急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治体会
作者：骆建敏 梁振声
单位：临桂县医院，广西临桂县 541100
关键词：血栓形成；肠系膜静脉；诊断；治疗学
华夏医学000470 中图分类号： R574 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2000)04-0506-02
急性肠系膜上静脉血栓形成后致肠管静脉血液回流障碍,早期无特异症状体征,多数患者出现腹膜炎甚至剖腹后才作出诊断,往往失去最佳治疗时机。现就我院1985～1999年收治的13例急性肠系膜上静脉血栓形成的临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例,男7例,女6例,发病年龄26～60岁,平均45岁。本组可能病因为门静脉高压+脾切除术+血液高凝状态4例,门静脉高压+脾切除术2例,脾切除术+血液高凝状态1例,门静脉高压1例,血液高凝状态4例,肠系膜多发肿瘤压迫1例。所有患者均有腹痛、腹胀,伴恶心呕吐者7例,呕吐咖啡色液或便血者5例,手术前均发现有腹膜刺激征,3例手术前诊断为本病。
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1.2 治疗方法 保守治疗2例,剖腹探查8例,肠切除4例,肠切除+抗凝7例。
1.3 结果 全组手术证实11例,手术后死亡6例,病死率48%。手术切除肠管50～450cm,平均250cm。2例保守治疗痊愈，3例术后恢复良好，2例早期轻度吸收不良，3月后恢复。
2 讨论
2.1 可能病因 ①门静脉高压,本组7例占60%,与张小明等[1]报道的相近,伴有门静脉高压,提示门静脉高压致门静脉系统血液淤滞，可能是导致肠系膜上静脉血栓形成的重要原因之一。②脾切除及门奇静脉断流术后,本组7例(60%)，发生在脾切除术后,脾静脉远端呈一肓端,此处血液淤滞易形成血栓,然后可向门静脉及肠系膜上静脉蔓延。脾脏能破坏血小板,脾切后可继发血小板增高,增加肠系膜血管血栓形成的危险性。③血液高凝状态:多种原因可致血液高凝状态,如真性红细胞增多症、口服避孕药、血小板增多症、手术创伤或癌症等，本组4例(30%)发现有血液高凝状态。血流动力学检查证实有全血粘度和血浆粘度明显增高，此4例其发病显然与之有关。④此外还有人认为S蛋白或C蛋白缺乏亦是肠系膜上静脉血栓形成的好发因素[2]。
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2.2 早期诊断 急性肠系膜上静脉血栓形成的早期诊断非常困难,本组仅2例获早期诊断。本病起病较缓,常有数日或数周腹部不适、厌食、大便习惯改变等先驱症状,随后出现腹痛、恶心、呕吐等,此时症状体征不明显,诊断仍较困难,本组有6例因病前过度进食后,出现腹痛、腹胀,多次腹透又未发现异常,收住内科以急性肠胃炎治疗,致腹膜炎后转外科治疗。缺乏对急性肠系膜上静脉血栓形成的警惕性,对可能存在的高凝状态及静脉血流减慢现象认识不足也是造成误诊的重要原因,当此类患者出现症状与体征不符的急腹症时,应高度怀疑急性肠系膜上静脉血栓形成的可能。但约有30%的患者为无任何病史的青年人,其诊断极为困难。对比CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管的血栓形成,特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但彩色多普勒易受肠内气体干扰,对检查者的技术及经验要求较高,本组6例行彩色多普勒检查,3例发现门静脉血栓，8例行CT检查均有阳性改变。对高危人群出现腹部症状与体征不符者,可行诊断性抗凝治疗,如症状消失或缓解可进一步做彩色多普勒及对比CT检查进一步明确诊断，本组有2例保守治疗的患者因为这种方法获诊断,并避免了肠坏死的危险。血管造影的阳性率仅28%～77%[3，4],主要用于慢性门静脉阻塞的诊断,急诊者不宜常规应用。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况,具有直观的诊断价值,对局限性急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断更有明显优势。
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2.3 手术指征及肠切除范围 笔者体会，拟诊急性肠系膜上静脉血栓形成或其在治疗过程中出现以下情况应剖腹探查:①腹痛伴有明显腰胀,难以忍受,止痛剂不能缓解;②四肢冰冷，心率≥100次/min;③彩色多普勒或对比CT显示肠系膜上静脉主干或门静脉有血栓;④出现腹膜炎或抽出血性腹水。本病手术治疗的原则是恰如其分的肠切除术。本病的肠坏死为出血性梗阻,坏死段与正常段之间有中间过渡带,而界限并不十分清楚,在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无来决定肠管的取舍并不可靠。笔者通过静脉滴注美兰注射液来判断肠管生机,指导肠切除范围。如病变范围小,正常小肠超过150cm,则肠切除范围包括可疑坏死区,如肠管广泛坏死,则尽量保留可疑肠段,以免术后遗留短肠综合征。
2.4 抗凝及溶栓治疗 急性肠系膜上静脉血栓形成一旦诊断确立,应立即在补充血容量的基础上给以扩血管药物,以拮抗肠系膜血管的痉挛。Pa pavirin 60mg静脉注射，1次/4～6h,至术后3d,同时静脉滴注肝素60～100u/kg,如发病在24h给予尿激酶(60～120)×104u/d,可获良效。宋占文等[5]报道应用术中经肠系膜上动脉行局部溶栓治疗效果更理想。由于本病具有复发性,原则上术后立即用肝素抗凝数日,然后过渡至口服法华令抗凝治疗3～6个月,有高凝状态者则需终生抗凝。
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参考文献
[1] 张小明，汪忠镐.急性肠系膜静脉血栓形成12例诊治体会[J].中华普外杂志，1997，12(6):360.
[2] Boley SJ,Kuleya RN,Brandet LJ.Mesenteric venous thrombosis[J].Suvg Clin North Am, 1992，72:183.
[3] Bottger T,Jonas J,Weber W,et al.Sensitivity of Preo-Perative diagnosis in mesenteric vascular ocelusion[J]. Bidgebung,1991,58:192～198.
[4] Bottger T,Schafer W,Weber W,et al.Value of Preoperative diagnosis in mesen tenrio Vascular ocelnsion. Bielgebung[J].Langenbeeks Arch.Char,1990,375:278～282.
[5] 宋占文，孙广荣，周先亭.急性肠系膜静脉血栓形成的诊治[J].中华外科杂志，2000，38(3):173～175.
(收稿日期： 2000-05-25), 百拇医药
单位：临桂县医院，广西临桂县 541100
关键词：血栓形成；肠系膜静脉；诊断；治疗学
华夏医学000470 中图分类号： R574 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2000)04-0506-02
急性肠系膜上静脉血栓形成后致肠管静脉血液回流障碍,早期无特异症状体征,多数患者出现腹膜炎甚至剖腹后才作出诊断,往往失去最佳治疗时机。现就我院1985～1999年收治的13例急性肠系膜上静脉血栓形成的临床资料进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例,男7例,女6例,发病年龄26～60岁,平均45岁。本组可能病因为门静脉高压+脾切除术+血液高凝状态4例,门静脉高压+脾切除术2例,脾切除术+血液高凝状态1例,门静脉高压1例,血液高凝状态4例,肠系膜多发肿瘤压迫1例。所有患者均有腹痛、腹胀,伴恶心呕吐者7例,呕吐咖啡色液或便血者5例,手术前均发现有腹膜刺激征,3例手术前诊断为本病。
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1.2 治疗方法 保守治疗2例,剖腹探查8例,肠切除4例,肠切除+抗凝7例。
1.3 结果 全组手术证实11例,手术后死亡6例,病死率48%。手术切除肠管50～450cm,平均250cm。2例保守治疗痊愈，3例术后恢复良好，2例早期轻度吸收不良，3月后恢复。
2 讨论
2.1 可能病因 ①门静脉高压,本组7例占60%,与张小明等[1]报道的相近,伴有门静脉高压,提示门静脉高压致门静脉系统血液淤滞，可能是导致肠系膜上静脉血栓形成的重要原因之一。②脾切除及门奇静脉断流术后,本组7例(60%)，发生在脾切除术后,脾静脉远端呈一肓端,此处血液淤滞易形成血栓,然后可向门静脉及肠系膜上静脉蔓延。脾脏能破坏血小板,脾切后可继发血小板增高,增加肠系膜血管血栓形成的危险性。③血液高凝状态:多种原因可致血液高凝状态,如真性红细胞增多症、口服避孕药、血小板增多症、手术创伤或癌症等，本组4例(30%)发现有血液高凝状态。血流动力学检查证实有全血粘度和血浆粘度明显增高，此4例其发病显然与之有关。④此外还有人认为S蛋白或C蛋白缺乏亦是肠系膜上静脉血栓形成的好发因素[2]。
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2.2 早期诊断 急性肠系膜上静脉血栓形成的早期诊断非常困难,本组仅2例获早期诊断。本病起病较缓,常有数日或数周腹部不适、厌食、大便习惯改变等先驱症状,随后出现腹痛、恶心、呕吐等,此时症状体征不明显,诊断仍较困难,本组有6例因病前过度进食后,出现腹痛、腹胀,多次腹透又未发现异常,收住内科以急性肠胃炎治疗,致腹膜炎后转外科治疗。缺乏对急性肠系膜上静脉血栓形成的警惕性,对可能存在的高凝状态及静脉血流减慢现象认识不足也是造成误诊的重要原因,当此类患者出现症状与体征不符的急腹症时,应高度怀疑急性肠系膜上静脉血栓形成的可能。但约有30%的患者为无任何病史的青年人,其诊断极为困难。对比CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管的血栓形成,特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但彩色多普勒易受肠内气体干扰,对检查者的技术及经验要求较高,本组6例行彩色多普勒检查,3例发现门静脉血栓，8例行CT检查均有阳性改变。对高危人群出现腹部症状与体征不符者,可行诊断性抗凝治疗,如症状消失或缓解可进一步做彩色多普勒及对比CT检查进一步明确诊断，本组有2例保守治疗的患者因为这种方法获诊断,并避免了肠坏死的危险。血管造影的阳性率仅28%～77%[3，4],主要用于慢性门静脉阻塞的诊断,急诊者不宜常规应用。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况,具有直观的诊断价值,对局限性急性肠系膜上静脉血栓形成的诊断更有明显优势。
, 百拇医药
2.3 手术指征及肠切除范围 笔者体会，拟诊急性肠系膜上静脉血栓形成或其在治疗过程中出现以下情况应剖腹探查:①腹痛伴有明显腰胀,难以忍受,止痛剂不能缓解;②四肢冰冷，心率≥100次/min;③彩色多普勒或对比CT显示肠系膜上静脉主干或门静脉有血栓;④出现腹膜炎或抽出血性腹水。本病手术治疗的原则是恰如其分的肠切除术。本病的肠坏死为出血性梗阻,坏死段与正常段之间有中间过渡带,而界限并不十分清楚,在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无来决定肠管的取舍并不可靠。笔者通过静脉滴注美兰注射液来判断肠管生机,指导肠切除范围。如病变范围小,正常小肠超过150cm,则肠切除范围包括可疑坏死区,如肠管广泛坏死,则尽量保留可疑肠段,以免术后遗留短肠综合征。
2.4 抗凝及溶栓治疗 急性肠系膜上静脉血栓形成一旦诊断确立,应立即在补充血容量的基础上给以扩血管药物,以拮抗肠系膜血管的痉挛。Pa pavirin 60mg静脉注射，1次/4～6h,至术后3d,同时静脉滴注肝素60～100u/kg,如发病在24h给予尿激酶(60～120)×104u/d,可获良效。宋占文等[5]报道应用术中经肠系膜上动脉行局部溶栓治疗效果更理想。由于本病具有复发性,原则上术后立即用肝素抗凝数日,然后过渡至口服法华令抗凝治疗3～6个月,有高凝状态者则需终生抗凝。
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参考文献
[1] 张小明，汪忠镐.急性肠系膜静脉血栓形成12例诊治体会[J].中华普外杂志，1997，12(6):360.
[2] Boley SJ,Kuleya RN,Brandet LJ.Mesenteric venous thrombosis[J].Suvg Clin North Am, 1992，72:183.
[3] Bottger T,Jonas J,Weber W,et al.Sensitivity of Preo-Perative diagnosis in mesenteric vascular ocelusion[J]. Bidgebung,1991,58:192～198.
[4] Bottger T,Schafer W,Weber W,et al.Value of Preoperative diagnosis in mesen tenrio Vascular ocelnsion. Bielgebung[J].Langenbeeks Arch.Char,1990,375:278～282.
[5] 宋占文，孙广荣，周先亭.急性肠系膜静脉血栓形成的诊治[J].中华外科杂志，2000，38(3):173～175.
(收稿日期： 2000-05-25), 百拇医药