女性心衰
作者：罗俊 姚莉 刘运德
单位：罗俊(成都市三医院心内科)；姚莉(成都电业局培训中心)
关键词：
心血管病学进展000419[Petrie MC,et al.Circulation,1999,99:2334(英文)]
目前强调男性及女性缺血性心脏病的区别治疗，但很少重视心衰的性别差异。本文将介绍男性、女性心衰在流行病学、病因、诊断、治疗等方面存在差异的证据。
1 流行病学
多数心衰患病率及发病率的研究限于临床方面，而心衰的分型在大多数研究中并不清楚(特别是左室收缩功能障碍或瓣膜性心脏病)，而左室收缩功能障碍女性低于男性，所以这点很重要。
, 百拇医药
大规模流行病学研究发现男性与女性心衰总的患病率相似。<70岁的女性心衰患病率低，而老年女性心衰患病率高于男性。虽然确切的发病率低于患病率，但年龄对两性的发病率相似。
2 病因
两性之间心衰的危险因素有显著差异。
2.1 高血压：女性高血压的心衰危险高于男性。在Framinghnm心脏研究中校正年龄及其它危险因素后发现，与正常对照组比较高血压患者发生心衰的危险性在男性是2倍，女性是3倍。高血压对女性人群的危害大于男性人群。新近更多的研究支持这些发现，如SOLVD试验中的治疗的女性多于男性。女性高血压心衰在黑人中高于男性(患病率)(64.2%女性及60.2%男性)，在白人中女性高血压心衰患病率也高于男性(42.9%女性及35.7%男性)。这种差异反映了心脏对后负荷增加反应的性别差异。
2.2 冠心病：在SOLVD试验中冠心病(特别是陈旧性心肌梗死)作为心衰病因女性低于男性，且冠心病入院的白人女性低于男性(心衰)，而黑人妇女的冠心病心衰多于男性，虽然心肌梗死的发病率低于男性，但诊断心肌梗死的女性更容易发生心衰。有趣的是在冠脉搭桥术后女性比男性更容易发生心衰。
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2.3 糖尿病：糖尿病对女性心衰的危险性大于男性，特别是对年轻女性危险更大。有许多研究证实糖尿病女性比男性更容易发生心衰(SOLVD试验中女性49.3%，男性37.2%)，在Framingham心脏研究中，虽有糖尿病的年轻女性及男性比无糖尿病者都有很高的心衰发病率，但女性糖尿病者心衰发病率更高(8倍比4倍)。女性糖尿病患者诊断糖尿病心肌病及Framingham心脏研究中室壁厚度多见，而男性糖尿病患者则较少。
2.4 肥胖、胆固醇及吸烟：肥胖是女性及男性发生心衰的独立危险因素。在Framingham心脏研究中发现肥胖对女性心衰有更大的预测价值。研究证实总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值是心衰的独立危险因素；总胆固醇仅与<65岁男性心衰发病率显著相关。在该研究中还发现吸烟增加年轻男性及老年女性的心衰危险，吸烟女性心衰者少于男性。
2.5 特发性扩张型心肌病：许多研究发现女性特发性扩张型心肌病的患病率显著低于男性(男女比例为1.9～4.3:1)，而有特发性扩张型心肌病的女性心脏扩大更显著且运动耐量明显下降。值得注意的是在SOLVD试验中女性比男性更多的“不明原因”左室收缩功能障碍。
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2.6 瓣膜性心脏病：在SOLVD研究，Framingham心脏研究及新近其它研究中都发现女性瓣膜性心脏病占多数，而Framingham心脏研究30年随访发现继发于瓣膜性心脏病的心衰男女发病率相似，发病率女性从22%降至15%，男性从15%降至3%。
3 症状体征
女性心衰患者表现更多的心衰症状并出现更多的体征。在SOLVD研究中发现女性心衰水肿多于男性(22%女性及15%男性)。更多的女性心衰能听见第三心音(17%比11%)及看见经静脉怒张，据报道女性扩张型心肌病心衰也比男性出现更多的症状及体征。
4 血栓栓塞并发症
左室射血分数与女性心衰血栓栓塞并发症呈负相关，而男性心衰则没有这个关系。女性心衰肺栓塞率也多于男性。
5 生活质量
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SOLVD研究发现心衰患者活动时气促女性多于男性。在治疗及预防试验中都发现女性患者心功能损害更重，在一项45 894例心衰入院研究中发现，女性心衰者基础身体状况比男性差，且入院治疗改善程度比男性差。但亦有研究发现在生活质量方面男女心衰患者没有差别。扩张型心肌病女性心衰者运动耐量更差。
6 住院率
瑞典、新英格兰、美国等心衰人群患病率研究发现年轻男性心衰出入院均多于女性，老年女性心衰的患病率多于男性。在SOLVD试验中女性心衰的年住院率高于男性(22%比17%)，女性心衰者住院时间也比男性长，其原因尚不清楚。
7 死亡率
美国两个最大的流行病学研究(Framingham及NHANES-1)发现女性心衰的生存率更好。Framingham报告女性心衰生存率中位数是3.2年。男性1.7年。女性心衰5年生存率是38%，男性是25%，生存年龄(72岁)也高于男性(68岁)心衰者。而SOLVD研究结果却相反，女性心衰1年死亡率是22%，而男性是17%，这些不同结果很重要，病因学可能解释SOLVD试验与Framingham及NHANES-1试验之间的差异。与男性心衰相比，女性心衰并不都是冠心病引起，SOLVD试验中女性冠心病心衰多于Farmingham及NHANES-1试验中的女性冠心病心衰。
, http://www.100md.com
8 心衰临床试验中的女性患者
8.1 地高辛、β阻滞剂、利尿剂加硝酸酯制剂治疗试验：地高辛治疗心衰试验并没有报告性别差异。另一项大型β阻滞剂试验也没有报道与性别相关的死亡率。在V-HeFT试验发现血管扩张剂联合硝酸酯及利尿剂治疗对男性心衰能降低死亡率。
8.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰治疗试验：ACEI广泛地用于男女心衰的治疗。大型多中心试验报道ACEI能降低心衰发病率及死亡率(虽然其中女性心衰是少数)。CONSENSUS-1试验显示依那普利能显著降低男性心衰的死亡率，但对女性心衰并不如此。治疗6月男性心衰降低51%，女性心衰仅降低6%。SOLVD试验亦发现依那普利能降低男女性心衰的死亡率及住院率，虽然这个作用对女性心衰较弱。但这些试验包含的女性心衰数量少且并没有设计验证男女性心衰死亡率的差异。
8.3 ACEI对心肌梗死后左室收缩功能障碍及心衰患者的治疗试验：在AIRE研究中应用Ramipril治疗心肌梗死后有心衰体征的患者，发现该药能显著降低男女心衰的死亡率。其它三项ACEI治疗心肌梗死后左室收缩功能障碍的试验发现该药对女性患者的死亡率不显著。TRACE试验中28%是女性患者，trandopril治疗的相对危险女性是0.90，男性是0.75。在SMILE试验中Zofenopril治疗的相对危险女性是0.70，男性是0.59。在SAVE试验结果同样令人失望，该试验女性患者死亡率仅下降2%，而男性患者下降22%。
8.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：新近ELITE试验比较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂罗莎坦与苄托普利的疗效，结果发现前者可能更好，但对女性患者降低死亡率方面两药并无差异。
8.5 ACEI试验副作用方面的差异：SOLVD试验中女性患者副作用高于男性，且在SOLVD试验初期及长期治疗中都存在性别差异。女性患者咳嗽、肌酐清除率升高，味觉障碍、皮疹、胃肠不适等副作用都高于男性。收稿日期：1999-09-03, 百拇医药
单位：罗俊(成都市三医院心内科)；姚莉(成都电业局培训中心)
关键词：
心血管病学进展000419[Petrie MC,et al.Circulation,1999,99:2334(英文)]
目前强调男性及女性缺血性心脏病的区别治疗，但很少重视心衰的性别差异。本文将介绍男性、女性心衰在流行病学、病因、诊断、治疗等方面存在差异的证据。
1 流行病学
多数心衰患病率及发病率的研究限于临床方面，而心衰的分型在大多数研究中并不清楚(特别是左室收缩功能障碍或瓣膜性心脏病)，而左室收缩功能障碍女性低于男性，所以这点很重要。
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大规模流行病学研究发现男性与女性心衰总的患病率相似。<70岁的女性心衰患病率低，而老年女性心衰患病率高于男性。虽然确切的发病率低于患病率，但年龄对两性的发病率相似。
2 病因
两性之间心衰的危险因素有显著差异。
2.1 高血压：女性高血压的心衰危险高于男性。在Framinghnm心脏研究中校正年龄及其它危险因素后发现，与正常对照组比较高血压患者发生心衰的危险性在男性是2倍，女性是3倍。高血压对女性人群的危害大于男性人群。新近更多的研究支持这些发现，如SOLVD试验中的治疗的女性多于男性。女性高血压心衰在黑人中高于男性(患病率)(64.2%女性及60.2%男性)，在白人中女性高血压心衰患病率也高于男性(42.9%女性及35.7%男性)。这种差异反映了心脏对后负荷增加反应的性别差异。
2.2 冠心病：在SOLVD试验中冠心病(特别是陈旧性心肌梗死)作为心衰病因女性低于男性，且冠心病入院的白人女性低于男性(心衰)，而黑人妇女的冠心病心衰多于男性，虽然心肌梗死的发病率低于男性，但诊断心肌梗死的女性更容易发生心衰。有趣的是在冠脉搭桥术后女性比男性更容易发生心衰。
, 百拇医药
2.3 糖尿病：糖尿病对女性心衰的危险性大于男性，特别是对年轻女性危险更大。有许多研究证实糖尿病女性比男性更容易发生心衰(SOLVD试验中女性49.3%，男性37.2%)，在Framingham心脏研究中，虽有糖尿病的年轻女性及男性比无糖尿病者都有很高的心衰发病率，但女性糖尿病者心衰发病率更高(8倍比4倍)。女性糖尿病患者诊断糖尿病心肌病及Framingham心脏研究中室壁厚度多见，而男性糖尿病患者则较少。
2.4 肥胖、胆固醇及吸烟：肥胖是女性及男性发生心衰的独立危险因素。在Framingham心脏研究中发现肥胖对女性心衰有更大的预测价值。研究证实总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值是心衰的独立危险因素；总胆固醇仅与<65岁男性心衰发病率显著相关。在该研究中还发现吸烟增加年轻男性及老年女性的心衰危险，吸烟女性心衰者少于男性。
2.5 特发性扩张型心肌病：许多研究发现女性特发性扩张型心肌病的患病率显著低于男性(男女比例为1.9～4.3:1)，而有特发性扩张型心肌病的女性心脏扩大更显著且运动耐量明显下降。值得注意的是在SOLVD试验中女性比男性更多的“不明原因”左室收缩功能障碍。
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2.6 瓣膜性心脏病：在SOLVD研究，Framingham心脏研究及新近其它研究中都发现女性瓣膜性心脏病占多数，而Framingham心脏研究30年随访发现继发于瓣膜性心脏病的心衰男女发病率相似，发病率女性从22%降至15%，男性从15%降至3%。
3 症状体征
女性心衰患者表现更多的心衰症状并出现更多的体征。在SOLVD研究中发现女性心衰水肿多于男性(22%女性及15%男性)。更多的女性心衰能听见第三心音(17%比11%)及看见经静脉怒张，据报道女性扩张型心肌病心衰也比男性出现更多的症状及体征。
4 血栓栓塞并发症
左室射血分数与女性心衰血栓栓塞并发症呈负相关，而男性心衰则没有这个关系。女性心衰肺栓塞率也多于男性。
5 生活质量
, 百拇医药
SOLVD研究发现心衰患者活动时气促女性多于男性。在治疗及预防试验中都发现女性患者心功能损害更重，在一项45 894例心衰入院研究中发现，女性心衰者基础身体状况比男性差，且入院治疗改善程度比男性差。但亦有研究发现在生活质量方面男女心衰患者没有差别。扩张型心肌病女性心衰者运动耐量更差。
6 住院率
瑞典、新英格兰、美国等心衰人群患病率研究发现年轻男性心衰出入院均多于女性，老年女性心衰的患病率多于男性。在SOLVD试验中女性心衰的年住院率高于男性(22%比17%)，女性心衰者住院时间也比男性长，其原因尚不清楚。
7 死亡率
美国两个最大的流行病学研究(Framingham及NHANES-1)发现女性心衰的生存率更好。Framingham报告女性心衰生存率中位数是3.2年。男性1.7年。女性心衰5年生存率是38%，男性是25%，生存年龄(72岁)也高于男性(68岁)心衰者。而SOLVD研究结果却相反，女性心衰1年死亡率是22%，而男性是17%，这些不同结果很重要，病因学可能解释SOLVD试验与Framingham及NHANES-1试验之间的差异。与男性心衰相比，女性心衰并不都是冠心病引起，SOLVD试验中女性冠心病心衰多于Farmingham及NHANES-1试验中的女性冠心病心衰。
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8 心衰临床试验中的女性患者
8.1 地高辛、β阻滞剂、利尿剂加硝酸酯制剂治疗试验：地高辛治疗心衰试验并没有报告性别差异。另一项大型β阻滞剂试验也没有报道与性别相关的死亡率。在V-HeFT试验发现血管扩张剂联合硝酸酯及利尿剂治疗对男性心衰能降低死亡率。
8.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)心衰治疗试验：ACEI广泛地用于男女心衰的治疗。大型多中心试验报道ACEI能降低心衰发病率及死亡率(虽然其中女性心衰是少数)。CONSENSUS-1试验显示依那普利能显著降低男性心衰的死亡率，但对女性心衰并不如此。治疗6月男性心衰降低51%，女性心衰仅降低6%。SOLVD试验亦发现依那普利能降低男女性心衰的死亡率及住院率，虽然这个作用对女性心衰较弱。但这些试验包含的女性心衰数量少且并没有设计验证男女性心衰死亡率的差异。
8.3 ACEI对心肌梗死后左室收缩功能障碍及心衰患者的治疗试验：在AIRE研究中应用Ramipril治疗心肌梗死后有心衰体征的患者，发现该药能显著降低男女心衰的死亡率。其它三项ACEI治疗心肌梗死后左室收缩功能障碍的试验发现该药对女性患者的死亡率不显著。TRACE试验中28%是女性患者，trandopril治疗的相对危险女性是0.90，男性是0.75。在SMILE试验中Zofenopril治疗的相对危险女性是0.70，男性是0.59。在SAVE试验结果同样令人失望，该试验女性患者死亡率仅下降2%，而男性患者下降22%。
8.4 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：新近ELITE试验比较血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂罗莎坦与苄托普利的疗效，结果发现前者可能更好，但对女性患者降低死亡率方面两药并无差异。
8.5 ACEI试验副作用方面的差异：SOLVD试验中女性患者副作用高于男性，且在SOLVD试验初期及长期治疗中都存在性别差异。女性患者咳嗽、肌酐清除率升高，味觉障碍、皮疹、胃肠不适等副作用都高于男性。收稿日期：1999-09-03, 百拇医药