应用C臂X线机，导针和股骨干成130°或135°且在股骨颈中央，导针不能偏外上，因为容易发生割开，使粗螺纹钉移向股骨头外上方，而失去固定作用，避免组合绞刀和丝锥多次开道引起松动。对Ⅲ度骨折，不要过牵，对粉碎性骨折内侧皮质破坏严重者，我们体会远端向内移位穿钉可预防髋内翻，使不稳定骨折变为稳定骨折，对Ⅳ型骨折，小粗隆有分离撕脱者，不必强求复位，稳定支架为小粗隆的愈合创造条件。
参考文献
[1]王福权，骆燕禧，黄公怡.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3)：165.
[2]黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志，1984，4(5)：349.
[3]Harrington.The management of Comminted Unstable interchnterin fracture.J Bone Joint(Am)，1993，5：136.
[4]许继刚.股骨转子间骨折疗效分析 (附438例报告).中华骨科杂志，1994，14(2)：150.
(收稿：1998-03-06 修回：1998-10-29), http://www.100md.com