应用双吻合器行直肠低位前切除术48例体会
作者：刘熠 王晶敏 郝凤玲
单位：包头医学院二附院肿瘤科，内蒙古 包头 014030
关键词：
包头医学院学报000442
中图分类号 R735.3+7 文献标识码 B 文章编号 1006-740X(2000)04-0331-03
直肠癌最好发的部位是低位直肠，直肠低位前切除低位吻合术是目前最理想的保肛术式，但手术是在盆腔深部操作，手工缝合有时非常困难。自从吻合器尤其是双吻合器应用以来，盆腔内低位吻合术的成功率大大提高。双吻合器吻合法(DST)指在切除结直肠病变前，先用线型缝合器闭合病变远侧肠管，切除病变肠管，经闭合残端用端端吻合器与近侧肠管吻合。作者自1995年6月～1999年12月应用双吻合器(常州产)进行直肠低位前切除端端吻合术(Dixon)48例，取得满意效果。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性31例，女性17例，年龄44～72岁。肿瘤位于腹膜返折平面以上者20例，占41.6%；腹膜返折平面以下者28例，占58.4%。其中直肠腺癌44例，绒毛状腺癌4例。直肠癌的临床病理分期按Dukes—中国改良法分为：A2期5例，B期22例，C1期18例，C2期3例。
1.2 手术操作 充分游离直肠至尾骨尖在肿瘤远侧3～5cm处剥离周围脂肪及血管达肌层，以此处为切离线，放置旋转头线型缝合器(RL55)于预定切离线处，缝合癌肿远侧直肠，在缝合器的近肿瘤侧夹大直角钳后，于缝合器与直角钳之间切断直肠后移去肠管，然后扩肛，以碘伏生理盐水灌洗保留段直肠后，经肛门插入可分离式管状吻合器(PCEEA)，将其中心杆自直肠断端缝钉的中央穿出，将吻合器抵钉座插入降结肠断端，收紧预先作好的荷包缝线，将抵钉座的锥形头与中心杆对合，拉紧两侧肠管完成对合后，击发吻合器，切割打钉一次完成。退出吻合器后，检查切除肠圈是否完整，向盆腔内灌注生理盐水，于吻合口近侧20～30cm处以肠钳夹住肠管，经肛门注入100～150ml气体，若发现有气泡逸出，应做加强缝合，本组常规做水平褥式缝合一周，以防发生吻合口漏。
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1.3 治疗效果 本组均行根治性切除，无手术死亡。术后发生吻合口漏2例(4.1%)，经冲洗吸引后自行闭合；术后吻合口狭窄2例(4.1%)，经肛管扩张治疗后痊愈。术后病理报告上下切端均阴性。术后测量肿瘤下缘距下切端为3～5cm。术后无吻合口复发和盆腔复发。
2 讨论
双吻合器是为解决盆腔深部端端低位吻合较困难而设计和改进的器械。具有操作简便，吻合成功率高及保肛率高等优点。低位吻合术中最主要的并发症是吻合口漏，吻合口狭窄和局部复发。Griffen[1]报告双吻合器吻合口漏发生率为2%～10%，多与手术操作相关。笔者认为要防止吻合口漏，首先要在术中操作时注意以下几点：(1)应清除干净远端直肠周围脂肪、血管甚至可离断部分肌层组织，因部分患者肠壁太厚不宜吻合。但清除范围不超过2cm，以免肠壁缺血影响愈合。(2)当钉砧座与吻合器身套管对合旋紧时，必须将周围组织结构分开，以防被夹入吻合口之间。(3)当上下端肠管对紧后检查上端肠管，不要发生扭转。(4)完成切割及吻合后应常规检查上下切端的肠圈是否完整。本组4例术中发现切除肠圈不完整，经加强缝合及水平褥式缝合一周，术后未发生吻合口漏。本组2例吻合口漏均因为直肠近切端肠壁周围脂肪血管剥离过少，肠壁肥厚使吻合钉相对过短不能吻合牢固，又末做水平褥式缝合一周而出现吻合口漏。(5)吻合器直径大小应与肠腔内径相称，操作粗暴，强行将吻合器插入肠腔易引起肠壁损伤，发生吻合口漏及狭窄。(6)上端肠管应保持松弛，必要时将结肠脾曲游离，以免吻合口张力过大，吻合时肠壁撕裂及肠壁供血不足发生吻合口漏。(7)常规放置盆腔负压引流管，并保持有效的引流。邱忠辉等[2]报告双吻合器能显著提高低位结直肠吻合术的成功率，明显降低术后吻合口漏的发生率。
, 百拇医药
术后局部复发是手术失败的主要原因，它与首次手术时肿瘤的部位，病灶大小、浸润深度、肿瘤的分化程度以及邻近脏器受累情况等密切相关。随着双吻合器的广泛应用，保肛手术明显增加，保肛手术后的局部复发病例亦与日俱增，这与某些低位直肠癌选择保肛手术指征掌握不严有关。莫善兢[3]报告表明绝大部分病人因复发灶与盆壁或骶前紧密粘连无法再行Miles手术。作者曾遇3例外院转入者，2例手术后3个月，1例手术后半年复发无法手术。对保肛手术癌肿远端肠段的切除范围，我们认为，对病灶大、浸润至浆膜外、分化差的肿瘤，下切缘距肿瘤下缘5cm为宜；对病灶小、浸润浅、分化好的肿瘤，下切缘距肿瘤下缘3cm亦可；如果不管病灶情况仅根据肿瘤下缘与肛门的距离来决定手术方式，一律作距肿瘤下缘3cm切除的作法，将导致更多的局部复发病例发生。若不符合上述条件者，还是行Miles手术为佳。因手术后局部复发再手术切除率较低，生存率也相应下降。术中常规用含有5-Fulg的生理盐水500ml冲洗远段直肠，也有助于防止肠腔内脱落的癌细胞被钉合在吻合口而减少吻合口复发。
, 百拇医药
实践证明，双吻合器与普通吻合器比较具有操作简单、完全、吻合成功率高的优点。可帮助完成以往手法操作无法完成的低位结直肠吻合术。其最大优点是不必作直肠远端荷包缝合，避免了盆腔深部的污染；其吻合口可比普通吻合器更靠近肛侧1～2cm，因此更进一步扩大了前切除的范围，减少吻合口复发的机会。对选择行双吻合器的直肠癌病例要遵循本文所述原则，同时在保留肛门的前提下，尽可能多的切除远端直肠，并常规做水平褥式缝合一周，基本可避免术后并发症的发生。
作者简介：刘熠(1964-)，男，河北省张家口人，学士，主治医师。
参考文献
[1] Griffen FD,Knight CD.Results of the double stapling procedure in pelvic surgery [J].World J Surg,1992,16:866.
[2] 邱忠辉，戚勇，桑新亭，等.应用双吻合器技术治疗直肠癌120例分析[J].中华普通外科杂志，1999，14(4)：245～247.
[3] 莫善兢.直肠癌保肛手术的探讨[J].中国实用外科杂志，1996，16(3)：134.
收稿日期：2000-08-15, 百拇医药
单位：包头医学院二附院肿瘤科，内蒙古 包头 014030
关键词：
包头医学院学报000442
中图分类号 R735.3+7 文献标识码 B 文章编号 1006-740X(2000)04-0331-03
直肠癌最好发的部位是低位直肠，直肠低位前切除低位吻合术是目前最理想的保肛术式，但手术是在盆腔深部操作，手工缝合有时非常困难。自从吻合器尤其是双吻合器应用以来，盆腔内低位吻合术的成功率大大提高。双吻合器吻合法(DST)指在切除结直肠病变前，先用线型缝合器闭合病变远侧肠管，切除病变肠管，经闭合残端用端端吻合器与近侧肠管吻合。作者自1995年6月～1999年12月应用双吻合器(常州产)进行直肠低位前切除端端吻合术(Dixon)48例，取得满意效果。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性31例，女性17例，年龄44～72岁。肿瘤位于腹膜返折平面以上者20例，占41.6%；腹膜返折平面以下者28例，占58.4%。其中直肠腺癌44例，绒毛状腺癌4例。直肠癌的临床病理分期按Dukes—中国改良法分为：A2期5例，B期22例，C1期18例，C2期3例。
1.2 手术操作 充分游离直肠至尾骨尖在肿瘤远侧3～5cm处剥离周围脂肪及血管达肌层，以此处为切离线，放置旋转头线型缝合器(RL55)于预定切离线处，缝合癌肿远侧直肠，在缝合器的近肿瘤侧夹大直角钳后，于缝合器与直角钳之间切断直肠后移去肠管，然后扩肛，以碘伏生理盐水灌洗保留段直肠后，经肛门插入可分离式管状吻合器(PCEEA)，将其中心杆自直肠断端缝钉的中央穿出，将吻合器抵钉座插入降结肠断端，收紧预先作好的荷包缝线，将抵钉座的锥形头与中心杆对合，拉紧两侧肠管完成对合后，击发吻合器，切割打钉一次完成。退出吻合器后，检查切除肠圈是否完整，向盆腔内灌注生理盐水，于吻合口近侧20～30cm处以肠钳夹住肠管，经肛门注入100～150ml气体，若发现有气泡逸出，应做加强缝合，本组常规做水平褥式缝合一周，以防发生吻合口漏。
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1.3 治疗效果 本组均行根治性切除，无手术死亡。术后发生吻合口漏2例(4.1%)，经冲洗吸引后自行闭合；术后吻合口狭窄2例(4.1%)，经肛管扩张治疗后痊愈。术后病理报告上下切端均阴性。术后测量肿瘤下缘距下切端为3～5cm。术后无吻合口复发和盆腔复发。
2 讨论
双吻合器是为解决盆腔深部端端低位吻合较困难而设计和改进的器械。具有操作简便，吻合成功率高及保肛率高等优点。低位吻合术中最主要的并发症是吻合口漏，吻合口狭窄和局部复发。Griffen[1]报告双吻合器吻合口漏发生率为2%～10%，多与手术操作相关。笔者认为要防止吻合口漏，首先要在术中操作时注意以下几点：(1)应清除干净远端直肠周围脂肪、血管甚至可离断部分肌层组织，因部分患者肠壁太厚不宜吻合。但清除范围不超过2cm，以免肠壁缺血影响愈合。(2)当钉砧座与吻合器身套管对合旋紧时，必须将周围组织结构分开，以防被夹入吻合口之间。(3)当上下端肠管对紧后检查上端肠管，不要发生扭转。(4)完成切割及吻合后应常规检查上下切端的肠圈是否完整。本组4例术中发现切除肠圈不完整，经加强缝合及水平褥式缝合一周，术后未发生吻合口漏。本组2例吻合口漏均因为直肠近切端肠壁周围脂肪血管剥离过少，肠壁肥厚使吻合钉相对过短不能吻合牢固，又末做水平褥式缝合一周而出现吻合口漏。(5)吻合器直径大小应与肠腔内径相称，操作粗暴，强行将吻合器插入肠腔易引起肠壁损伤，发生吻合口漏及狭窄。(6)上端肠管应保持松弛，必要时将结肠脾曲游离，以免吻合口张力过大，吻合时肠壁撕裂及肠壁供血不足发生吻合口漏。(7)常规放置盆腔负压引流管，并保持有效的引流。邱忠辉等[2]报告双吻合器能显著提高低位结直肠吻合术的成功率，明显降低术后吻合口漏的发生率。
, 百拇医药
术后局部复发是手术失败的主要原因，它与首次手术时肿瘤的部位，病灶大小、浸润深度、肿瘤的分化程度以及邻近脏器受累情况等密切相关。随着双吻合器的广泛应用，保肛手术明显增加，保肛手术后的局部复发病例亦与日俱增，这与某些低位直肠癌选择保肛手术指征掌握不严有关。莫善兢[3]报告表明绝大部分病人因复发灶与盆壁或骶前紧密粘连无法再行Miles手术。作者曾遇3例外院转入者，2例手术后3个月，1例手术后半年复发无法手术。对保肛手术癌肿远端肠段的切除范围，我们认为，对病灶大、浸润至浆膜外、分化差的肿瘤，下切缘距肿瘤下缘5cm为宜；对病灶小、浸润浅、分化好的肿瘤，下切缘距肿瘤下缘3cm亦可；如果不管病灶情况仅根据肿瘤下缘与肛门的距离来决定手术方式，一律作距肿瘤下缘3cm切除的作法，将导致更多的局部复发病例发生。若不符合上述条件者，还是行Miles手术为佳。因手术后局部复发再手术切除率较低，生存率也相应下降。术中常规用含有5-Fulg的生理盐水500ml冲洗远段直肠，也有助于防止肠腔内脱落的癌细胞被钉合在吻合口而减少吻合口复发。
, 百拇医药
实践证明，双吻合器与普通吻合器比较具有操作简单、完全、吻合成功率高的优点。可帮助完成以往手法操作无法完成的低位结直肠吻合术。其最大优点是不必作直肠远端荷包缝合，避免了盆腔深部的污染；其吻合口可比普通吻合器更靠近肛侧1～2cm，因此更进一步扩大了前切除的范围，减少吻合口复发的机会。对选择行双吻合器的直肠癌病例要遵循本文所述原则，同时在保留肛门的前提下，尽可能多的切除远端直肠，并常规做水平褥式缝合一周，基本可避免术后并发症的发生。
作者简介：刘熠(1964-)，男，河北省张家口人，学士，主治医师。
参考文献
[1] Griffen FD,Knight CD.Results of the double stapling procedure in pelvic surgery [J].World J Surg,1992,16:866.
[2] 邱忠辉，戚勇，桑新亭，等.应用双吻合器技术治疗直肠癌120例分析[J].中华普通外科杂志，1999，14(4)：245～247.
[3] 莫善兢.直肠癌保肛手术的探讨[J].中国实用外科杂志，1996，16(3)：134.
收稿日期：2000-08-15, 百拇医药