开放性踝关节骨折脱位44例
作者：吕洪春 王景乾 郭世杰 吴华伟
单位：荣成市人民医院，山东 荣成 264300
关键词：
中国骨伤000413 开放性踝关节骨折脱位，常合并有韧带及软组织挫裂伤，且多污染严重，早期处理不当可致晚期功能障碍。我院骨科自1985年6月至1995年6月共收治44例，现报告如下。
1 临床资料
本组44例中男32例，女12例；年龄14～58岁；左踝24例，右踝20例。伤后至就诊时间，4小时以内者34例，4～8小时者8例，20小时以上者2例。踝部伤口都呈不规则状，合并局部皮肤大片撕脱伤16例，其中4例为大面积皮肤潜行剥脱伤。踝部骨折情况为：单踝骨折8例，双踝骨折30例，三踝骨折6例。另外合并有下胫腓联合分离者8例。本组病例全部有胫距关节脱位或半脱位。
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2 治疗方法
2.1 创面的治疗 新鲜伤皆于入院后常规清创，伤口一期缝合者24例，其中甲级愈合10例，乙级愈合6例，皮肤坏死感染，经换药后游离植皮愈合8例。一期游离植皮6例，甲级愈合4例，乙级愈合2例。转移皮瓣移植4例，甲级愈合和乙级愈合各2例。清创后延迟闭合伤口4例。将撕脱皮肤制成中厚皮片原位覆盖于清创后的创面6例，当撕脱皮肤片不够时，则在健侧大腿另取皮片覆盖剩余创面，全部甲级愈合。
2.2 骨折的治疗 本组于清创后一期应用内固定36例，其中内踝以螺钉或拉力螺钉固定32例，外踝以克氏针或螺钉固定28例，后踝以螺钉固定4例，下胫腓联合分离行螺钉固定4例；胫距关节脱位行斯氏针固定22例，行三角韧带修补12例，清创复位内固定后，全部以石膏外固定。
3 治疗结果
本组随访34例，时间为0.5～3年，平均1.5年。功能评定标准[1]：优，关节活动基本正常，能从事剧烈活动，无痛或阴雨天偶发酸痛；良，足踝部活动度为正常侧2/3左右，能维持一般活动，行走较多后酸痛；可，足踝部活动度为正常侧1/2～1/3，有关节僵硬感和轻度酸痛；差，关节僵硬和不稳，反复肿胀疼痛明显，跛行。结果34例中，优8例，良12例，可10例，差4例。优良率为58.8%。
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4 讨论
4.1 清创及创面的闭合 首先必须尽早尽快地彻底清创。我们的作法是：在止血带控制下进行手术，首先剃除创面周围及撕脱皮肤的毛发，用无菌软皂及生理盐水反复刷洗三遍，再用1/5000新洁尔灭液浸泡5分钟，生理盐水、双氧水冲洗2～3遍，常规皮肤消毒、铺巾。清除创面上的血块及异物，切除失去活力的组织及挫伤的创缘组织。术中尚要充分暴露关节腔，对腔内失去生机的软骨、骨碎片及异物等，必须切除和除去。对影响关节稳定的大片骨块则应设法固定。本组在清创基础上，伤口一期缝合者24例，有8例发生皮肤坏死感染，究其原因，一是对皮肤潜行剥脱伤认识不够，检查不仔细，其早期表现又不够明显，不舍得彻底清创；二是在有张力情况下勉强将无血运的皮肤缝回原处。对6例大片皮肤撕脱伤的撕脱皮肤，经彻底清洗，消毒后，用鼓式取皮机制成大张中厚皮片[2]，去除有瘀血斑之挫伤部分，移到创面上，创面全部甲级愈合，对就诊时间晚，创面污染重，软组织缺损大者，在清创后应延迟闭合伤口，以后视其发展情况决定采用覆盖创面的方法，这是预防严重感染少走弯路的重要措施。本组4例采用二期游离植皮，虽就诊较晚、皮肤挫伤缺损较大，但创面无感染，愈合顺利。
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4.2 骨折脱位的内固定处理 (1)内踝骨折可选用螺丝钉或张力带钢丝固定。(2)外踝骨折在关节水平以上的横断骨折可选用克氏针固定，斜形或螺旋形骨折可采用钢板固定，以防关节交锁和外踝上移。关节水平以下骨折，可用克氏针或螺丝钉固定。(3)对双踝或三踝骨折一般先复位固定外踝或后踝，然后再固定内踝。整复后踝骨折，务求关节面平整，还要注意保护骨折块上的韧带联系，以免引起骨折不愈合或缺血坏死。合并有胫腓联合分离者，须先行整复固定，再处理后踝。如果内外踝及韧带通过固定修补后踝关节得以稳定，下胫腓联合亦可不用内固定。(4)胫距关节脱位经整复后不稳定者，应行胫距关节内固定。将踝关节置中立位，由足底经跟骨、距骨至胫骨下端以斯氏针作定向固定，针尾留在皮外。(5)三角韧带断裂者，要予以修补，同时伴有下胫腓联合分离者，要予以固定，以保证踝关节的稳定性。
4.3 术后功能锻炼与功能恢复 开放性踝关节损伤后，常遗留有不同程度的功能障碍，这除与原始损伤程度有关外，还由于严格固定、制动、肢体的肌肉发生废用性萎缩、蛋白质分解加重氮负平衡。在整个治疗过程中，早期合理、有效的功能锻炼是很必要的，可以防止肌肉的萎缩和关节的僵硬。对骨折断端没有影响的活动，还可以改善局部的血液循环，加快骨折愈合和预防其他并发症。本组评定功能差的4例，除损伤、污染较重外，术后外固定时间分别长达三个月和三个半月以上。没有按动静结合的原则进行合理有效的功能锻炼，亦有着重要关系。
参考文献
[1]包严良，徐印坎.踝部骨折有关问题探讨.创伤杂志，1987，3(3)：135.
[2]于振邦.游离皮片移植治疗皮肤撕脱伤17例治疗体会.实用外科杂志，1989，9(9)：490.
(收稿：1998-01-11 修回：1998-04-30), 百拇医药
单位：荣成市人民医院，山东 荣成 264300
关键词：
中国骨伤000413 开放性踝关节骨折脱位，常合并有韧带及软组织挫裂伤，且多污染严重，早期处理不当可致晚期功能障碍。我院骨科自1985年6月至1995年6月共收治44例，现报告如下。
1 临床资料
本组44例中男32例，女12例；年龄14～58岁；左踝24例，右踝20例。伤后至就诊时间，4小时以内者34例，4～8小时者8例，20小时以上者2例。踝部伤口都呈不规则状，合并局部皮肤大片撕脱伤16例，其中4例为大面积皮肤潜行剥脱伤。踝部骨折情况为：单踝骨折8例，双踝骨折30例，三踝骨折6例。另外合并有下胫腓联合分离者8例。本组病例全部有胫距关节脱位或半脱位。
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2 治疗方法
2.1 创面的治疗 新鲜伤皆于入院后常规清创，伤口一期缝合者24例，其中甲级愈合10例，乙级愈合6例，皮肤坏死感染，经换药后游离植皮愈合8例。一期游离植皮6例，甲级愈合4例，乙级愈合2例。转移皮瓣移植4例，甲级愈合和乙级愈合各2例。清创后延迟闭合伤口4例。将撕脱皮肤制成中厚皮片原位覆盖于清创后的创面6例，当撕脱皮肤片不够时，则在健侧大腿另取皮片覆盖剩余创面，全部甲级愈合。
2.2 骨折的治疗 本组于清创后一期应用内固定36例，其中内踝以螺钉或拉力螺钉固定32例，外踝以克氏针或螺钉固定28例，后踝以螺钉固定4例，下胫腓联合分离行螺钉固定4例；胫距关节脱位行斯氏针固定22例，行三角韧带修补12例，清创复位内固定后，全部以石膏外固定。
3 治疗结果
本组随访34例，时间为0.5～3年，平均1.5年。功能评定标准[1]：优，关节活动基本正常，能从事剧烈活动，无痛或阴雨天偶发酸痛；良，足踝部活动度为正常侧2/3左右，能维持一般活动，行走较多后酸痛；可，足踝部活动度为正常侧1/2～1/3，有关节僵硬感和轻度酸痛；差，关节僵硬和不稳，反复肿胀疼痛明显，跛行。结果34例中，优8例，良12例，可10例，差4例。优良率为58.8%。
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4 讨论
4.1 清创及创面的闭合 首先必须尽早尽快地彻底清创。我们的作法是：在止血带控制下进行手术，首先剃除创面周围及撕脱皮肤的毛发，用无菌软皂及生理盐水反复刷洗三遍，再用1/5000新洁尔灭液浸泡5分钟，生理盐水、双氧水冲洗2～3遍，常规皮肤消毒、铺巾。清除创面上的血块及异物，切除失去活力的组织及挫伤的创缘组织。术中尚要充分暴露关节腔，对腔内失去生机的软骨、骨碎片及异物等，必须切除和除去。对影响关节稳定的大片骨块则应设法固定。本组在清创基础上，伤口一期缝合者24例，有8例发生皮肤坏死感染，究其原因，一是对皮肤潜行剥脱伤认识不够，检查不仔细，其早期表现又不够明显，不舍得彻底清创；二是在有张力情况下勉强将无血运的皮肤缝回原处。对6例大片皮肤撕脱伤的撕脱皮肤，经彻底清洗，消毒后，用鼓式取皮机制成大张中厚皮片[2]，去除有瘀血斑之挫伤部分，移到创面上，创面全部甲级愈合，对就诊时间晚，创面污染重，软组织缺损大者，在清创后应延迟闭合伤口，以后视其发展情况决定采用覆盖创面的方法，这是预防严重感染少走弯路的重要措施。本组4例采用二期游离植皮，虽就诊较晚、皮肤挫伤缺损较大，但创面无感染，愈合顺利。
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4.2 骨折脱位的内固定处理 (1)内踝骨折可选用螺丝钉或张力带钢丝固定。(2)外踝骨折在关节水平以上的横断骨折可选用克氏针固定，斜形或螺旋形骨折可采用钢板固定，以防关节交锁和外踝上移。关节水平以下骨折，可用克氏针或螺丝钉固定。(3)对双踝或三踝骨折一般先复位固定外踝或后踝，然后再固定内踝。整复后踝骨折，务求关节面平整，还要注意保护骨折块上的韧带联系，以免引起骨折不愈合或缺血坏死。合并有胫腓联合分离者，须先行整复固定，再处理后踝。如果内外踝及韧带通过固定修补后踝关节得以稳定，下胫腓联合亦可不用内固定。(4)胫距关节脱位经整复后不稳定者，应行胫距关节内固定。将踝关节置中立位，由足底经跟骨、距骨至胫骨下端以斯氏针作定向固定，针尾留在皮外。(5)三角韧带断裂者，要予以修补，同时伴有下胫腓联合分离者，要予以固定，以保证踝关节的稳定性。
4.3 术后功能锻炼与功能恢复 开放性踝关节损伤后，常遗留有不同程度的功能障碍，这除与原始损伤程度有关外，还由于严格固定、制动、肢体的肌肉发生废用性萎缩、蛋白质分解加重氮负平衡。在整个治疗过程中，早期合理、有效的功能锻炼是很必要的，可以防止肌肉的萎缩和关节的僵硬。对骨折断端没有影响的活动，还可以改善局部的血液循环，加快骨折愈合和预防其他并发症。本组评定功能差的4例，除损伤、污染较重外，术后外固定时间分别长达三个月和三个半月以上。没有按动静结合的原则进行合理有效的功能锻炼，亦有着重要关系。
参考文献
[1]包严良，徐印坎.踝部骨折有关问题探讨.创伤杂志，1987，3(3)：135.
[2]于振邦.游离皮片移植治疗皮肤撕脱伤17例治疗体会.实用外科杂志，1989，9(9)：490.
(收稿：1998-01-11 修回：1998-04-30), 百拇医药