开放性胫腓骨骨折114例急诊治疗分析
作者：彭俊良
单位：昆明市第一人民医院，云南 昆明 650011
关键词：
中国骨伤000416 我院于1992年至1996年，急诊清创治疗开放性胫腓骨骨折114例，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组114例中男77例，女37例；年龄10～70岁；右侧66例，左侧43例，双侧5例。
1.2 骨折部位及类型：上段34例，其中粉碎性21例，横形6例，斜形4例，蝶形3例；中段53例，其中粉碎性34例，横形13例，斜形4例，蝶形3例；下段27例，其中粉碎性13例，横形8例，斜形5例，蝶形1例。
1.3 合并伤：休克12例，脊柱骨折5例，股骨骨折6例，肱骨骨折3例，肋骨骨折5例，踝部骨折3例，血管损伤5例，神经损伤3例。
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2 治疗方法
2.1 软组织损伤分度和早期处理方法 Ⅰ度损伤43例，其中2例清创术后一期闭合伤口，石膏固定发生皮肤坏死。Ⅱ度损伤37例，均一期闭合伤口，发生皮肤坏死6例，其中石膏固定1例，螺丝钉固定2例，钢板螺丝钉固定2例，加压钢板1例。Ⅲ度损伤34例，延期伤口闭合26例，一期闭合伤口8例中，7例发生皮肤坏死，其中跟骨牵引3例，石膏固定2例，钢板螺丝钉固定2例。
2.2 皮肤缺损修复的方法 清创术后皮肤缺损无骨质外露行游离植皮13例。皮肤缺损有骨质外露20例，最小面积5 cm×2 cm，最大面积10 cm×4 cm，行单蒂筋膜皮瓣修复12例，双蒂筋膜皮瓣修复6例，足背顺行血管蒂筋膜皮瓣修复2例，结果伤口全部愈合。余81例中，17例延期缝合，9例延期筋膜皮瓣修复伤口愈合，55例一期缝合中，40例伤口一期愈合，15例发生皮肤坏死，经坏死组织切除游离植皮6例，筋膜皮瓣修复9例后伤口愈合。
, 百拇医药 2.3 骨折固定的方法 清创术后骨折复位稳定石膏固定27例，严重粉碎骨折行跟骨骨牵引8例。余79例中钢板螺丝钉固定35例，Ender′s钉固定21例，螺丝钉固定13例，加压钢板固定8例，髓内针固定2例。
3 治疗结果
本组发生皮肤坏死15例，其中5例合并化脓感染，但未发生骨髓炎。随访86例，最短时间1年，最长时间7年，平均为3年，骨折愈合最长时间30周，最短7周，平均12.2周，发生骨延期愈合7例，骨不连3例。
4 讨论
开放性胫腓骨骨折需急诊清创术，但不加区别的强调一期闭合伤口也不妥，本组88例在急诊清创术中一期闭合伤口，结果15例发生皮肤坏死，其中皮肤Ⅰ度损伤2例，Ⅱ度损伤6例，Ⅲ度损伤7例，这是由于在急诊清创术中，对局部皮肤及软组织损伤程度认识不足，片面强调伤口一期闭合，怕缝合困难，姑息了无生活力组织的切除，这是导致开放性胫腓骨骨折治疗不理想的两个主要原因[1]。相反本组Ⅲ度皮肤损伤34例中，延期处理伤口26例中，伤口愈合良好。因此处理开放性胫腓骨骨折时，急诊清创术中，应在彻底清创和对骨折采取有效可靠固定的基础上，根据清创术后局部皮肤软组织的条件，有区别地采用早期或延期缝合伤口，早期或延期皮瓣转移修复。
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开放性胫腓骨骨折在急诊清创术后，需对骨折进行复位和可靠有效的固定，但清创术后是否进行内固定意见不一。有人[2]认为使用内固定会增加和扩散感染机会，易造成骨髓炎的危险，手术又破坏了骨的血运会导致骨不连的发生。有人[3]认为内固定使骨折达到解剖复位和可靠固定，避免了骨折端的活动而发生软组织损伤和坏死，减少了伤口的感染和骨折的畸形愈合，有利于关节功能的恢复。本组骨不连2例，骨延期愈合5例，皮肤坏死15例，均发生在未做内固定和跟骨牵引的病例中。由于骨折端无可靠的内固定，单纯用石膏外固定或跟骨牵引，不能消除骨折端的活动，加之清创不彻底，而来自内部和外部对皮肤的压迫因素未完全消除的结果。我们体会应采取下列措施以利骨折愈合和减少并发症的发生。(1)根据骨折类型、伤口及局部皮肤在急诊清创术后的具体情况，适宜内固定者一律内固定。(2)内固定时急诊清创一定要彻底。(3)内固定以牢固可靠和不损伤或少损伤局部血运为原则。(4)术后根据细菌药物敏感试验，进行有效抗感染。(5)合理使用外固定，以不增加对组织的压迫和妨碍关节功能恢复为原则。(6)指导病人术后功能练习和行走练习。
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开放性胫腓骨骨折清创术后，皮肤缺损骨质外露在急诊清创术后处理比较困难。本组清创术后皮肤缺损骨质外露20例和一期缝合伤口皮肤坏死切除术后骨质外露9例。共29例病人均采用小腿筋膜皮瓣移植修复27例，足背顺行血管蒂筋膜皮瓣修复2例，皮瓣全部成活。我们体会筋膜皮瓣修复小腿开放性骨折在急诊清创术后皮肤缺损骨质外露有很多优点：(1)手术简单，操作容易，不需特殊设备，易推广应用。(2)筋膜皮瓣因深筋有丰富的血运，创面愈合率高。(3)病人痛苦小，病期短，易护理，经济负担小。(4)缺点是手术适应症有一定的局限性，不宜修复大面积皮肤缺损和远处转移。
参考文献
[1]王亦璁，雍宜民，刘军.治疗四肢严重开放性骨折的经验教训.中华外科杂志，1983，21(10)：579.
[2]王树梓.四肢开放性骨折.中华外科杂志，1964，14(12)：1194
[3]王亦璁.对使用内固定治疗开放性骨折的估价.中华外科杂志，1966，16(1)：21.
(收稿：1998-02-01), 百拇医药
单位：昆明市第一人民医院，云南 昆明 650011
关键词：
中国骨伤000416 我院于1992年至1996年，急诊清创治疗开放性胫腓骨骨折114例，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况：本组114例中男77例，女37例；年龄10～70岁；右侧66例，左侧43例，双侧5例。
1.2 骨折部位及类型：上段34例，其中粉碎性21例，横形6例，斜形4例，蝶形3例；中段53例，其中粉碎性34例，横形13例，斜形4例，蝶形3例；下段27例，其中粉碎性13例，横形8例，斜形5例，蝶形1例。
1.3 合并伤：休克12例，脊柱骨折5例，股骨骨折6例，肱骨骨折3例，肋骨骨折5例，踝部骨折3例，血管损伤5例，神经损伤3例。
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2 治疗方法
2.1 软组织损伤分度和早期处理方法 Ⅰ度损伤43例，其中2例清创术后一期闭合伤口，石膏固定发生皮肤坏死。Ⅱ度损伤37例，均一期闭合伤口，发生皮肤坏死6例，其中石膏固定1例，螺丝钉固定2例，钢板螺丝钉固定2例，加压钢板1例。Ⅲ度损伤34例，延期伤口闭合26例，一期闭合伤口8例中，7例发生皮肤坏死，其中跟骨牵引3例，石膏固定2例，钢板螺丝钉固定2例。
2.2 皮肤缺损修复的方法 清创术后皮肤缺损无骨质外露行游离植皮13例。皮肤缺损有骨质外露20例，最小面积5 cm×2 cm，最大面积10 cm×4 cm，行单蒂筋膜皮瓣修复12例，双蒂筋膜皮瓣修复6例，足背顺行血管蒂筋膜皮瓣修复2例，结果伤口全部愈合。余81例中，17例延期缝合，9例延期筋膜皮瓣修复伤口愈合，55例一期缝合中，40例伤口一期愈合，15例发生皮肤坏死，经坏死组织切除游离植皮6例，筋膜皮瓣修复9例后伤口愈合。
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3 治疗结果
本组发生皮肤坏死15例，其中5例合并化脓感染，但未发生骨髓炎。随访86例，最短时间1年，最长时间7年，平均为3年，骨折愈合最长时间30周，最短7周，平均12.2周，发生骨延期愈合7例，骨不连3例。
4 讨论
开放性胫腓骨骨折需急诊清创术，但不加区别的强调一期闭合伤口也不妥，本组88例在急诊清创术中一期闭合伤口，结果15例发生皮肤坏死，其中皮肤Ⅰ度损伤2例，Ⅱ度损伤6例，Ⅲ度损伤7例，这是由于在急诊清创术中，对局部皮肤及软组织损伤程度认识不足，片面强调伤口一期闭合，怕缝合困难，姑息了无生活力组织的切除，这是导致开放性胫腓骨骨折治疗不理想的两个主要原因[1]。相反本组Ⅲ度皮肤损伤34例中，延期处理伤口26例中，伤口愈合良好。因此处理开放性胫腓骨骨折时，急诊清创术中，应在彻底清创和对骨折采取有效可靠固定的基础上，根据清创术后局部皮肤软组织的条件，有区别地采用早期或延期缝合伤口，早期或延期皮瓣转移修复。
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开放性胫腓骨骨折在急诊清创术后，需对骨折进行复位和可靠有效的固定，但清创术后是否进行内固定意见不一。有人[2]认为使用内固定会增加和扩散感染机会，易造成骨髓炎的危险，手术又破坏了骨的血运会导致骨不连的发生。有人[3]认为内固定使骨折达到解剖复位和可靠固定，避免了骨折端的活动而发生软组织损伤和坏死，减少了伤口的感染和骨折的畸形愈合，有利于关节功能的恢复。本组骨不连2例，骨延期愈合5例，皮肤坏死15例，均发生在未做内固定和跟骨牵引的病例中。由于骨折端无可靠的内固定，单纯用石膏外固定或跟骨牵引，不能消除骨折端的活动，加之清创不彻底，而来自内部和外部对皮肤的压迫因素未完全消除的结果。我们体会应采取下列措施以利骨折愈合和减少并发症的发生。(1)根据骨折类型、伤口及局部皮肤在急诊清创术后的具体情况，适宜内固定者一律内固定。(2)内固定时急诊清创一定要彻底。(3)内固定以牢固可靠和不损伤或少损伤局部血运为原则。(4)术后根据细菌药物敏感试验，进行有效抗感染。(5)合理使用外固定，以不增加对组织的压迫和妨碍关节功能恢复为原则。(6)指导病人术后功能练习和行走练习。
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开放性胫腓骨骨折清创术后，皮肤缺损骨质外露在急诊清创术后处理比较困难。本组清创术后皮肤缺损骨质外露20例和一期缝合伤口皮肤坏死切除术后骨质外露9例。共29例病人均采用小腿筋膜皮瓣移植修复27例，足背顺行血管蒂筋膜皮瓣修复2例，皮瓣全部成活。我们体会筋膜皮瓣修复小腿开放性骨折在急诊清创术后皮肤缺损骨质外露有很多优点：(1)手术简单，操作容易，不需特殊设备，易推广应用。(2)筋膜皮瓣因深筋有丰富的血运，创面愈合率高。(3)病人痛苦小，病期短，易护理，经济负担小。(4)缺点是手术适应症有一定的局限性，不宜修复大面积皮肤缺损和远处转移。
参考文献
[1]王亦璁，雍宜民，刘军.治疗四肢严重开放性骨折的经验教训.中华外科杂志，1983，21(10)：579.
[2]王树梓.四肢开放性骨折.中华外科杂志，1964，14(12)：1194
[3]王亦璁.对使用内固定治疗开放性骨折的估价.中华外科杂志，1966，16(1)：21.
(收稿：1998-02-01), 百拇医药